201x.4.20急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療

中國專家共識（2009年版）溶栓藥物及分類1、非特異性纖溶酶原激活劑特點：全身性纖溶活性升高，無血栓特異性→故出血風(fēng)險大。藥物：鏈激酶、尿激酶2、特異性纖溶酶原激活特點：選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響小→故出血風(fēng)險小。藥物：阿替普酶（人重組t-PA/rt-PA）

rt-PA衍生物：瑞替普酶（r-PA）、蘭替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等。

常用溶栓藥物的劑量和用法

阿替普酶：1、90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30分鐘持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。2、3小時給藥法：首先靜脈推注10mg，隨后1小時持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg／30分鐘靜脈滴注，至3小時末滴完，最大劑量100mg。常用溶栓藥物的劑量和用法

瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，靜脈推注大于2分鐘，30分鐘后重復(fù)上述劑量。

常用溶栓藥物的劑量和用法

尿激酶：150萬單位（2.2萬單位/kg）溶于100ml注射用水，30～60分鐘內(nèi)靜脈滴入。

常用溶栓藥物的劑量和用法

鏈激酶：150萬單位，30～60分鐘內(nèi)靜脈滴入。

常用溶栓藥物的比較

溶栓藥物纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)TIMI3級血流(%)尿激酶否無明顯未知未知鏈激酶否有明顯5032阿替普酶是無輕度>8054瑞替普酶是無中度>8060替奈普酶是無極小7563溶栓的輔助治療

1、抗血小板治療阿司匹林

ADP受體拮抗劑

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑

2、抗凝治療

普通肝素

低分子肝素

Ⅹa抑制劑——磺達肝癸鈉

直接凝血酶抑制劑抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓療效。溶栓的輔助治療

抗血小板治療阿司匹林1、所有STEMI患者，只要沒有阿司匹林過敏，立即嚼服阿司匹林300mg，此后應(yīng)當(dāng)長期服用阿司匹林，75～160mg/天。2、阿司匹林過敏者，氯吡格雷替代。3、因胃腸道損傷不能耐受者，建議給予PPI聯(lián)合阿司匹林。

ADP受體拮抗劑

1、無明顯出血危險，75歲以下的患者首劑300mg負荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14天，并考慮長期治療1年。2、75歲以上的患者使用負荷劑量300mg。溶栓的輔助治療

抗血小板治療糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與溶栓聯(lián)合可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。未降低病死率。尤其對75歲以上的患者，因為ICH風(fēng)險明顯增加，

不建議藥物溶栓與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯(lián)合。

溶栓的輔助治療

抗凝治療：低分子肝素

可與多種溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用（鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）?？蛇x擇那屈肝素、達肝素、依諾肝素。無需監(jiān)測凝血指標(biāo)。劑量：依諾肝素：A常規(guī)：首先給予負荷劑量30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每天2次；B年齡>75歲或腎功能不全:不給負荷劑量，劑量減至0.75mg/kg，每天2次。C嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min):減量至1.0mg/kg，每天1次；或改用靜脈普通肝素，監(jiān)測APTT。

溶栓的輔助治療

抗凝治療：Ⅹa抑制劑——磺達肝癸鈉：

人工合成的戊糖，為間接Ⅹa因子抑制劑。

對于非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險相對較高或以往有過HIT病史或懷疑HIT的患者首選。與普通肝素比較，磺達肝癸鈉組患者死亡和再梗死的危險明顯減少，同時嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯低于普通肝素。

劑量：無嚴(yán)重腎功不全的患者（血肌酐水平<3mg/dl，肌酐清除率>30ml/min），初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg,每天1次皮下注射，共8天或出院。

溶栓的輔助治療

抗凝治療：普通肝素

應(yīng)用纖維蛋白特異性溶栓藥物（如阿替普酶、瑞替普酶）治療時。劑量：溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大量4000U），溶栓后給予每小時12U/kg（最大量1000U/小時），監(jiān)測指標(biāo)：將活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整至50～70s，持續(xù)48小時。

注意事項：使用肝素期間應(yīng)當(dāng)每天監(jiān)測血小板計數(shù),避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。一般持續(xù)用藥48小時或住院期間，最長8天，但延長使用會增加HIT的風(fēng)險。溶栓的輔助治療

抗凝治療：直接凝血酶抑制劑：

比伐盧定（bivalirudin）、阿加曲班（argatroban）。對發(fā)生或懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者，應(yīng)當(dāng)考慮直接凝血酶抑制劑替代肝素。

劑量：0.25mg/kg沖擊量后，12小時每小時靜脈注射0.5mg/kg，隨后36小時每小時0.25mg/kg），如果12小時內(nèi)APTT>75s應(yīng)當(dāng)減量。

溶栓治療的適應(yīng)癥

（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12