護理病志書寫規(guī)范 Microsoft PowerPoint 演示文稿

護理病志書寫規(guī)范

護理部

為切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔，使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務，密切護患關系，提高護理質量，根據《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）和《衛(wèi)生部關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）（以下簡稱兩個《通知》），決定在我院推行表格式護理文書?，F就有關要求通知如下：一、表格式護理文書類別

根據兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式。二、護理文書內容及要求

護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。（二）長期醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（三）臨時醫(yī)囑單。臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

（四）手術清點記錄。手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽名。（五）病重（病危）患者護理記錄。病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。三、規(guī)范護理文書管理

省級衛(wèi)生行政部門應當規(guī)范和指導轄區(qū)內醫(yī)療機構護理文書書寫的管理工作，深入臨床一線調查研究，組織制定護理文書樣式，穩(wěn)步推進表格式護理文書的實施，切實減輕臨床護士的書寫負擔，保證臨床護理質量。

為規(guī)范護理文書書寫行為，推進表格式護理文書在醫(yī)療機構的使用，我院組織設計了表格式護理文書。請各科室，在工作中參考使用。

醫(yī)療機構可以結合臨床路徑的開展和電子病歷的推進，探索護理記錄的路徑化和電子化，不斷提高工作效率，為患者提供全面、高效、優(yōu)質的護理服務。體溫單填寫說明

按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：

1.楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

2.楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號、均使用正楷體書寫。3一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。

3.1日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如:2010-03-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。

3.2住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。

3.3手術后天數：自手術次日開始計數，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。

3.4體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。4.體溫。

4.140℃—42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃—42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。

4.2體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。

4.3每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃—42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。4.4體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

4.5物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線于降溫前溫度相連。

5.脈搏。

5.1脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

5.2脈搏與體溫重疊時先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。

6.呼吸。

6.1用藍黑色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。

6.2如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的攔目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。

6.3使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R。

7.特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。

7.1.血壓。

7.1.1記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。

7.1.2記錄方式：收縮壓/舒張壓(130/80)。

7.1.3單位：毫米汞柱（mmHg）。7.2.入量。

7.2.1記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。

7.2.單位：毫米(ml)

7.3.出量。

7.3.1記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。

7.3.2單位：毫米(ml)

7.4.大便。

7.4.1記錄頻次：應當將前一日24小時大便次數記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。

7.4.2特殊情況：患者無大便，以“0“表示”；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次;0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“AF”表示人工肛門。

7.4.3單位：次/日。7.5.體重。

7.5.1記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫(yī)囑測量