腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)的歷史進(jìn)程

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)的歷史進(jìn)程

膽囊膽管檢測(cè)術(shù)（ltcbde）主要用于一些膽囊囊結(jié)石融合膽囊總管結(jié)石的患者。在膽囊被膽囊移除后，通過(guò)膽囊鏡通過(guò)膽囊管的“殘留物”自然路徑完成膽囊總管的檢測(cè)和采集石。其成功實(shí)施能夠以最小的創(chuàng)傷通過(guò)一次操作使病人獲得較為徹底的治療。盡管相當(dāng)比例的膽石癥病人有上述治療需求,但是因該術(shù)需要術(shù)者兼?zhèn)漭^熟練的腹腔鏡、內(nèi)鏡操作能力及術(shù)前對(duì)適應(yīng)證的良好判斷,故而目前開(kāi)展尚不普及。1術(shù)中不同的術(shù)中選擇了術(shù)中腸道鏡技術(shù),開(kāi)始在機(jī)械術(shù)中探究LTCBDE屬于腹腔鏡膽道探查術(shù)(laparoscopicbileductexploration,LBDE)的一種,其出現(xiàn)最早源于20世紀(jì)90年代初期外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石處理上的困惑。1989年,LC作為一項(xiàng)新技術(shù)的出現(xiàn)帶來(lái)了膽道外科領(lǐng)域的一場(chǎng)革命,開(kāi)腹膽囊切除+膽道探查、T管引流術(shù)不再是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人的惟一治療方案,更多的病人和醫(yī)師為了追求微創(chuàng),開(kāi)始青睞于“two-stage”治療方案:LC治療膽囊結(jié)石、圍手術(shù)期EST(內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù))治療膽總管結(jié)石。然而對(duì)于LC術(shù)中經(jīng)膽囊管造影發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石,卻總是令手術(shù)醫(yī)師進(jìn)退維谷:是即刻中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),還是冒著一旦ER-CP插管失敗被迫再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),留待術(shù)后EST解決問(wèn)題?在此背景下,一些外科醫(yī)師開(kāi)始嘗試在腹腔鏡術(shù)中“one-stage”解決問(wèn)題?；仡櫾摱螝v史,1991年Jacobs等率先報(bào)道了8例腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查術(shù)(LCD),其后一些學(xué)者也分別報(bào)道了腹腔鏡下膽道切開(kāi)探查的初期探索。幾乎與此同時(shí),一些醫(yī)生也開(kāi)始嘗試經(jīng)膽囊管途徑解決膽總管結(jié)石的問(wèn)題,如1992年,Hunter等報(bào)道了5例腹腔鏡術(shù)中X線下用輸尿管取石網(wǎng)經(jīng)膽囊管途徑取石成功的經(jīng)驗(yàn)。而真正意義上的LTCBDE最早由美國(guó)加利福尼亞洲一所醫(yī)療中心報(bào)道,該中心先后于1991、1992年報(bào)道經(jīng)過(guò)篩選的16例、41例腹腔鏡膽道探查取石術(shù),其中15例、39例是由膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑完成。隨著LBDE的探索,外科醫(yī)師開(kāi)始逐漸認(rèn)識(shí)到,無(wú)論膽道切開(kāi)還是經(jīng)膽囊管途徑,為了便于操作和降低殘余結(jié)石發(fā)生率,術(shù)中膽道鏡技術(shù)都是腹腔鏡膽道探查的必須手段。外科醫(yī)師很快放棄經(jīng)過(guò)改良的鴨嘴狀取石鉗或沖洗管,開(kāi)始在腹腔鏡術(shù)中選擇纖維膽道鏡及其輔助設(shè)備作為處理膽管結(jié)石的主要手段。這一方面大大促進(jìn)了腹腔鏡膽道探查技術(shù)的發(fā)展和成熟,另一方面隨著術(shù)中操作纖維膽道鏡技術(shù)逐漸熟練,越來(lái)越多的術(shù)者開(kāi)始根據(jù)情況選擇相應(yīng)指征嘗試經(jīng)膽囊管途徑完成膽道探查取石。盡管當(dāng)前對(duì)于膽道結(jié)石的治療究竟應(yīng)首選腹腔鏡鏡膽道探查策略還是ERCP治療策略,內(nèi)鏡醫(yī)師及腹腔鏡醫(yī)師尚存在較大爭(zhēng)議,但是文獻(xiàn)普遍認(rèn)為,在以LBDE為主的治療策略中,應(yīng)該根據(jù)對(duì)適應(yīng)證的掌握及自身的技術(shù)設(shè)備條件,盡量爭(zhēng)取膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑解決膽總管結(jié)石的治療問(wèn)題,因?yàn)槠鋬?yōu)勢(shì)是非常明顯的。2膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果對(duì)于合并膽囊結(jié)石擬行LC的病人,如能將所合并的膽總管結(jié)石于LC術(shù)中通過(guò)膽囊管取出,既可避免開(kāi)腹手術(shù)及膽道切開(kāi)的創(chuàng)傷,又可避免十二指腸鏡的二次有創(chuàng)治療。因LTCBDE所造成的創(chuàng)傷幾乎類似于單純LC,增加各種并發(fā)癥的可能極小,故而不難理解其優(yōu)勢(shì)。首先,LTCBDE的成功實(shí)施可以避免膽總管切開(kāi)和留置T管所造成的損傷和并發(fā)癥。眾所周知,膽總管切開(kāi)會(huì)對(duì)膽道完整性造成一定破壞,這種破壞有可能會(huì)造成膽道結(jié)石再發(fā)甚至膽道狹窄。長(zhǎng)期留置T管所帶來(lái)的異物反應(yīng)也可能是導(dǎo)致膽道結(jié)石再發(fā)的因素。T管引流本身也存在一定的并發(fā)癥,包括由于大量膽汁丟失而引起水電解質(zhì)平衡紊亂及消化功能障礙、逆行性感染、脫出移位、生活不便等。其次,大量文獻(xiàn)表明,LBDE較之EST+LC的“two-stage”方案明顯縮短住院時(shí)間、節(jié)省治療費(fèi)用,而LTCBDE上述優(yōu)勢(shì)更加明顯。Cushieri等報(bào)告269例多中心RCT研究結(jié)果,EST+LC組住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于LBDE組。Poulose等分析美國(guó)2002年27739例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病例資料,盡管僅7%的病人行LBDE,但與ERCP相比其明顯節(jié)省總費(fèi)用并縮短住院時(shí)間。而Urbach等更利用邊際成本分析指出,對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療,LBDE是最有成本-效果優(yōu)勢(shì)的方法,術(shù)后ERCP次之,術(shù)前ERCP最差。也有學(xué)者指出,出現(xiàn)上述研究結(jié)果的重要原因之一是因?yàn)槠渲邪讼喈?dāng)比例的LTCBDE術(shù)病例。另外,LTCBDE可以有效避免十二指腸乳頭括約肌的破壞及其潛在并發(fā)癥。近年來(lái),Oddi括約肌的功能越來(lái)越引起人們的重視。據(jù)參考文獻(xiàn),2001年一項(xiàng)對(duì)于1003例各種原因?qū)е翺ddi括約肌功能喪失病例(包括EST)>10年的遠(yuǎn)期隨訪報(bào)道指出,該組病人遠(yuǎn)期發(fā)生膽管癌的比例為5.5%,因此對(duì)于年輕的病人應(yīng)該盡可能的保留Oddi括約肌。LTCBDE在具備上述明顯優(yōu)勢(shì)的同時(shí),同時(shí)也存在一些劣勢(shì)阻礙其普及和發(fā)展。因其操作相對(duì)復(fù)雜,除了需要掌握相應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備,一定程度上還會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的相對(duì)延長(zhǎng)、需要兼顧病人的耐受情況等。其中最重要的一點(diǎn)就是并非所有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病例均適合該術(shù),因此必須強(qiáng)調(diào)適應(yīng)證和禁忌證的掌握。3術(shù)中殘余結(jié)石的處理LTCBDE作為一項(xiàng)較新的微創(chuàng)技術(shù),文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)其指征掌握標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。但是根據(jù)臨床醫(yī)師自身的技術(shù)條件,合理的掌握其適應(yīng)證和禁忌證,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。LTCBDE的適應(yīng)證和禁忌證主要取決與膽道結(jié)石的部位、結(jié)石的大小及數(shù)目、膽囊管的解剖條件。首先是膽道結(jié)石部位。文獻(xiàn)普遍報(bào)道,膽總管結(jié)石,即膽囊管匯入部以下的結(jié)石為其適應(yīng)證。因膽囊管往往呈一定角度向遠(yuǎn)端匯入膽道,實(shí)施經(jīng)膽囊管膽道鏡時(shí),在相當(dāng)部分的病例膽道鏡難以折成銳角探查匯入部上方膽道,出現(xiàn)上述情況時(shí),應(yīng)當(dāng)輔以術(shù)中膽道造影或術(shù)中B超排除殘余結(jié)石。結(jié)石位于肝總管由于上述原因往往被視為禁忌證,但是由于單純肝外膽管結(jié)石位置往往可以移動(dòng),且在部分病例,膽道鏡經(jīng)膽囊管折向匯入部上方膽道并不困難,筆者認(rèn)為當(dāng)結(jié)合臨床具體情況而定。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療相當(dāng)復(fù)雜,故無(wú)論術(shù)前懷疑或術(shù)中發(fā)現(xiàn),均為L(zhǎng)TCBDE的絕對(duì)禁忌證。其次是結(jié)石的大小及數(shù)目。對(duì)此文獻(xiàn)報(bào)道不一,較為普遍接受的適應(yīng)證為結(jié)石直徑<8~10mm,數(shù)目<3~10枚。但近年來(lái)隨著各種碎石技術(shù)的成功引入,也有較大結(jié)石通過(guò)激光碎石后獲得滿意治療的相關(guān)報(bào)道。而多發(fā)的較大結(jié)石及膽總管鑄型結(jié)石,因處理困難、耗時(shí),當(dāng)為其絕對(duì)禁忌證。最后是膽囊管的解剖條件。各種纖細(xì)、扭曲、甚至閉塞的膽囊管,以及有一些膽道變異的存在,如膽囊管繞過(guò)膽管后方匯入膽管遠(yuǎn)端,都會(huì)對(duì)LTCBDE的成功實(shí)施造成困難。還有部分病例脆弱纖細(xì)的膽囊管會(huì)因經(jīng)膽囊管途徑的嘗試而撕裂造成匯入部損傷。上述情況均屬LTCBDE的相對(duì)禁忌證。近年來(lái)隨著器械及技術(shù)的不斷進(jìn)步,遇到上述情況時(shí),經(jīng)膽囊管的成功率正在逐漸提高。綜上所述,開(kāi)展LTCBDE應(yīng)當(dāng)首先根據(jù)病人的影像學(xué)檢查資料進(jìn)行篩選,客觀結(jié)合自身的設(shè)備及技術(shù)條件,合理的掌握適應(yīng)證和禁忌證。只有這樣,才能保持較高的經(jīng)膽囊管取石成功率,在最大程度的發(fā)揮LTCBDE優(yōu)勢(shì)的同時(shí),避免為病人帶來(lái)不必要的損失。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn),術(shù)前MRCP為一種較為客觀、實(shí)用的無(wú)創(chuàng)檢查手段,而在開(kāi)展LTCBDE的早期,較適合采納Lyass等總結(jié)的膽總管結(jié)石數(shù)目<10枚、最大直徑<1cm的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。4術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道普遍認(rèn)為L(zhǎng)TCBDE相對(duì)難于掌握,其技術(shù)難點(diǎn)主要包括:于腹腔鏡下操作纖維膽道鏡困難、經(jīng)膽囊管途徑成功率低、即使經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽道也難以完成取石操作等。而針對(duì)上述技術(shù)難點(diǎn)的突破,一方面在于提高術(shù)者對(duì)纖維膽道鏡技術(shù)的熟練程度,另一方面可以通過(guò)采用一些相應(yīng)的技術(shù)手段來(lái)進(jìn)行輔助。文獻(xiàn)認(rèn)為,術(shù)者對(duì)纖維膽道鏡技術(shù)的熟練程度直接影響該術(shù)的成功率。纖維膽道鏡在開(kāi)腹手術(shù)時(shí)代主要應(yīng)用于經(jīng)T管竇道取出膽道殘余結(jié)石,應(yīng)用范圍的狹窄導(dǎo)致其普及并不廣泛,技術(shù)水平參差不齊。LBDE的開(kāi)展使其應(yīng)用成為必須,且對(duì)技術(shù)熟練程度的要求也更高。這在早期對(duì)LBDE就造成了技術(shù)上的分水嶺:如Memon等總結(jié)截至2000年之前通過(guò)MEDLINE檢索獲得的LBDE英文文獻(xiàn),其中>25例的報(bào)道共19組,而經(jīng)膽囊管途徑在各組病例中所占比例從0~100%,就充分說(shuō)明了各臨床研究中心的膽道鏡技術(shù)水平差異懸殊。近年來(lái),一些學(xué)者報(bào)道通過(guò)采用相應(yīng)的技術(shù)手段輔助,可以一定程度上提高經(jīng)膽囊管途徑及取石操作的成功率,主要包括采用球囊或膽道擴(kuò)張?zhí)阶訑U(kuò)張膽囊頸管、配合應(yīng)用超細(xì)纖維膽道鏡等提高經(jīng)膽囊管途徑的成功率,應(yīng)用各種膽道鏡碎石設(shè)備及膽道鏡下順行十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)提高取石成功率等。而LTCBDE的另一難點(diǎn)是柔軟的纖維膽道鏡在腹腔鏡手術(shù)的較大空間內(nèi)難以獲得有效的支撐,而Wenner等報(bào)道通過(guò)采用了自行設(shè)計(jì)的MIG(multipleinstrumentguide)腹腔鏡術(shù)中膽道鏡輔助裝置使膽道鏡獲得滿意支撐后,經(jīng)膽囊管途徑取石的成功率由47%上升至73%,而筆者的經(jīng)驗(yàn)是通過(guò)在膽囊頸管部位縫合牽引并配合戳卡可以使膽道鏡獲得有效的支撐。綜合文獻(xiàn)報(bào)道,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人中約85%以上的病例具LTCBDE的適應(yīng)證,而通過(guò)應(yīng)用上述各種方法,LTCBDE的成功率可達(dá)85%~95%。5國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀LTCBDE目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展尚不普及。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)檢索截至2008年,有關(guān)腹腔鏡下開(kāi)展經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道最早出現(xiàn)于2000年,總數(shù)不足20篇,10例以上報(bào)道文獻(xiàn)不足10篇,無(wú)成功實(shí)施該術(shù)超過(guò)百例以上的報(bào)道。無(wú)論從論文數(shù)量、例數(shù)上均遠(yuǎn)不及腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)。據(jù)國(guó)內(nèi)開(kāi)展LBDE較成功單位報(bào)告,其經(jīng)膽囊管途徑所占比例亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于腹腔鏡膽道切開(kāi)探查、T管引流或一期縫合術(shù)。探究其原因主要有:(1)我國(guó)的膽石病譜與西方國(guó)家有較大差異,同西方國(guó)家以繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石為主比較,在我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石仍然占有相當(dāng)?shù)谋壤＿m于行LCD病人較歐美更多。(2)我國(guó)腹腔鏡手術(shù)普及較之發(fā)達(dá)國(guó)家相對(duì)緩慢。而國(guó)內(nèi)在膽道領(lǐng)域起步較早的單位,腹腔鏡膽道切開(kāi)探查、T管引流術(shù)開(kāi)展已經(jīng)較為成功,相關(guān)技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)更為成熟。(3)LTCBDE的實(shí)施在技術(shù)上有一定的難度,學(xué)習(xí)曲線相對(duì)延長(zhǎng),需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)掌握較為熟練的內(nèi)鏡(膽道鏡)操作技能。而掌握較熟練內(nèi)鏡技術(shù)的往往并非外科醫(yī)師,這就造成了掌握該術(shù)的困難和病人向“two-stage”方案的部分分流。盡管目前LTCBDE國(guó)內(nèi)開(kāi)展尚少,但應(yīng)注意到開(kāi)展該術(shù)的一些有利因素:我國(guó)是一膽石病大國(guó),而隨著寄生蟲(chóng)防治等工作的開(kāi)展和人們生活的改變,我國(guó)的膽石病譜也在悄然變化,原發(fā)膽管結(jié)石的比例明顯下降。而對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療,使得我國(guó)的膽道鏡技術(shù)應(yīng)用較為廣泛,也使得一些單位在經(jīng)皮竇道膽道鏡方面已經(jīng)形成了較為系統(tǒng)的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。也因此國(guó)內(nèi)不