6公里行走試驗(yàn)在慢性心力衰竭中的應(yīng)用

6公里行走試驗(yàn)在慢性心力衰竭中的應(yīng)用

6分鐘步行測(cè)試（6分鐘地面測(cè)量測(cè)試，6分鐘）是指在特定環(huán)境中，通過測(cè)量患者在6分鐘內(nèi)步行的距離來評(píng)估患者的心肺功能。于1968年起源于美國(guó),由Cooper提出應(yīng)用12min跑步評(píng)價(jià)肺功能。1985年,由Guyatt正式提出6分鐘步行試驗(yàn)。2002,2005年以及2007年ACC/AHA頒布的《慢性心衰診斷和治療指南》中明確將6min步行試驗(yàn)做為心功能評(píng)定的一項(xiàng)指標(biāo)。雖然心力衰竭患者在6min內(nèi)步行的距離可能受到醫(yī)師誘導(dǎo)或患者的主觀能動(dòng)性的影響,但此方法簡(jiǎn)便、安全,判定較細(xì)致,運(yùn)動(dòng)量接近日?；顒?dòng)量,易為患者接受,對(duì)老年CHF患者的敏感性和重復(fù)性較好,已逐漸在臨床應(yīng)用,成為評(píng)估心力衰竭患者心臟功能、治療效果和預(yù)后的臨床工具。1993年《6分鐘步行試驗(yàn)指南》,2002年ATS《6分鐘步行試驗(yàn)指南》都對(duì)6分鐘步行試驗(yàn)做了詳細(xì)的說明。1測(cè)試方法2002年,ATS《6分鐘步行試驗(yàn)指南》建議6MWT應(yīng)該在室內(nèi)進(jìn)行,沿著一條安靜及空氣流通、長(zhǎng)而直的平坦走廊進(jìn)行,需要硬質(zhì)地面。如果天氣適宜,試驗(yàn)可以在室外進(jìn)行。步行路線應(yīng)30m長(zhǎng),因此需要100ft的走廊。走廊的長(zhǎng)度每3m處要有標(biāo)記,折返處應(yīng)有錐形標(biāo)志(如同橙色交通錐標(biāo))。兩端及中間各放把椅子,用作標(biāo)記和讓受試者休息用。路線兩端應(yīng)該用明亮的顏色條帶標(biāo)于地面上。6min步行試驗(yàn)的距離國(guó)內(nèi)外20~50m不等。步行走廊太短,會(huì)導(dǎo)致病人折返次數(shù)過多而減少6分鐘步行試驗(yàn)的總距離。有研究發(fā)現(xiàn),步行路線長(zhǎng)度從50~164ft其結(jié)果沒有顯著差異,但在連續(xù)(橢圓形)道路上(均值92ft)患者步行更遠(yuǎn)一點(diǎn)。但是否步行走廊越長(zhǎng)越好,國(guó)內(nèi)外尚無此類報(bào)道。關(guān)于6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果的分級(jí),1993年Bittner等根據(jù)患者病情的危險(xiǎn)程度,將6MWT的步行距離分為4級(jí)(見表1)。與NYHA的心功能分級(jí)相反,6MWT分級(jí)愈低心功能愈差。在此分級(jí)中,300m以下為一個(gè)等級(jí),未再做300m以內(nèi)的詳細(xì)分級(jí)。而事實(shí)上,許多慢性心力衰竭病人在200~300m和200m以下的病情程度是不同的,許多病人在治療之前步行距離為200m以下,而治療之后可以達(dá)到200~300m。關(guān)于6分鐘步行試驗(yàn)是否需要進(jìn)行練習(xí)試驗(yàn),2002年ATS《6分鐘步行試驗(yàn)指南》建議可以考慮練習(xí)試驗(yàn),但并不需要在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均進(jìn)行。如果進(jìn)行練習(xí)試驗(yàn),要等至少1h再進(jìn)行第二次試驗(yàn),并且把這2次測(cè)試的最高值作為患者的基線值。國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究人員認(rèn)為需要進(jìn)行練習(xí)試驗(yàn),有專家建議初試患者可先行2次適應(yīng)性試驗(yàn),然后至少休息1h后,再行2次正式試驗(yàn),若4次距離差異在10%以內(nèi),則以4次結(jié)果作為基礎(chǔ)值,如差異>10%,則需再增加1次試驗(yàn)。6MWT一般需重復(fù)進(jìn)行多次,初始第1,2次較后幾次測(cè)試的步行距離約低10%。但未見多中心、大樣本的測(cè)試和比較。關(guān)于6分鐘步行試驗(yàn)是否需要鼓勵(lì)性語言,《6分鐘步行試驗(yàn)指南》和大多數(shù)研究并不建議使用鼓勵(lì)性語言,而建議使用平緩的語調(diào)和聲音以及標(biāo)準(zhǔn)用語鼓勵(lì)患者,并且患者在試驗(yàn)過程中不允許和任何人交談,建議每過1min提醒患者。也有學(xué)者認(rèn)為每2min提醒患者1次。為了評(píng)估6分鐘步行試驗(yàn)在慢性心力衰竭患者中客觀評(píng)估心功能的潛在價(jià)值,美國(guó)一家研究中心挑選了18名患者進(jìn)行了12周的多次6min步行試驗(yàn),其中9名患者給予鼓勵(lì)性語言,結(jié)果顯示,鼓勵(lì)性語言影響試驗(yàn)成績(jī)(P<0.02)。還有試驗(yàn)表明,給予鼓勵(lì)與不給予鼓勵(lì)相比,行走距離可提高6%。因此建議在步行過程中使用標(biāo)準(zhǔn)語言進(jìn)行鼓勵(lì),而不使用鼓勵(lì)性語言。但未見大樣本的報(bào)道。有學(xué)者認(rèn)為,使用鼓勵(lì)性語言雖然可以使患者的步行距離增加,但卻增加了病人的心臟負(fù)擔(dān)。關(guān)于6分鐘步行試驗(yàn)是否需要醫(yī)務(wù)人員相陪,國(guó)內(nèi)多數(shù)研究人員在進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)時(shí)建議醫(yī)生坐在走廊的一端,以免干擾受試者。但是,如果病人試驗(yàn)過程中出現(xiàn)突發(fā)的胸痛、憋氣、肢體痙攣、走路搖晃等時(shí),不能及時(shí)救治病人,而且會(huì)給病人造成心理上的不安全感和恐懼感。另外,在試驗(yàn)前后分別用Brog量表評(píng)估患者的呼吸困難和疲倦程度(見表2)。2適應(yīng)癥和禁忌癥《6分鐘步行試驗(yàn)指南》指出:6分鐘步行試驗(yàn)的適應(yīng)癥包括:1)治療前和治療后的比較肺移植、肺切除、肺減容術(shù)、肺的康復(fù)、COPD、肺循環(huán)高壓、心力衰竭。2)評(píng)價(jià)功能狀態(tài)(單一測(cè)量)COPD、肺囊性纖維化、心力衰竭、周圍血管疾病、纖維肌痛、老年患者。3)預(yù)測(cè)發(fā)病率和死亡率、心力衰竭、COPD、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。6分鐘步行試驗(yàn)的禁忌癥包括:1個(gè)月內(nèi)急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛,靜息時(shí)心率超過120次/min,收縮壓超過180mmHg,舒張壓超過100mmHg?！爸改稀敝胁⑽粗赋銎溥m應(yīng)癥為慢性心力衰竭,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是慢性心力衰竭,而且“指南“中并未將急性心力衰竭、急性腦梗、急性肺栓等列為其禁忌癥。也有學(xué)者將運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)曾誘發(fā)嚴(yán)重心肌缺血和惡性心律失常、阻塞性心臟瓣膜病以及關(guān)節(jié)、精神、神經(jīng)、年老、體弱等疾病列為禁忌癥。3影響因素6MWT的距離會(huì)受到許多生理和病理因素的影響,臨床醫(yī)師在用6MWT進(jìn)行評(píng)價(jià)心功能時(shí)應(yīng)該考慮到這些因素?？s短步行距離的因素包括老年人、身材低矮、女性、超重、認(rèn)知障礙者,走廊短(折返過多)、呼吸系統(tǒng)疾病(慢性阻塞性肺病、哮喘癥、肺囊性纖維化、間質(zhì)性肺病)、心血管疾病(心絞痛、心肌梗死、CHF、一過性腦缺血、腦卒中、周圍血管疾病)、骨骼肌疾病(包括肌肉萎縮、關(guān)節(jié)炎,膝、踝、髖關(guān)節(jié),腿或臀部損傷等)者。延長(zhǎng)步行距離的因素包括腿長(zhǎng)、男性、情緒亢奮、熟悉6MWT,6MWT前服藥者,低氧血癥者、吸氧者等。4在慢性心力衰竭中的應(yīng)用4.1對(duì)心功能的評(píng)估有研究表明,患者在日常生活中心率和右室壓的變化范圍遠(yuǎn)大于6MWT,但是包括最低心率和最低右室壓的慢性心力衰竭病人的血流動(dòng)力學(xué)特征在日常生活中和6MWT是相近的。也就是說,6MWT接近患者的日?；顒?dòng),更能反映患者的功能狀態(tài)。6MWT的距離與NYHA分級(jí)呈輕中度負(fù)相關(guān),即6MWT的距離越小,NYHA分級(jí)越高。研究顯示,6MWT與運(yùn)動(dòng)峰耗氧量(PVO2)呈顯著相關(guān),而由心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所測(cè)得的PVO2是評(píng)價(jià)患者心功能、運(yùn)動(dòng)能力及預(yù)測(cè)預(yù)后的最可靠指標(biāo)。近期有研究顯示,由患者在6MWT中佩帶感應(yīng)器所提供的數(shù)據(jù)對(duì)評(píng)估6MWT的運(yùn)動(dòng)能力更為有用,這使得遠(yuǎn)距離評(píng)估患者在家的日常活動(dòng)成為可能,從而更準(zhǔn)確的評(píng)估患者的心功能。Davis等發(fā)現(xiàn),血漿BNP(B-typenatriureticpeptide,BNP)水平與LVEF和6MWT均有很好的相關(guān)性。隨著LVEF的逐漸下降和6MWT距離的逐漸縮短,血漿BNP水平逐漸升高。陳協(xié)興等發(fā)現(xiàn),CHF患者的6MWT距離較健康人顯著下降,血清BNP水平顯著升高。NYHA分級(jí)高者,其6MWT距離較短而BNP水平較高,6MWT距離與BNP水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。但近期一項(xiàng)對(duì)229例慢性心力衰竭病人進(jìn)行BNP和6MWT與NYHA、左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)、明尼蘇達(dá)量表(theMinnesotaLivingwithHeartFailureQuestionnaire,MLwHFQph)及theRAND-36ph的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn),BNP與LVEF呈弱負(fù)相關(guān),與NYHA呈弱正相關(guān),與MLwHFQph及theRAND-36ph無明顯相關(guān);6MWT與MLwHFQph和NYHA呈負(fù)相關(guān),與theRAND-36ph呈正相關(guān),而與LVEF無明顯相關(guān);BNP和6MWT之間無明顯相關(guān)。因此,BNP更多地反映心功能,而6MWT更反映患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。近期一項(xiàng)對(duì)35例非洲慢性心力衰竭病人進(jìn)行的6MWT和6min自行車踏板運(yùn)動(dòng)評(píng)估心功能的比較研究顯示,6MWT評(píng)估慢性心衰病人的運(yùn)動(dòng)耐力更為有效,而6min自行車運(yùn)動(dòng)評(píng)估最大心功能更為有價(jià)值。4.2對(duì)療效的評(píng)價(jià)6MWT由于能客觀反映患者實(shí)際日常活動(dòng)耐力,已成為一種值得推薦的心力衰竭治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。1998年,我國(guó)已將6MWT納人《心血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法的建議》,作為CHF患者藥物治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。6MWT已作為冠狀動(dòng)脈介人治療和心臟再同步治療前后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。Olsson等回顧性地分析了1988-2004年間有關(guān)6MWT的文獻(xiàn),亦認(rèn)為6MWT對(duì)于進(jìn)行性CHF患者藥物治療的療效觀察具有較好效果。國(guó)外一項(xiàng)45例老年心衰患者的觀察研究表明,與臨床病情顯著變化相關(guān)的6MWD平均變化為43m。6MWD反映心衰癥狀的惡化比改善更敏感。但是對(duì)6MWD的變化用哪種方式表達(dá)對(duì)臨床的意義比較大,目前尚無定論,2002年ATS《6分鐘步行試驗(yàn)指南》建議使用絕對(duì)值。不過目前國(guó)內(nèi)多數(shù)研究者在中醫(yī)藥治療心力衰竭的療效評(píng)價(jià)方面多采用LVEF等指標(biāo)。4.3對(duì)生存和預(yù)后的評(píng)估隨著社會(huì)的老齡化,慢性心力衰竭發(fā)病率正逐漸升高,是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿,也是最主要的死亡原因之一。2002ATS《6分鐘步行試驗(yàn)指南》指出,6MWT可以預(yù)測(cè)發(fā)病率和死亡率。一項(xiàng)對(duì)214例慢性心力衰竭病人隨訪平均34個(gè)月的研究顯示,6MWT距離小于300m對(duì)心臟死亡是一項(xiàng)簡(jiǎn)單而有用的預(yù)測(cè)。而一項(xiàng)對(duì)200例美國(guó)黑人急性失代償心力衰竭病人的40個(gè)月的死亡率和18個(gè)月的心衰再住院率的6MWT研究顯示,6MWT對(duì)急性失代償性HF病人是40個(gè)月的死亡率和18個(gè)月的心衰再住院率的強(qiáng)烈而獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。而另一項(xiàng)對(duì)253例心衰病人進(jìn)行為期4年的隨訪研究,將6MWT和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonaryexercisetesting,CPET)2種方法對(duì)心衰臨床和預(yù)后的評(píng)估進(jìn)行比較,結(jié)果表明,6MWT距離與CPET的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)呈相關(guān)性,但是在幸存者和非幸存者之間并無明顯差異,而CPET的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)心衰的預(yù)后卻有強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)能力。所以說,6MWT對(duì)心衰病人是一項(xiàng)簡(jiǎn)單而可靠的對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定量的一線試驗(yàn),但是并沒有足夠的證據(jù)表明在預(yù)測(cè)心衰的預(yù)后方面6MWT可以替代CPET的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)或與之相關(guān)。而另一項(xiàng)對(duì)63例心衰患者進(jìn)行往返步行試驗(yàn)(Theincrementalshuttlewalktest)和6MWT進(jìn)行比較的研究也發(fā)現(xiàn),往返步行試驗(yàn)在評(píng)估運(yùn)動(dòng)峰最大耗氧量(peakVO2)與6MWT相比更具有可靠性和精確性,但是對(duì)病人的生存率的預(yù)測(cè)上運(yùn)動(dòng)峰最大耗氧量(peakVO2)要高于任何一項(xiàng)試驗(yàn)。5結(jié)語和展望6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、易行、重復(fù)性和可靠性強(qiáng),耗資少,易為病人所接受的評(píng)價(jià)心功能的方法,目前已經(jīng)證實(shí)了6