神經病學腦血管疾病腦梗死腦血栓形成PBL

腦血管疾病PBL13急診第二小組神經病學分工組長：肖傳東

匯報：蘇延章

PPT制作：徐佳奇資料匯總第一題：李小蘭、梁昌玖、劉福康、廖仁第二題：毛毛燕、蒙少劍、齊隆云、劉歡第三題：施小波、蘇業(yè)雄、文露婭、孫悅第四題：文亞勤、吳英濤、吳帆、吳琦第五題：謝子龍、熊明芳、胥馨茜、肖傳東病例：女性患者，55歲，退休工人。主訴：右側肢體活動不靈、言語不能4小時。現(xiàn)病史：于4小時前晨起床后，家人發(fā)現(xiàn)患者右側肢體活動不靈，肢體可抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困難，可理解問話，但不能言語，飲水有嗆咳，病情漸加重，1小時前右側肢體完全不能活動，小便失禁。病后神志清楚，未進食，無嘔吐。既往史：高血壓病史11年，平時血壓維持在160～180/100～110mmHg之間，未經系統(tǒng)治療。否認糖尿病、肝炎、結核病史。家族中有高血壓病史。體格檢查：體溫36.9℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓180/110mmHg。內科系統(tǒng)檢查無陽性體征。神經系統(tǒng)檢查：嗜睡狀態(tài)，完全性運動性失語，查體欠合作，雙側瞳孔等大，光反射靈敏；雙眼向左側凝視，右側肢體肌張力低，腱反射減弱，右上肢墜落試驗（+），左側肢體可見自主活動，肌張力、腱反射均正常，右側巴氏征可疑陽性，左側病理征陰性；頸軟，克氏征陰性。討論下一步需進行哪些輔助檢查并提出所選輔助檢查對你診斷有何幫助。1請做出該患者最有可能的疾病診斷并提出診斷的診斷依據。2應與哪些疾病相鑒別并提出鑒別診斷依據。3具有循證醫(yī)學證據的治療方法有哪些？有哪些最新進展？4該患者的病情進展中可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？5檢查實驗室檢查影像學檢查腰椎穿刺檢查腦脊液血常規(guī)、生化檢查血流變學檢查心電圖、超聲心動圖DSA、CT、MRI、TCD腦電圖、腦超聲波輔助檢查1血栓性腦梗死（左側大腦半球以額葉皮層為主的血栓性腦梗死）診斷依據:中老年女性，急性起病。病例特點:安靜狀態(tài)下發(fā)病，主要表現(xiàn)為突發(fā)右側肢體不靈活，言語不能定位：右側肢體乏力，飲水嗆咳，言語不能，考慮病變累及左側皮質脊髓束和左側皮質延髓束，雙眼左側凝視，考慮累及左側大腦皮質側視中樞定性：患者有高血壓病史11年，控制不佳，重點考慮缺血性腦血管病，腦血栓形成可能大。病后神智清楚，無嘔吐，雙側瞳孔等大，頸軟的克氏征陽性，內科系統(tǒng)檢查無陽性體征，則高血壓腦出血可能性相對較小診斷及診斷依據本病的診斷要點為：①中老年患者；多有腦血管病的相關危險因素病史；②發(fā)病前可有TIA；③安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；④迅速出現(xiàn)局灶性神經功能缺失癥狀并持續(xù)24小時以上，癥狀可在數(shù)小時或數(shù)日內逐漸加重；⑤多數(shù)患者意識清楚，但偏癱、失語等神經系統(tǒng)局灶體征明顯；⑥頭顱CT早期正常，24~48消失后出現(xiàn)低密度灶。

一、具備下列一項以上神經癥狀或體征，且至少持續(xù)24小時(一)意識障礙。(二)視力、視野障礙。(三)輕癱或偏癱，或兩側癱瘓(尤其于腦干損害時)。(四)偏側感覺障礙。(五)言語障礙。(六)吞咽困難。(七)運動失調。二、腦脊液無色、透明三、至少可見以下一項以上輔助檢查的陽性改變(一)CT掃描可見提示腦水腫、腦缺血病變的低密度區(qū)域，而無出血性改變。(二)腦血管造影發(fā)現(xiàn)‘支或一支以上主干動脈高度狹窄或閉塞改變。(三)腦掃描提示腦梗塞而除外腦腫瘤。腦血栓的診斷標準（國際神經系傳染病及卒中協(xié)會1982年）

①確定診斷：完全具備一和三(倘已行第二項檢查時)。②高度可能：具備一至二、及三中(三)項。診斷判斷：《內科疾病診斷標準》．1984：187～J883王新志等主編,中華實用中風病大全,人民衛(wèi)生出版社,1996年12月第1版,第1065頁腦出血01顱內占位病變03

腦出血常在活動或情緒激動時發(fā)病，一般有跌倒、昏迷、偏癱、嘔吐等癥狀，不同程度的意識障礙，還可有面肌癱瘓、嘴歪及流口水等。出血部位不同表現(xiàn)不同。CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷。腦梗塞02鑒別診斷腦出血01顱內占位病變03腦梗塞02

該病發(fā)病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘內達到高潮。常引起失語癥及右上肢為主的偏癱感覺障礙，但很少有昏迷出現(xiàn)。是由其他部位血栓脫落后隨血液流入大腦形成的腦血管堵塞，多由心房、心室內血液凝塊脫落后隨血液流入腦部，或是大動脈內血栓脫落后進入腦部。也可以由于大出血后空氣進入血管而隨血液流入腦部形成氣栓鑒別診斷腦出血01顱內占位病變03腦梗塞02

顱內腫瘤、硬膜下血腫和腦血腫可呈卒中樣發(fā)病，1偏癱等局灶性體征，顱內壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆，須提高警惕,CT或MRI檢查有助確診。鑒別診斷具有循證醫(yī)學證據的治療方法溶栓治療(1)靜脈溶栓(2)動脈溶栓降纖治療

(1)降纖酶(2)巴曲酶抗凝治療(1)普通肝素(2)低分子肝素抗血小板制劑血液稀釋療法腦保護劑（1）鈣離子拮抗劑（2）胞二磷膽堿（3）谷氨酸拮抗劑和GABA增強劑。（4）其它（1）低分子右旋糖苷（2）706代血漿(1)阿司匹林(2)其它物理儀器加中藥治療抗凝治療01抗血小板藥0203預防早期復發(fā)性卒中（Ⅲ類，A級）中度到重度卒中（Ⅲ類，A級）靜脈給予r－tPA后24小時內（Ⅲ類，B級）卒中后24～48ｈ內使用阿司匹林（Ⅰ類，A級）急診給予氯吡格雷治療急性卒中患者溶栓治療24h內使用阿司匹林（Ⅲ類，A級）氯吡格雷單獨或與阿司匹林聯(lián)用臨床試驗之外靜脈予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的抗血小板藥（Ⅲ類，B級）不建議不建議建議中醫(yī)的理論指導下結合現(xiàn)代化治療儀器治療。最新進展1、肺部感染2、心肌梗死

3、尿路感染4、腎功能不全5、褥瘡6、關節(jié)攣縮7、應激性潰瘍8、繼發(fā)性癲癇9、腦血栓后的精神科問題10、癡呆

腦血栓是一種嚴重的臨床綜合癥，病人多為中老年人，往往會有很多種并發(fā)癥，并發(fā)癥的出現(xiàn)，給用藥、治療都帶來了一系列的影響，因此在臨床上，我們要積極防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。

并發(fā)癥

1肺部感染是腦血栓病人最常見的并發(fā)癥。有很多研究表明，肺部感染成為腦血栓的最主要的致死因素。腦血栓病人的肺部感染一般與以下因素有關。

病人長期臥床，產生的沉積性肺炎，因此，在護理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。

照顧不當，引起病人飲水或飲食嗆咳而引發(fā)的戲入性肺炎。

病人使用抗生素不當，造成菌群失調，加上病人多為老年、抵抗力差，也增加了易感因素。

2心肌梗死是常見并發(fā)癥，目前發(fā)病機制不明，有研究表明，很多腦血栓病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表現(xiàn)，但是這種改變大部分病人在度過急性期后能夠改變，有部分病人，可能