20132009美國(guó)心臟病學(xué)雜志心力衰竭指南解讀

20132009美國(guó)心臟病學(xué)雜志心力衰竭指南解讀

2013年6月5日，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（accf）和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（aha）發(fā)布了最新的心力衰竭指數(shù)。與2009版指南相比,該版指南在心力衰竭概念、編寫結(jié)構(gòu)、新的治療推薦等方面都有許多新的變化,與2009版指南存在著顯著不同。鑒于該版指南內(nèi)容龐大,對(duì)新版指南的解讀將分為上、下兩期進(jìn)行解讀。本期主要針對(duì)指南最新變化和藥物治療進(jìn)行解讀,下一期將針對(duì)器械和外科治療進(jìn)行解讀。1新指南與修改1.1住院患者治療新版指南由2009年的8個(gè)部分增至13個(gè)部分。將心力衰竭的定義、分類、流行病學(xué)單列為獨(dú)立的部分,以強(qiáng)調(diào)其重要性和增加了新的內(nèi)容。在2009版指南中,“住院患者”是“治療部分”中的內(nèi)容,而在新版指南中將“住院患者”單列為一部分,以強(qiáng)調(diào)非“住院”的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心力衰竭患者和“住院”的血流動(dòng)力學(xué)惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的心力衰竭患者的不同,以及后者治療的重要性和特殊性。另外,新版指南將“心臟結(jié)構(gòu)異常和其他心力衰竭病因”列為單獨(dú)的部分以強(qiáng)調(diào)尋找心力衰竭病因和對(duì)因治療的重要性。1.2遵指南藥物治療該版指南首次提出了一個(gè)新的術(shù)語GDMT,即Guideline-DirectedMedicalTherapy,筆者將其譯為“遵指南藥物治療”。這一術(shù)語的提出旨在強(qiáng)調(diào)包括心力衰竭在內(nèi)的心血管病的治療在沒有禁忌證時(shí)要盡可能遵循指南進(jìn)行,這將使患者達(dá)到最大程度獲益。分期的概念強(qiáng)調(diào)了心力衰竭從無到有,由輕到重、由可逆到不可逆,由量變到質(zhì)變的發(fā)展過程,強(qiáng)調(diào)了早期治療、上游治療的可逆性和重要性,也強(qiáng)調(diào)了不同時(shí)期心力衰竭治療策略的差異性。1.4射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭新版指南中,心力衰竭定義根據(jù)射血分?jǐn)?shù)(EF)值將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)保存的心力衰竭,即HFWithPreservedEF(HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭,即HFWithReducedEF(HfrEF)。HFpEF和HFrEF成為了新指南的固定表述形式。HFpEF指EF≥50%,分為兩種亞型:臨界心力衰竭(a):EF≥41%~49%;改善了的心力衰竭(b):EF>40%。HFrEF指EF≤40%。1.5“射血分?jǐn)?shù)保存的心力衰竭”的運(yùn)用在所有臨床心力衰竭中,HFpEF約占50%(40%~71%)。由于該類型心力衰竭患者既不具有正常的射血分?jǐn)?shù)也沒有明顯的收縮功能下降,故而使用“射血分?jǐn)?shù)保存的心力衰竭”這個(gè)術(shù)語。目前,此類型心力衰竭尚無特異性治療手段,主要是針對(duì)如高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、房顫等合并癥的整體治療,而大約90%的HFpEF患者有上述合并癥。1.6醫(yī)、護(hù)、管決策中的問題新版指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心,讓患者參與到醫(yī)、護(hù)、管的決策中來。讓患者更好的依從GDMT,將指南融入日常的臨床實(shí)踐中,將對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生巨大的影響。2藥物治療新指南強(qiáng)調(diào)了分期治療的重要性,本文也將按照心力衰竭的分期介紹和解讀A期到D期的治療推薦。2.1心力衰竭a期2.2心力衰竭b期2.3心力衰竭c期2.3.1適用c期心力衰竭的情形A期和B期心力衰竭,作為Ⅰ類推薦的措施同樣適用于C期心力衰竭(Ⅰ類推薦);遵指南藥物治療(GDMT)應(yīng)成為HFrEF治療的主流(Ⅰ類推薦)2.3.1.1.利尿劑2.3.1.2acei2.3.1.hfrefb和阿利克氏受體抗劑HFrEF者如現(xiàn)在或既往有癥狀且不能耐受ACEI,除非有禁忌證,推薦應(yīng)用ARB以減少病殘率和死亡率(Ⅰ類推薦);HFrEF者如不能耐受ACEI,ARB作為一線的替代治療,尤其是因其他適應(yīng)證已經(jīng)正在應(yīng)用ARB,除非有禁忌證,推薦應(yīng)用ARB是合理的,以減少病殘率和病死率(Ⅱa類推薦);HFrEF者持續(xù)有癥狀,如已經(jīng)應(yīng)用了ACEI和β受體阻滯劑,且不適合或不耐受醛固酮受體拮抗劑,增加一個(gè)ARB也許是可以考慮的(Ⅱb類推薦);常規(guī)應(yīng)用ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑是有潛在害處的(Ⅲ類推薦)。2.3.1.4受體阻滯劑2.3.1.血鉀和腎功能①NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)且EF≤35%者,推薦(除非有禁忌證)應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑以降低病殘率和死亡率。既往有心血管住院病史或血漿腦鈉肽水平升高的NYHAⅡ級(jí)心力衰竭患者,考慮使用醛固酮受體拮抗劑。男性肌酐應(yīng)≤2.5mg/dl,女性肌酐應(yīng)≤2.0mg/dl[或評(píng)估腎小球?yàn)V過率(eGFR)>30ml(min.1.7m2)],血鉀<5.0mmol/L。應(yīng)認(rèn)真監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能、利尿劑劑量以便把高鉀血癥和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)降到最低(Ⅰ類推薦)。②急性心肌梗死后EF≤40%且有心力衰竭癥狀者,或有糖尿病病史者,推薦使用醛固酮受體拮抗劑以降低病殘率和死亡率(Ⅰ類推薦)。③不適當(dāng)使用醛固酮受體拮抗劑有潛在害處,因?yàn)楫?dāng)男性肌酐>2.5mg/dl,女性肌酐>2.0mg/dl[或eGFR<30ml(min.1.7m2)],血鉀>5.0mmol/L時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)致命性高鉀血癥或腎功能不全(Ⅲ類推薦)。2.3.1.苯咯嗪聯(lián)合二催化劑異山梨酯治療①非裔美國(guó)人(美國(guó)黑人)HYHAⅢ-Ⅳ級(jí)的HFrEF患者正接受ACEI和β受體阻滯劑的最佳治療,推薦肼苯噠嗪聯(lián)合二硝酸異山梨酯治療(除非有禁忌證),以降低病殘率和死亡率(Ⅰ類推薦)。②有癥狀的HFrEF患者因?yàn)樗幬锊荒褪?、低血壓或腎功能不全而不能使用ACEI或ARB,可以應(yīng)用肼苯噠嗪聯(lián)合二硝酸異山梨酯治療(除非有禁忌證),以降低病殘率和死亡率(Ⅱa類推薦)。2.3.1.7地高辛2.3.1.類推薦類推薦他汀類藥物:沒有應(yīng)用他汀類藥物的其他適應(yīng)證時(shí),單純?yōu)樾牧λソ叨鴳?yīng)用他汀類藥物,不能使患者獲益(Ⅲ類推薦)。ω-3多不飽和脂肪酸(PUFA)NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)的HFrEF或HFpEF患者,除非有禁忌,補(bǔ)充ω-3PUFA作為心力衰竭的輔助治療是合理的,可以降低死亡率和心血管住院率(Ⅱa類推薦)。2.3.1.9.9可能含有少量藥物或使心力衰竭惡化的藥物營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品和激素治療、抗心律失常藥物、鈣拮抗劑、非甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類藥物。2.3.2治療心力衰竭Ⅰ類推薦:①HFpEF患者推薦根據(jù)指南要求控制好收縮壓和舒張壓,預(yù)防病殘。②HFpEF患者,為減輕由于容量負(fù)荷過重引起的癥狀,推薦使用利尿劑。Ⅱa類推薦:①HFpEF合并冠狀動(dòng)脈疾病患者,盡管心力衰竭進(jìn)行了GDMT治療,但心絞痛或心肌缺血對(duì)心力衰竭的癥狀有貢獻(xiàn),對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)行再血管化治療是合理的。②依據(jù)指南對(duì)HFpEF患者的房顫進(jìn)行管理,是合理的,以改善心力衰竭的癥狀。③在高血壓患者使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB是合理的,以控制HFpEF患者的血壓。Ⅱb類推薦:可以考慮使用ARB以減少HFpEF患者的住院率。Ⅲ類推薦:不推薦HFpEF患者常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品。2.4心力衰竭d期2.4.1液體攝入限制D期心力衰竭,尤其是有低鈉血癥的患者,限制液體入量(1.5~2)L/d是合理的,能夠減少淤血癥狀。2.4.2積極的支持1.3心力衰竭患者的預(yù)防紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí),強(qiáng)調(diào)了患者的主觀癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量和整體狀態(tài)。該分級(jí)方法被臨床醫(yī)生廣泛接受而用于臨床實(shí)踐同時(shí)也被各種臨床研究廣泛采用。NYHA分級(jí)是獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因素。但該方法主觀性強(qiáng)、變化快是其缺點(diǎn)。新版指南則強(qiáng)調(diào)了心力衰竭的分期,即心力衰竭A期至D期(StageA-D)。A期:有危險(xiǎn)因素?zé)o心臟結(jié)構(gòu)性改變,無癥狀;B期:開始有心臟結(jié)構(gòu)性改變,無癥狀;C期:有結(jié)構(gòu)改變,有癥狀;D期:用難治性心力衰竭、終末期心力衰竭或進(jìn)展性心力衰竭等名詞來描述,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ類推薦:①遵循當(dāng)前指南,控制好高血壓和血脂紊亂;②其他可導(dǎo)致心力衰竭或?qū)π牧λソ哂胸暙I(xiàn)的臨床狀況應(yīng)該控制或避免,如肥胖、糖尿病、吸煙、已知的心臟毒性制劑。Ⅰ類推薦:①有心肌梗死病史并且EF下降者,應(yīng)當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)預(yù)防心力衰竭;②有心肌梗死病史并且EF下降者,應(yīng)循證應(yīng)用β受體阻滯劑以預(yù)防心力衰竭;③心肌梗死患者應(yīng)使用他汀類藥物以預(yù)防心力衰竭;④應(yīng)該控制血壓以預(yù)防癥狀性心力衰竭;⑤所有EF下降的患者都應(yīng)使用ACEI預(yù)防心力衰竭;⑥所有EF下降的患者都應(yīng)使用β受體阻滯劑預(yù)防心力衰竭。Ⅱa類推薦:心肌梗死至少40d以后、LVEF<30%、無癥狀性、缺血性心肌病,遵循了GDMT治療,應(yīng)用ICD是合理的。Ⅲ類推薦:LVEF降低時(shí)應(yīng)用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或是有害的。HFrEF者有液體潴留時(shí),除非有禁忌證,推薦應(yīng)用利尿劑以改善癥狀(Ⅰ類推薦)HFrEF者如現(xiàn)在或既往有癥狀,除非有禁忌證,推薦應(yīng)用ACEI以減少病殘率和死亡率(Ⅰ類推薦)比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾緩釋片,證明是可以降低心力衰竭死亡率的三個(gè)β受體阻滯劑,推薦(除非有禁忌證)選擇其中之一以降低病殘率和死亡率(Ⅰ類推薦)。HFrEF患者可以從應(yīng)用(除非有禁忌證)地高辛中獲益,減少心力衰竭住院率(Ⅱa類推薦)。抗凝治療:Ⅰ類推薦:①慢性心力衰竭患者合并永久性、持續(xù)性或陣發(fā)性房顫且有另外一項(xiàng)心源性栓塞性卒中危險(xiǎn)因素[高血壓病史、糖尿病、既往卒中或短發(fā)性腦缺血發(fā)作(TIA)史、年齡>75歲]時(shí),推薦進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。②在為房顫患者選擇抗凝劑(華法林、達(dá)比加群、愛培沙班、利伐沙班)時(shí),推薦根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性、患者意愿、潛在的藥物相互作用和其他的臨床特點(diǎn),如國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在治療要求范圍內(nèi)的時(shí)間(如患者正在服用華法林)進(jìn)行個(gè)體化選擇。Ⅱa類推薦:慢性心力衰竭患者合并永久性、持續(xù)性或陣發(fā)性房顫但沒有有心源性栓塞性卒中危險(xiǎn)因素(高血壓病史、糖尿病、既往卒中或TIA史、年齡>75歲)時(shí),進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療是合理的。Ⅲ類推薦:慢性HFrEF患者,在沒有房顫、既往沒有血栓栓塞事件、沒有心源性栓子來源的情況下,不推薦進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝。Ⅰ類推薦:心源性休克患者,在未得到確切的治療如冠脈血管重建、機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植或誘發(fā)心力衰竭的問題未得到解決之前,推薦應(yīng)用臨時(shí)的靜脈內(nèi)正性肌力藥物支持以維持全身和終末器官的灌注。Ⅱa類推薦:GDMT和器械治療無效的D期心力衰竭,在等待機(jī)械循環(huán)支持(MCS)或心臟移植時(shí),作為橋接治療的持續(xù)靜脈內(nèi)正性肌力藥物支持是合理的。Ⅱb類推薦:①以低血壓為表現(xiàn)的重度收縮功能障礙的住院患者,為