型糖尿病基本公共衛(wèi)生服務(wù)

2型糖尿病基本公共衛(wèi)生服務(wù)寧遠(yuǎn)縣疾病預(yù)防控制中心慢病科2（一）糖尿病簡介糖尿病的定義糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病。引起血糖升高的病理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷。降糖激素胰島素抑制糖吸收促進(jìn)骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進(jìn)糖原合成升糖激素皮質(zhì)激素胰高血糖素生長激素藥物的作用促進(jìn)胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑（一）糖尿病簡介糖尿病的典型表現(xiàn)糖尿病的其他癥狀4（二）糖尿病的危害2型糖尿病的診斷

糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測結(jié)果,理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖及ＯＧＴＴ(口服葡萄糖耐量試驗)后２ｈ血糖值。表2糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)7糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)：（１）年齡≥４０歲；（２）有糖調(diào)節(jié)受損史；（３）超重（ＢＭＩ≥２４ｋｇ／ｍ２）或肥胖（ＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥９０ｃｍ，女性腰圍≥８５ｃｍ）；（４）靜坐生活方式；（５）一級親屬中有２型糖尿病家族史；（６）有巨大兒（出生體重≥４ｋｇ）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；（７）高血壓［收縮壓≥１4０ｍｍＨｇ和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ或正在接受降壓治療；（８）血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（ＨＤＬ-Ｃ）≤９.１ｍｍｏL(fēng)／Ｌ、甘油三酯≥２.２ｍｍｏｌ／Ｌ］，或正在接受調(diào)脂治療；（９）動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；（１０）有一過性類固醇糖尿病病史者；（１１）多囊卵巢綜合征（ＰＣＯＳ）患者；（１２）長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。8高危人群管理高危人群管理內(nèi)容（1）開展健康教育活動，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和疾病的關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)（3）每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖。

①血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。

②血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險性較高，3個月隨訪。

③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪，若未被確診，囑其3個月后再測1次血糖。糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：篩查→隨訪評估→分類干預(yù)→健康體檢

服務(wù)內(nèi)容一、篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)

空腹血糖檢查是簡單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應(yīng)盡可能行ＯＧＴＴ（空腹血糖和糖負(fù)荷后２ｈ血糖）。暫不推薦將ＨｂＡ１c（糖化血紅蛋白）檢測作為常規(guī)的篩查方法。

服務(wù)內(nèi)容

二、隨訪評估（隨訪方式）①門診隨訪：門診就診時對患者進(jìn)行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理；③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項目者；④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動時集體隨訪

服務(wù)內(nèi)容

二、隨訪評估（隨訪內(nèi)容）

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味……等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況服務(wù)內(nèi)容

二、隨訪評估（隨訪內(nèi)容）

（2）詢問

①癥狀：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀②疾病史及用藥情況。③生活方式包括飲食、運(yùn)動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。服務(wù)內(nèi)容

二、隨訪評估（隨訪內(nèi)容）

（3）進(jìn)行體格檢查①測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2；BMI值意義：18.5-23.9正常，24.0-27.9超重，≥28肥胖腰圍：男性﹥90cm，女性﹥85cm，提示向心性肥胖。②檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診

（4）記錄檢查結(jié)果

記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果。服務(wù)內(nèi)容三、分類干預(yù)

1、對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪

2、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪

3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育……服務(wù)內(nèi)容四、健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括:體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、足背動脈搏動、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表

服務(wù)流程服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病