高血壓性腦出血超急期血壓管理

高血壓性腦出血超急期

強(qiáng)化降壓的臨床研究上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院急診科馮亞忠2010-04-03南翔醫(yī)院急診科1高血壓性腦出血超急期強(qiáng)化降壓的臨床研究一、立項(xiàng)背景和依據(jù)死亡率高：近年腦血管病在全死因順位中呈現(xiàn)明顯前移的趨勢(shì)，已上升至第一、二位，其發(fā)病率和死亡率是心血管病的3倍。殘率高：約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。因病支出高：200億元人民幣/年。腦出血(ICH)占所有卒中10-15%，中國(guó)30%。有關(guān)腦出血治療的研究進(jìn)展緩慢。南翔醫(yī)院急診科2高血壓性腦出血超急期強(qiáng)化降壓的臨床研究一、立項(xiàng)背景和依據(jù)腦卒中多有高血壓史，急性期并發(fā)血壓增高者80%，腦出血者血壓更高，與以往印象不同，38%在發(fā)病24h內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大。是否降壓爭(zhēng)議激烈!支持降壓的理由是:認(rèn)為在腦出血早期,特別是48h內(nèi),過(guò)高的收縮壓可引起血腫擴(kuò)大,加重腦損傷。腦出血后降低血壓,可以降低再出血,減輕腦水腫。不支持降壓治療的理由是:認(rèn)為腦出血急性期血壓較平時(shí)升高,很可能是短暫性的,按腦出血的自然病程,發(fā)病4～10d后,血壓有自然下降的趨勢(shì),2/3的患者可在1周后恢復(fù)至出血前的水平。因此,降壓可能導(dǎo)致腦灌注壓下降。有學(xué)者通過(guò)臨床觀察,認(rèn)為急性期降壓與預(yù)后沒(méi)有必然的聯(lián)系。南翔醫(yī)院急診科3高血壓性腦出血超急期強(qiáng)化降壓的臨床研究一、立項(xiàng)背景和依據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南（2007）推薦收縮壓≥200或舒張壓≥110mmHg以上者，在脫水治療的同時(shí)應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或≥180/105mmHg左右為宜。腦出血三大試驗(yàn)發(fā)起挑戰(zhàn):急性腦出血快速降壓試驗(yàn)、急性腦出血強(qiáng)化降壓(INTERACT)試驗(yàn)、急性腦出血抗高血壓治療(ATACH)試驗(yàn)。屬預(yù)試驗(yàn)，多認(rèn)為可減少血腫擴(kuò)大，神經(jīng)功能無(wú)惡化，但并未改善ICH90天的臨床預(yù)后。南翔醫(yī)院急診科4高血壓性腦出血超急期強(qiáng)化降壓的臨床研究南翔醫(yī)院急診科5高血壓性腦出血超急期強(qiáng)化降壓的臨床研究南翔醫(yī)院急診科6高血壓性腦出血超急期強(qiáng)化降壓的臨床研究二、研究?jī)?nèi)容和意義1.研究對(duì)象與方法：將來(lái)自南翔醫(yī)院急診科、神經(jīng)內(nèi)科，SBP＞150mmHg經(jīng)CT證實(shí)的超急期（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）腦出血病例隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組（A），傳統(tǒng)降壓組（B）。兩組間性別、年齡、病程、血壓、血糖、神志、出血量、既往心腦血管病史無(wú)顯著差異。兩組均選用硝酸酯類靜脈滴注、坎地沙坦酯口服降壓，A組2小時(shí)內(nèi)降血壓控制到145-135mmhg，B組4小時(shí)內(nèi)降血壓控制到185-175mmhg。入院時(shí)、入院后24小時(shí)分別檢查CT,判定血腫擴(kuò)大及再出血情況；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHStrokeScale，NIHSS）于入院時(shí)入院后15、30、90天分別進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定；統(tǒng)計(jì)入院后7、30、90天死亡率。觀察主要終點(diǎn)事件為血腫擴(kuò)大、再出血；神經(jīng)功能評(píng)價(jià)；綜合死亡。南翔醫(yī)院急診科7高血壓性腦出血超急期強(qiáng)化降壓的臨床研究二、研究?jī)?nèi)容和意義2.腦血腫擴(kuò)大及再出血的判斷：Brott等認(rèn)為,血腫體積增加33%,即可判定為血腫擴(kuò)大,因血腫體積增加33%意味著血腫直徑增加10%,頭部CT閱片時(shí),用肉眼足以判斷出這一差別?；颊呔诰驮\時(shí)行CT檢查,對(duì)保守治療的患者在入院24小時(shí)后復(fù)查CT,評(píng)估早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生(如病情出現(xiàn)加重隨時(shí)進(jìn)行CT檢查)。血腫體積的計(jì)算（多田公式法）:選擇CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫面積最大層面,測(cè)量得到血腫長(zhǎng)度及寬度,乘以血腫高度并除以2,血腫破入腦室時(shí),不計(jì)算腦室內(nèi)的血腫量。早期血腫擴(kuò)大的定義:將復(fù)查CT顯示的出血體積與首診CT對(duì)比,對(duì)初始體積<20ml的血腫,增大>33%為血腫擴(kuò)大,對(duì)于初始體積>20ml的血腫,增大>10%為血腫擴(kuò)大。證實(shí)為早期血腫擴(kuò)大的患者記錄距首診CT的時(shí)間。南翔醫(yī)院急診科8高血壓性腦出血超急期強(qiáng)化降壓的臨床研究二、研究?jī)?nèi)容和意義3.神經(jīng)功能評(píng)定：依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHStrokeScale，NIHSS），每次評(píng)定由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科急診內(nèi)科醫(yī)師共同完成，于入院時(shí)入院后15、30、90天分別進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定4.血壓監(jiān)測(cè)：采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓，設(shè)備不夠時(shí)可用水銀柱血壓計(jì)測(cè)量，開(kāi)始降壓4小時(shí)內(nèi)，每10—20分鐘測(cè)量1次，根據(jù)血壓的變化調(diào)整降壓藥物的靜滴速度。后根據(jù)血壓是否穩(wěn)定逐步延長(zhǎng)，每0.5-6小時(shí)測(cè)量1次血壓至1周。5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用x2表示。按檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，得出研究結(jié)論。南翔醫(yī)院急診科9高血壓性腦出血超急期強(qiáng)化降壓的臨床研究二、研究?jī)?nèi)容和意義6.重點(diǎn)解決的科學(xué)和技術(shù)問(wèn)題腦卒中病例顱腦CT的閱讀，腦血腫體積的計(jì)算和比較依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表準(zhǔn)確進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測(cè)和降壓藥物的科學(xué)調(diào)控南翔醫(yī)院急診科10高血壓性腦出血超急期強(qiáng)化降壓的臨床研究三、主要技術(shù)路線傳統(tǒng)降壓組40例（B）兩組均選用硝酸酯類靜脈滴注、坎地沙坦酯口服降壓

A組2小時(shí)內(nèi)降血壓控制到145-135mmhgB組4小時(shí)內(nèi)將血壓控制到185-175mmhg入院時(shí)、入院后24小時(shí)分別檢查CT,判定血腫擴(kuò)大及再出血情況入院時(shí)、入院后15、30、90天分別進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定（NIHSS）入院后7、30、90天死亡率統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出結(jié)論CT證實(shí)的超早期腦出血患者80例強(qiáng)化降壓組40例（A）南翔醫(yī)院急診科11四、預(yù)期成果初步明確腦出血超急期強(qiáng)化降壓能否降低血腫擴(kuò)大、再出血的發(fā)生，改善預(yù)后。為解決腦出血急性期在什么水平下應(yīng)該降壓,以什么速度降壓，降壓到什么標(biāo)準(zhǔn)最佳的問(wèn)題提供隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)依據(jù)。了解出血性卒中后早期強(qiáng)化降壓治療的安全性和有效性。表達(dá)形式：中文核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文2-3篇；參加全國(guó)性神經(jīng)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議1次。此研究將為科學(xué)指導(dǎo)腦出血急性期血壓管理提供科學(xué)依據(jù)，為降低腦出血的致殘率、致死率，降低患者醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源做出貢獻(xiàn)，也能為本院的學(xué)科建設(shè)、神經(jīng)內(nèi)科的建設(shè)發(fā)展起到積極作用。吸引南翔醫(yī)院周邊地區(qū)腦卒中患者來(lái)本院診治，既方便了患者又為醫(yī)院增加了知名度和社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。南翔醫(yī)院急診科12高血壓性腦出血超急期強(qiáng)化降壓的臨床研究五、特色、創(chuàng)新點(diǎn)特色：本課題基于腦出血早期,特別是48h內(nèi),過(guò)高的收縮壓可引起血腫擴(kuò)大,加重腦損傷的認(rèn)識(shí)，擬選擇SBP﹥150mmHg超急期腦出血患者分