急性肺栓塞-梁永會(huì)

肺血栓栓塞癥的診治

宜昌市中心醫(yī)院急診科梁永會(huì)定義肺栓塞（PE）內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空氣、腫瘤等。肺血栓栓塞癥（PTE）栓子為血栓，占肺栓塞絕大多數(shù)，通稱肺栓塞。深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE）=PTE+DVT為同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)。肺栓塞與肺梗死區(qū)別無肺梗塞的栓塞是常見的，而真正的肺梗塞則是例外。肺梗塞更可能發(fā)生于原有左心功能衰竭或肺部疾患的患者。由于肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈流入使大多數(shù)患者免于肺梗塞，但對(duì)既往有心臟病的患者則可能進(jìn)展為肺梗塞。PE的血液動(dòng)力學(xué)后果與栓子的大小和數(shù)量以及既往的心肺狀態(tài)直接相關(guān)。肺梗塞是罕見的并發(fā)癥。流行病學(xué)特點(diǎn)三多一少——多發(fā)性——多不規(guī)范治療——多學(xué)科性——少診斷危險(xiǎn)因素（20%PE無明顯危險(xiǎn)因素）臨床表現(xiàn)表現(xiàn)多樣，輕重不一，缺乏特異性不明原因呼吸困難(73%），SPO2↓胸膜性胸痛（66%）咯血(13%)暈厥下肢腫脹（27%）臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗死癥候群肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群臨床體征呼吸頻速（80%）心動(dòng)過速（80%）重癥血壓降低、休克哮鳴音、細(xì)濕羅音（51%）頸靜脈怒張P2亢進(jìn)發(fā)熱97%PE至少有一項(xiàng)：呼吸困難、呼吸頻速、胸膜性胸痛輔助檢查——D-dimer血漿D-二聚體：血栓中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。升高因素：手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死、血管炎等。排除價(jià)值：PE或DVT時(shí)，D-二聚體多大于500ug/l，D-二聚體<500ug/l基本可以除外PE，但<10%PE患者D-二聚體<500ug/l。診斷價(jià)值：急性PE或DVT，敏感性較高（>99%）；D-二聚體≥500ug/l，重要線索，不能診斷PE或DVT。通過ELISA法檢測(cè)D-二聚體水平正?？梢猿釶E。傳統(tǒng)的乳膠及全血凝集試驗(yàn)診斷PE敏感性低，不能用來除外PE。D二聚體檢測(cè)方法輔助檢查——胸片/CT、心電圖胸片/CT：大多數(shù)正常、盤狀肺不張、胸腔積液、單側(cè)膈肌抬高、肺動(dòng)脈段突出、以胸膜為基底，尖端指向肺門的楔形實(shí)變影。ECG：大多數(shù)正常、竇性心動(dòng)過速、S1Q3T3、電軸右偏、RBBB、V1-4T波倒置。胸片/CT、心電圖對(duì)PE無特異性，用于排除其他性疾病，僅有回顧性意義。輔助檢查——血?dú)夥治龅吞妓嵫Y、呼堿低氧、SPO2↓——注意胸片正常者P（A-a)（肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差增大）增大5-15mmhg輔助檢查——心臟超聲肺動(dòng)脈壓力右心功能輔助檢查——下肢靜脈超聲陽(yáng)性率僅29%。較大靜脈敏感，肌間靜脈叢血栓不能探及。輔助檢查——V/Q顯像假陽(yáng)性過高，臨床意義不高。輔助檢查——CTPA敏感性83%，特異性95%；可能漏診亞段PE（敏感性僅40%）。輔助檢查——肺動(dòng)脈造影金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)性，已被CTPA取代。輔助檢查——CTNI、NT-