神經(jīng)內(nèi)科 急性脊髓炎

河南省職工醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病例分析病歷摘要

患者史某，女，55歲，以“間斷頭暈、頭痛50天，雙下肢麻木無力5天”為主訴于2011.5.10入院，50天前受涼后出現(xiàn)輕度頭暈、頭痛，咽部干癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染”給予口服藥物治療（具體用藥不祥），癥狀消失。1月前再次出現(xiàn)頭暈、頭痛，頭痛為右頂部跳動(dòng)疼，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“神經(jīng)性頭痛”給予口服藥物應(yīng)用（具體用藥不祥），治療7天后頭暈、頭痛明顯緩解。1周前開始出現(xiàn)肋緣下皮膚及雙下肢束帶感，腹部皮膚輕度針扎樣麻疼，低頭時(shí)胸背部疼痛，未在意，未治療。病歷摘要5天前開始出現(xiàn)雙下肢麻木、發(fā)沉、無力，右下肢無力較左側(cè)重，但不扶持物體尚能自行行走，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎MRI示：1.腰2-5椎體骨質(zhì)增生。2.腰3/4、4/5椎間盤突出。按“腰椎間盤突出癥”給予口服藥物治療（具體用藥不祥），并囑回家后睡硬板床。當(dāng)日回家后自覺雙下肢無力加重，伴小便排出費(fèi)力。4天前早晨起床時(shí)即發(fā)現(xiàn)小便不能排出，雙下肢完全不能抬起，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予留置導(dǎo)尿，為求進(jìn)一步診治來鄭州，至河南省軍區(qū)醫(yī)院行胸椎MRI示：1.胸髓增粗異常信號(hào)，考慮為脊髓炎。2.胸椎輕度骨質(zhì)增生。為求診治來我院，門診以“急性脊髓炎？”為診斷收入我科。5天以來，大便一直未排。既往史、個(gè)人史、家族史無“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”、“腦血管病”病史，無“肝炎”、“結(jié)核”病史，無外傷史農(nóng)民，無毒物接觸史家族中未有類似疾病史體格檢查一般查體：T37℃P79次/分

R20次/分

BP120/80mmHg

神志清，精神一般，心肺聽診無明顯異常，腹軟，肝脾肋緣下未觸及，脊柱、四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體高級(jí)智能活動(dòng)正常，顱神經(jīng)檢查正常，雙上肢肌張力正常，肌力5級(jí)，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱反射正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。雙下肢肌張力降低，左下肢肌力1級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，雙側(cè)膝腱、跟腱反射消失，腹壁反射消失，T4～T8平面之間皮膚痛覺過敏，針刺有麻疼感，T8平面以下痛覺喪失，雙下肢觸覺、深感覺明顯減退，雙側(cè)Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查胸椎MRI示：1.胸髓增粗異常信號(hào)，考慮為脊髓炎。2.胸椎輕度骨質(zhì)增生。頭顱CT平掃+增強(qiáng)：未見明顯異常。定位診斷脊髓：運(yùn)動(dòng)、感覺、大小便同時(shí)受到損害胸髓：肋緣下皮膚束帶感，T4～T8水平面之間皮膚痛覺過敏，針刺有麻疼感，T8水平面以下痛覺喪失髓內(nèi)病變：雙側(cè)損害，胸椎MRI未見占位等髓外壓迫征象橫貫性：雙側(cè)運(yùn)動(dòng)、淺感覺、深感覺及大小便均受累定性診斷炎性依據(jù)：發(fā)病前“上呼吸道感染”病史急性起病，數(shù)日達(dá)到高峰初步診斷

急性脊髓炎鑒別診斷脊髓前動(dòng)脈閉塞綜合征：卒中樣起病，脊髓癥狀在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，首發(fā)癥狀常為突然出現(xiàn)病變水平的相應(yīng)部位根性疼痛或遲緩性癱瘓，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生截癱、痛溫覺缺失、尿便障礙，但深感覺保留。急性脊髓壓迫癥：常見于脊柱結(jié)核或轉(zhuǎn)移癌，造成椎體破壞，突然塌陷而壓迫脊髓，出現(xiàn)急性脊髓橫貫性損害，但脊柱x線或MRI可發(fā)現(xiàn)脊柱相應(yīng)結(jié)構(gòu)改變，如椎體破壞、椎間隙變窄等。治療告病重，心電監(jiān)護(hù)大劑量激素沖擊療法甲強(qiáng)龍針500mgivgttqd連用五天以后逐漸減量目前為口服強(qiáng)的松片10mg每日早上8點(diǎn)頓服丙種球蛋白10givgttqd連用五天抗生素應(yīng)用（血常規(guī)及多次尿常規(guī)異常，提示尿路感染）B族維生素應(yīng)用（維生素B1、甲鈷胺）活血化瘀、改善循環(huán)類藥物應(yīng)用奧美拉唑、氯化鉀緩釋片對抗激素副作用及麻仁軟膠囊等對癥治療腰椎穿刺腦脊液：細(xì)胞數(shù)5*106/L蛋白0.80g/L氯化物114mmol/L糖4.90mmol/L未檢出抗酸桿菌康復(fù)入院第5天開始運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法入院第9天開始針灸治療早期康復(fù)訓(xùn)練治療1月后的恢復(fù)情況尿管已拔，能自行排尿，但尚未恢復(fù)至完全正常大便在入院14天時(shí)恢復(fù)正常，每日一次雙下肢肌張力較前增高，左下肢肌力4～5級(jí)，右下肢肌力3～4級(jí)，扶持物體能行走，雙側(cè)膝腱、跟腱反射