皮膚性病學(xué)課件：皮膚病治療學(xué)

皮膚性病的治療

主要包括:內(nèi)服藥物外用藥物物理療法皮膚外科治療

第一節(jié)內(nèi)用藥物療法

（一）抗組胺類藥物

1、H1受體拮抗劑

H1受體拮抗劑大都有與組胺相同的乙基胺結(jié)構(gòu)，即-CH2-CH2-N<，能與組胺競(jìng)爭(zhēng)H1受體，消除組胺引起的毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增高、平滑肌收縮、呼吸道分泌增加、血壓下降等作用。此外，有不同程度的抗膽堿及抗5-羥色胺的作用。

（1）第一代H1受體拮抗劑第一代H1受體拮抗劑，以苯海拉明、撲爾敏和異丙嗪等為代表，除抗組胺作用外，還有鎮(zhèn)靜、抗膽堿能活性等作用。這類藥物口服后經(jīng)胃腸吸收，30分鐘即起效，1～2小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)4～6小時(shí)，一般通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，24小時(shí)內(nèi)由腎臟完全排泄。

[副作用]

第一代H1受體拮抗劑大部分均易透過(guò)血腦屏障，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致嗜睡、頭暈、注意力不集中等；又因抗膽堿作用，表現(xiàn)粘膜干燥、排尿困難、瞳孔散大等副作用。因此，高空作業(yè)、精細(xì)工作者和駕駛員需禁用或慎用。青光眼和前列腺肥大者慎用。

（2）第二代H1受體拮抗劑

以特非那定、阿斯咪唑、氯雷他定及西替利嗪等為代表，口服吸收很快，多在肝臟內(nèi)代謝。最大優(yōu)點(diǎn)是藥物不易透過(guò)血腦屏障，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，不產(chǎn)生或僅有輕微嗜睡作用；抗膽堿能作用很小，作用時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)一些駕駛員等特殊人員及慢性病例更為適用。（3）第三代H1受體拮抗劑地氯雷他定左旋西替利嗪

2、H2受體拮抗劑

這類藥物與H2受體有較強(qiáng)的親和力，阻止組胺與該受體結(jié)合，從而對(duì)抗組胺的血管擴(kuò)張、血壓下降和胃液分泌增多等作用。H2受體拮抗劑口服后大部分為小腸吸收，1～1.5小時(shí)血中濃度達(dá)峰值，半衰期約2小時(shí)，2/3以原形從尿中排泄。

不良反應(yīng)：有頭痛、眩暈；長(zhǎng)期服用可轉(zhuǎn)氨酶升高、陽(yáng)痿、精子減少；孕婦和哺乳的婦女慎用。

（二）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫、抗炎、抗過(guò)敏、抗休克及抗細(xì)胞毒等作用。常用種類

藥物名稱抗炎效價(jià)等效劑量（mg）低效氫化可的松120中效潑尼松45

潑尼松龍4-55

甲潑尼松74

氟羥強(qiáng)的松龍54高效地塞米松300.75

倍他米松400.5

1、適應(yīng)癥

變應(yīng)性皮膚?。褐匕Y藥疹、重癥多形性紅斑、非感染性的急性蕁麻疹、過(guò)敏性休克、重癥接觸性皮炎等

自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、類天皰瘡和變應(yīng)性皮膚血管炎等。

某些嚴(yán)重感染性皮膚病：SSSS,麻風(fēng)反應(yīng)等

2、糖皮質(zhì)激素在皮膚科臨床應(yīng)用方法：糖皮質(zhì)激素的劑量和療程等應(yīng)根據(jù)不同病種、病情輕重、治療效果及個(gè)體差異而有所不同。以潑尼松為衡量標(biāo)準(zhǔn)：

小于30mg/d為小劑量；

30mg-60mg/d為中等劑量；大于60mg/d為大劑量沖擊劑量：0.5-1.0g/d皮損內(nèi)注射

用于斑禿、扁平苔蘚、瘢痕疙瘩、囊腫性痤瘡、結(jié)節(jié)性癢疹、盤狀紅斑狼瘡等。常用1%去炎舒松混懸液0.3～1.0ml加等量1%普魯卡因注射液，皮損內(nèi)注射，每1～2周一次，共5次。不能過(guò)多注射，以免皮膚萎縮，出血和潰瘍等。3、糖皮質(zhì)激素的副作用

長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用主要是感染（包括病毒、細(xì)菌、結(jié)核、真菌等）、高血壓、糖尿病、胃十二指腸潰瘍或穿孔、消化道出血、骨質(zhì)疏松、骨折或骨缺血性壞死、白內(nèi)障等，一般均有滿月臉、痤瘡、多毛和萎縮紋等副作用。

（三）抗生素（antibiotic）

1、青霉素類主要用于G+菌及螺旋體等感染性皮膚性病，如丹毒、梅毒、淋病等。使用本類藥品前需詢問(wèn)有無(wú)青霉素過(guò)敏史，做好皮膚試驗(yàn)，以防過(guò)敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)。2、頭孢菌素類主要用于耐青霉素的金葡菌和一些G-桿菌的感染，對(duì)青霉素過(guò)敏者，注意與本類藥物的交叉過(guò)敏。3、氨基糖苷類主要用于G-桿菌和耐酸桿菌的感染。鏈霉素用于皮膚結(jié)核病。本類藥物有耳、腎毒性，長(zhǎng)期應(yīng)用需加注意。4、四環(huán)素類主要用于痤瘡，對(duì)衣原體、支原體、淋球菌感染也有效。兒童長(zhǎng)期應(yīng)用四環(huán)素可使牙齒黃染。5、大環(huán)內(nèi)酯類本類藥物用于淋病、衣原體性尿道炎、軟下疳、紅癬。6、喹諾酮類

對(duì)G+和G-菌、支原體、衣原體有效，用以治療膿皮病、支原體或衣原體感染。（四）抗病毒藥

1.核苷類抗病毒藥：阿昔洛韋適應(yīng)證：?jiǎn)渭儼捳睢畎捳畹?。成人口?.2g，5次/日，療程5～7日。靜滴為5mg/kg，每8小時(shí)一次，療程7-10日，適用于較重病例。伐昔洛韋更昔洛韋泛昔洛韋

2、利巴韋林又稱病毒唑是一種廣譜抗病毒藥物。對(duì)皰疹病毒、流感病毒、腺病毒均有抑制作用。

（五）抗真菌藥物

1、灰黃霉素：是一種窄譜抗真菌藥物。對(duì)皮膚癬菌有抑制作用。主要用于頭癬、泛發(fā)性體癬，對(duì)花斑癬及深部真菌病無(wú)效，可有胃腸反應(yīng)、頭暈、光敏性藥疹、白細(xì)胞減少及肝損害等副作用。

2、多烯類藥物（1）兩性霉素B是廣譜抗真菌藥物。該藥對(duì)多種深部真菌如隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、著色真菌、球孢子菌、申克孢子絲菌等有強(qiáng)抑制作用，但對(duì)皮膚癬菌抑制效力差，因此不用于淺部真菌病的治療。常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲不振、腎損害、低血鉀和靜脈炎等副作用。

（2）制霉菌素

對(duì)念珠菌和隱球菌有抑制作用，因毒性強(qiáng)，不能用于注射，口服難吸收，大部分從糞便排泄，因此用于消化道念珠菌感染。有輕微胃腸道反應(yīng)。

3、唑類是人工合成的廣譜抗真菌藥。對(duì)酵母菌、絲狀真菌、雙相真菌等均有較好的抑制作用。

（1）酮康唑能有效地用于系統(tǒng)性念珠菌感染、慢性皮膚粘膜念珠菌病、泛發(fā)性體癬、花斑癬等。有惡心、眩暈。長(zhǎng)期大劑量服用可引起血中雄激素水平下降，男性乳房發(fā)育或陽(yáng)痿，也可出現(xiàn)心悸、過(guò)敏性休克、血小板減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞減少及皮疹等。可致畸、孕婦忌用。有較嚴(yán)重的肝臟毒性，目前已很少應(yīng)用。

（2）伊曲康唑

是三唑類廣譜高效抗真菌藥，有高度親脂性、親角質(zhì)的特性，口服吸收好，在皮膚和甲中藥物濃度迅速超過(guò)血漿濃度，且皮膚濃度可持續(xù)數(shù)周，甲濃度持續(xù)6～9月。用于孢子絲菌病、隱球菌病、念珠菌病、著色真菌病和淺部真菌病等。常見惡心、頭痛、胃腸道不適和轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用。

（3）氟康唑

是一種可溶于水的三唑類抗真菌藥，該藥可供靜注，不經(jīng)肝臟代謝，90%以上由腎臟排泄，可通過(guò)血腦屏障，作用迅速，因此適用于腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等深部真菌感染。適用于念珠菌病、隱球菌病等。少數(shù)患者可引起胃腸反應(yīng)、皮疹、肝功能異常、低鉀、白細(xì)胞減少等副作用。

5、丙烯胺類

可供內(nèi)服的有特比萘芬屬第二代丙烯胺類抗真菌藥。能抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇合成中所需的角鯊烯環(huán)氧化酶，達(dá)到殺滅和抑制真菌的雙重作用?？诜蘸谩⒆饔每?，有較好的親脂和親角質(zhì)活性，對(duì)甲癬和角化過(guò)度型手癬療效較好，對(duì)念珠菌及酵母菌效果較差。

6、碘化鉀

治療孢子絲菌病的首選藥物。

（六）維A酸類維A酸類藥物是一組與天然維生素A結(jié)構(gòu)類似的化合物，它的發(fā)現(xiàn)是皮膚病治療的一大進(jìn)展。根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)的不同變化，有三代維A酸供臨床應(yīng)用。

第二節(jié)外用藥物療法（一）外用藥物的種類及性能

1、清潔劑

用于清除皮損部位的滲出物、鱗屑、痂和殘留藥物。常用生理鹽水、3%硼酸溶液，1:5000呋喃西林溶液、植物油和液體石蠟等。

2、保護(hù)劑

具有保護(hù)皮膚、減少摩擦和防止外來(lái)刺激的作用。常用的有滑石粉、氧化鋅粉、爐甘石、淀粉、植物油等。

3、止癢劑

通過(guò)表面麻醉作用或局部皮膚清涼感覺而減輕癢感。常用的有5%苯唑卡因、1%麝香草酚、1%苯酚等?？菇M胺劑也可止癢，但可致敏而較少使用。各種焦油制劑，如煤焦油、糠餾油等，雖是角質(zhì)促成劑，但也有止癢作用。

4、抗菌劑

有殺滅或抑制細(xì)菌的作用，有些抗生素易致敏而不宜外用。常用的有3%硼酸溶液，0.1%雷佛奴爾、5%～10%過(guò)氧化苯甲酰、0.5%～3%紅霉素、1%氯潔霉素、0.1%黃連素、1%四環(huán)素、0.5%～3%紅霉素、2%莫匹羅星等。

5、抗真菌劑

具有殺滅和抑制真菌的作用。常用的有：唑類如2%～3%克霉唑、1%益康唑、2%咪康唑、2%酮康唑和1%聯(lián)苯芐唑；丙烯胺類如1%特比萘芬；多烯類如制霉菌素、二性霉素B；合成藥如10%十一烯酸，5%～10%水楊酸、6%～12%苯甲酸、10%～30%冰醋酸、2.5%硫化硒、5%～10%硫磺等。

6、抗病毒劑

3%～5%無(wú)環(huán)鳥苷、5%～10%皰疹凈用于單純皰疹及帶狀皰疹，10%～14%足葉草酯主要用于尖銳濕疣及跖疣治療。足葉草酯毒素是足葉草酯的主要活性成分，藥理作用更可靠，使用更安全。

7、殺蟲劑

有殺滅疥螨、虱、蠕形螨等寄生蟲的作用。常用有5%～10%硫磺、1%γ～666、2%甲硝唑、25%苯甲酸芐酯、50%百部酊、5%過(guò)氧化苯甲酰等。

8、角質(zhì)促成劑

能促進(jìn)表皮角質(zhì)層正?；?，常伴有收縮血管、減輕炎性滲出和浸潤(rùn)的作用，適用于有角化不全的疾病如銀屑病等。常用的有2%～5%煤焦油或糠餾油、5%～10%黑豆餾油、3%水楊酸、3%～5%硫磺、0.1%～0.5%蒽林、鈣泊三醇軟膏等。

9、角質(zhì)剝脫劑又稱角質(zhì)松解劑。使過(guò)度角化的角質(zhì)層細(xì)胞松解脫落。常用5%～10%水楊酸、10%雷鎖辛、10%硫磺、20%～40%尿素、5%～10%乳酸、10%～30%水醋酸、0.01%～0.1%維A酸等。

10、收劍劑

能凝固蛋白質(zhì)、減少滲出、促進(jìn)炎癥消退、抑制皮脂和汗腺分泌，常用有0.2%～0.5%硝酸銀等配成溶液濕敷。2%明礬液和5%甲醛用于多汗癥，但對(duì)皮膚有一定刺激。

11、腐蝕劑

能破壞和去除增生的肉芽組織或贅生物。常用30%～50%三氯醋酸、純苯酚、硝酸銀棒、5%～20%乳酸等。

12、外用細(xì)胞毒性藥物

0.5%～5%氟尿嘧啶軟膏用于治療扁平疣、脂溢性角化等。

13、遮光劑

能吸收或阻止紫外線穿透皮膚，有遮光和防曬作用。用于多形性日光疹、紅斑狼瘡、光毒性藥疹、日光性蕁麻疹。常用5%二氧化鈦、10%氧化鋅、5%～10%對(duì)氨基苯甲酸、5%奎寧等。

14、脫色劑

可減輕色素沉著，如3%氫醌、20%壬二酸等。

15、常用糖皮質(zhì)激素外用制劑

可降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出、抗炎和止癢作用。按其作用可分低、中、強(qiáng)、超強(qiáng)效四類。

低效有：醋酸氫化可的松（1%）、醋酸甲基潑尼松龍(0.25%）；中效有：醋酸地塞米松（0.05%）、曲安奈得（0.025%-0.1%）、氟輕松（0.01%）；等強(qiáng)效有：膚氫松（0.5%）、丁酸氫化可的松（0.1%）、戊酸倍他米松（0.05%）、氯氟舒松（0.025%）；超強(qiáng)效有：丙酸氯倍他索（0.05%）、鹵美他松（0.05%）、氯氟舒松（0.1%）；雙醋酸雙氟拉松（0.05%）。

長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素可引起局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、痤瘡及毛囊炎等，因此面部及嬰兒不宜長(zhǎng)期外用。長(zhǎng)期大量外用糖皮質(zhì)激素，可吸收引起全身性副作用。

（二）外用藥物劑型

1、溶液組成：水+水溶性藥物---濕敷作用：清潔、收斂等。適應(yīng)證：急性皮炎伴大量滲液或膿液分泌物。

2、粉劑組成：氧化鋅10%～20%

滑石粉70%

淀粉10%～20%

作用：干燥、保護(hù)及散熱。適應(yīng)證：急性或亞急性皮炎無(wú)糜爛滲出+藥物

3、洗劑組成：爐甘石氧化鋅滑石粉作用：散熱、消炎、干燥、保護(hù)及止癢等。適應(yīng)證：急性皮炎而無(wú)滲液或膿液者，毛發(fā)部位不宜用。總量小于40%+水+藥物

4、酊劑（醑劑）組成：乙醇+溶于乙醇的藥物作用：消炎、殺菌及止癢等適應(yīng)證：慢性皮炎無(wú)滲液或厚痂者、瘙癢癥

5、軟膏組成：凡士林羊毛脂作用：潤(rùn)滑、軟化痂皮、消炎、保護(hù)及止癢等，穿透皮膚作用強(qiáng)適應(yīng)證：慢性皮炎或無(wú)滲液潰瘍

6、糊劑組成：軟膏+粉劑（主要為氧化鋅、30%～50%滑石粉）+藥物作用：消炎、保護(hù)、干燥等藥物透入皮膚比軟膏弱而刺激性低適應(yīng)證：亞急性皮炎略有少量滲液時(shí)，毛發(fā)部位不宜用

7、乳劑組成：油和水經(jīng)乳化而成油包水（脂（W/O））水包油（霜（O/W））作用：同軟膏，不油膩，但穿透皮膚作用低，保護(hù)、潤(rùn)膚適應(yīng)證：亞急性或慢性皮炎而無(wú)滲液者，瘙癢癥。+藥物

8、凝膠

組成：高分子化合物丙二醇聚乙二醇作用：同霜?jiǎng)?，涼爽?rùn)滑，舒適清潔感適應(yīng)證：亞急性或慢性皮炎+藥物

9、油劑組成：植物油（花生油、橄欖油蓖麻油）動(dòng)物油（魚肝油）礦物油（液體石蠟）作用：清潔、消炎、保護(hù)及滋潤(rùn)創(chuàng)面適應(yīng)證：亞急性皮炎伴有厚痂但無(wú)滲液、糜爛、潰瘍+藥物

10、硬膏組成：粘著性基質(zhì)（如橡膠、樹脂等）+藥物作用：保護(hù)、消炎、促進(jìn)藥物吸收，作用持久，使用方便適應(yīng)證：慢性皮炎無(wú)滲液者。

11、涂膜劑組成：成膜材料（如羥甲基纖維素納）揮發(fā)性溶劑（如丙酮、乙醇等）作用：保護(hù)、減少摩擦，防止感染，可促進(jìn)藥物透入皮膚，作用持久適應(yīng)證：慢性皮炎無(wú)滲液者+藥物

12、氣霧劑組成：成膜材料（如聚乙烯醇、縮丁醛）液化氣體（如氟利昂）作用：使用簡(jiǎn)便，局部清爽適應(yīng)證：急慢性皮炎和感染性皮膚病+藥物

13、其他液狀涂劑組成：二甲基亞砜液（10%～70%）丙二醇（30%～70%）甘油（30%～100%）作用：溶解藥物性能較強(qiáng)，穿透皮膚