不典型抑郁的表現(xiàn)與識(shí)別

寫(xiě)在課前的話不典型抑郁有60%沒(méi)有被識(shí)別，95%得不到治療。這些人更多的出現(xiàn)在綜合醫(yī)院、基層醫(yī)院，到?？漆t(yī)院就診的較少。本課介紹了其中的幾個(gè)特殊狀況，涉及隱匿性抑郁、微笑性抑郁、抑郁障礙共病的某些現(xiàn)象，及特殊的人群抑郁障礙。一、隱匿性抑郁隱匿性抑郁是指在抑郁發(fā)作中，有明顯的軀體癥狀與自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而缺少對(duì)應(yīng)的軀體疾病能夠解釋，軀體癥狀甚至掩蓋了情緒癥狀。1970年初次被命名。隱匿性抑郁容易被混淆，在成人不典型抑郁中最常見(jiàn)。中國(guó)精神病的專家對(duì)此有一定的理解，夏鎮(zhèn)夷等認(rèn)為近年來(lái)即使對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)與診療不停進(jìn)步，但仍有某些病人未能及時(shí)確診而延誤治療，這些患者的抑郁狀態(tài)多被軀體癥狀所掩蓋，表面上無(wú)抑郁的主觀體驗(yàn)，必須做詳盡的精神檢查才可能發(fā)現(xiàn)抑郁的跡象，故對(duì)這種疾病命名為隱匿性抑郁癥。（一）流行病學(xué)歐洲許多學(xué)者認(rèn)為其患病率甚至比典型抑郁癥還高。如Kielhoz對(duì)幾個(gè)歐洲國(guó)家諸多執(zhí)業(yè)醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就診患者中10%為抑郁癥，其中有二分之一是隱匿性抑郁癥。國(guó)內(nèi)的報(bào)道也是抑郁癥中有10%～30%為隱匿性抑郁癥。隱匿性抑郁成人多見(jiàn)，發(fā)病年紀(jì)大多在36～64歲，尤以中年女性為多。男女比例約為1：2。這種病人閱歷諸多，已經(jīng)被社會(huì)化，會(huì)顧面子、顧形象，或顧業(yè)績(jī)、顧前途、顧別人的評(píng)定，癥狀會(huì)被隱匿。（二）臨床體現(xiàn)隱匿性抑郁的臨床體現(xiàn)重要是重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)多個(gè)軀體不適和植物神經(jīng)癥狀，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木等。易誤診、漏診，直至發(fā)生自殺行為才引發(fā)重視。國(guó)外報(bào)道該病誤診率高達(dá)50%，國(guó)內(nèi)誤診率也很高。其軀體癥狀多個(gè)各樣，其中以消化系統(tǒng)、心血管癥狀和疼痛癥狀最為常見(jiàn)，另首先是呼吸系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)癥狀。易誤診為其它疾病，如血管性頭痛、胃痛、甲狀腺功效亢進(jìn)、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功效紊亂等。在自殺患者中，抑郁癥以隱匿癥狀出現(xiàn)者不多見(jiàn)。由于抑郁癥自殺除了疾病的嚴(yán)重，是以焦慮為主，而隱匿性抑郁癥狀有諸多軀體不適，在造成自殺之前，由于軀體癥狀已經(jīng)就醫(yī)，只是找不到病因，但留給了醫(yī)生識(shí)別疾病的時(shí)間。在隱匿性抑郁癥的自殺患者中，癥狀大多以關(guān)節(jié)、肌肉和身體其它部位的疼痛或酸痛不適為主，也可體現(xiàn)為乏力、慢性疲勞、頭暈?zāi)垦?、四肢沉重或頭脹。隱匿性抑郁的患者常去全科或內(nèi)科醫(yī)師就診，如果予以較系統(tǒng)的詢問(wèn)檢查，患者往往會(huì)暴露出有嚴(yán)重的家庭或工作應(yīng)激，以及強(qiáng)烈的自殺觀念。因此，應(yīng)當(dāng)讓全科醫(yī)師學(xué)會(huì)識(shí)別隱匿性抑郁癥、自殺觀念和患者多個(gè)不同的自殺體現(xiàn)方式，方便能防止自殺企圖和自殺。Lehmann把抑郁癥狀分為三類：心理癥狀涉及抑郁、消極與絕望。功效癥狀指興致缺失、精力減退與能力下降。軀體癥狀涉及早醒、晨重夕輕、食欲減退、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)等。隱匿性抑郁病人含有功效癥狀和軀體癥狀，而心理癥狀不明顯。（三）發(fā)病機(jī)理抑郁癥軀體化癥狀產(chǎn)生的機(jī)理尚不甚清晰。Pollitt認(rèn)為軀體化癥狀是“抑郁性功效轉(zhuǎn)換”。Micheel等認(rèn)為軀體化的基礎(chǔ)可能是5-HT的異常。隱匿性抑郁要注意其丘腦功效。丘腦功效紊亂，最多體現(xiàn)是內(nèi)分泌紊亂，植物神經(jīng)功效紊亂，挖掘到心理癥狀就能夠抓住診療和治療的好時(shí)機(jī)。Geller強(qiáng)調(diào)指出，本癥的診療取決于有無(wú)抑郁為主的其它特性，特別是睡眠障礙、情緒變化以及對(duì)抑郁的自知力等。（四）診療隱匿性抑郁診療上至今尚有爭(zhēng)議。但抑郁癥患者會(huì)有丘腦功效紊亂，體現(xiàn)為早醒、體重的變化、性欲下降等。隱匿性抑郁在ICD-10診療原則中，被放在F32.8其它抑郁發(fā)作之中。也有學(xué)者認(rèn)為普通軀體癥狀并無(wú)診療特異性，神經(jīng)癥中也可見(jiàn)，以軀體癥狀作為情感障礙的診療根據(jù)難以令人信服。若經(jīng)認(rèn)真查詢發(fā)現(xiàn)患者確有抑郁心境，似乎不必冠之以“隱匿性”的名詞，也不適宜引用這種沒(méi)有可靠根據(jù)的診療術(shù)語(yǔ)。故在CCMD-3上已無(wú)此診療名稱。

隱匿性抑郁神經(jīng)衰弱晨重夜輕的節(jié)律變化有無(wú)睡眠障礙特點(diǎn)早醒為主入睡困難為主自殺觀念有無(wú)易興奮易疲勞無(wú)此典型特點(diǎn)為典型特點(diǎn)上表是隱匿性抑郁和神經(jīng)衰弱的區(qū)別。神經(jīng)衰弱的診療在ICD時(shí)還保存，但是在美國(guó)診療系統(tǒng)中已經(jīng)沒(méi)有，美國(guó)的所謂神經(jīng)衰弱大部分放到抑郁癥和焦慮發(fā)作，但是國(guó)際精神病學(xué)分類兼顧了各個(gè)國(guó)家的統(tǒng)一特點(diǎn)，保存了神經(jīng)衰弱，特別是中國(guó)人喜歡使用神經(jīng)衰弱的診療，神經(jīng)衰弱有被濫用的趨勢(shì)。真正臨床診療上的規(guī)范的神經(jīng)衰弱和隱匿性抑郁有時(shí)也容易混淆。例如節(jié)律變化，有節(jié)律變化會(huì)更加必定隱匿性抑郁。再有自殺觀念神經(jīng)衰弱沒(méi)有，而隱匿性抑郁80%有。神經(jīng)衰弱維持診療最核心的診療要點(diǎn)是易興奮易疲勞，可不能有負(fù)性評(píng)價(jià)，不能有自殺觀念，不能有嚴(yán)重的思維緩慢，否則還是診療抑郁癥。（五）治療較把握必定沒(méi)有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，不會(huì)由于疾病影響生命質(zhì)量，作為抑郁癥診療也把握不清，病程又比較長(zhǎng)，嘗試抗抑郁藥可有較好的效果。故各科醫(yī)生在臨床上若碰到因素不明的軀體不適或不能治愈的軀體不適為主的疾病者，應(yīng)考慮本病可能。二、微笑性抑郁微笑性抑郁體現(xiàn)為患者盡管內(nèi)心深處感到極度痛苦、壓抑、哀愁和悲哀，外在體現(xiàn)卻若無(wú)其事，面帶“微笑”。這種“微笑”不是發(fā)自內(nèi)心深處的真實(shí)感受，而是出于“工作的需要”、“面子的需要”、“禮節(jié)的需要”、“尊嚴(yán)和責(zé)任的需要”、“個(gè)人前途的需要”。尚有一種狀況是有自殺企圖的重癥抑郁患者為了實(shí)現(xiàn)其自殺的目的，故意識(shí)地掩蓋自己的痛苦體驗(yàn)而強(qiáng)作歡顏，以此逃避醫(yī)務(wù)人員、親友的注意。重癥抑郁患者情緒忽然“好轉(zhuǎn)”、心情“豁然開(kāi)朗”可能是一種危險(xiǎn)的征兆，應(yīng)高度防備自殺。微笑性抑郁癥屬于抑郁癥類別，是少部分抑郁癥患者的癥狀，患者猶如在抑郁的心境表面蒙上了一層微笑的面紗。該癥的本源是患者無(wú)法正本地解決外界壓力，他們的共同點(diǎn)是不樂(lè)意傾訴、不樂(lè)意放棄“尊嚴(yán)”，從而進(jìn)入一種惡性循環(huán)。微笑型抑郁癥患者，以男性居多，隱匿性很強(qiáng)，不容易被發(fā)現(xiàn)。微笑性抑郁常見(jiàn)于那些學(xué)歷較高、有相稱身份地位的事業(yè)有成之士，特別是高級(jí)管理和行政工作人員。曾經(jīng)有過(guò)自殺和嘗試自殺的人最可怕，全部的情感癥狀無(wú)法評(píng)價(jià)是最危險(xiǎn)的。這種抑郁的治療以生物治療為基礎(chǔ)要制止疾病的病理變化，即抗抑郁藥品治療，輔以心理治療的辦法。三、抑郁障礙共病問(wèn)題近年來(lái)逐步認(rèn)識(shí)到抑郁障礙與焦慮障礙共病將會(huì)增加患者自殺的危險(xiǎn)性。臨床上抑郁與焦慮似乎是同源性障礙，常合并存在，有時(shí)在自殺患者中很難截然分辨抑郁與焦慮。共病會(huì)提高病人的自殺率，特別是焦慮抑郁共病是自殺提高的重要因素。文獻(xiàn)綜述表明：自殺危險(xiǎn)性的增加與焦慮癥狀的嚴(yán)重程度呈正有關(guān)；而臨床醫(yī)師有時(shí)并未完全意識(shí)到抑郁障礙患者所存在的焦慮癥狀；而共病焦慮癥狀的抑郁障礙患者自殺危險(xiǎn)有明顯增高。許多近期臨床研究發(fā)現(xiàn)：抑郁障礙共病嚴(yán)重焦慮癥狀是預(yù)測(cè)自殺的近期指征；而既往自殺企圖和自殺觀念則是預(yù)測(cè)自殺的遠(yuǎn)期指征。有前瞻性研究提出共病的癥狀，預(yù)測(cè)抑郁癥近期自殺有下列指征。有嚴(yán)重的精神性焦慮，心里的惴惴不安、莫名恐懼。第二是驚恐發(fā)作，是一種焦慮的極端形式。第三有中度以上的酒依賴病史。第四失眠明顯，是病人最難受的主訴，解決不好睡眠問(wèn)題是造成自殺的危險(xiǎn)問(wèn)題。第五是嚴(yán)重的消極與絕望。其它共病問(wèn)題有抑郁障礙合并酒依賴或其它精神活性物質(zhì)濫用、多個(gè)軀體疾病，以及人格障礙。精神分裂癥自殺的患者經(jīng)常共病抑郁癥狀。小朋友青少年抑郁障礙有哪些臨床體現(xiàn)？如何治療？四、特殊人群的抑郁障礙（一）小朋友青少年抑郁障礙青少年抑郁癥發(fā)病率近年有升高趨勢(shì)。20多歲的年紀(jì)段正好是抑郁癥的高發(fā)期，抑郁癥是唯一一種跟社會(huì)進(jìn)步并行的疾病。小朋友和青少年抑郁障礙對(duì)患者生理和心剪發(fā)育不利?；颊卟灰欢ㄩ_(kāi)始就是典型抑郁癥，可能體現(xiàn)有品行問(wèn)題、人格問(wèn)題、學(xué)習(xí)困難問(wèn)題、人際交往問(wèn)題、網(wǎng)癮的問(wèn)題等諸多社會(huì)化問(wèn)題。多數(shù)青少年抑郁癥患者在此后仍會(huì)復(fù)發(fā)，某些青少年的抑郁障礙可持續(xù)到成年。

1.臨床體現(xiàn)小朋友青少年抑郁障礙的體現(xiàn)與成人基本相似。但可能不會(huì)像成人同樣描述自己的悲哀或抑郁情緒，有時(shí)通過(guò)厭煩，孤僻甚至憤怒體現(xiàn)來(lái)體現(xiàn)悲哀。小朋友還不含有和成人同樣的描述及理解情緒的語(yǔ)言能力，因而，他們往往通過(guò)行為來(lái)體現(xiàn)抑郁心情。小朋友診療抑郁癥要非常謹(jǐn)慎，對(duì)小朋友情緒和行為障礙，必須及時(shí)干預(yù)。不同的發(fā)育階段常見(jiàn)的體現(xiàn)抑郁的行為或方式為：（1）學(xué)齡前期，違拗行為、攻擊行為或退縮行為、與其它小朋友交往困難、睡眠和飲食問(wèn)題；（2）小學(xué)期，不肯上學(xué)、學(xué)習(xí)成績(jī)差、軀體疾病如頭痛和胃疼、與伙伴和成人關(guān)系不良、做白日夢(mèng)、軀體攻擊行為；（3）青少年期，進(jìn)食障礙（尤見(jiàn)于女孩）、軀體攻擊（尤見(jiàn)于男孩）、自殺念頭、酒精／藥品的使用、反社會(huì)行為如盜竊撒謊、某些類似于成人的抑郁癥狀（如悲哀、自我感覺(jué)差，以及對(duì)以往喜歡的活動(dòng)喪失愛(ài)好等）。2.治療治療應(yīng)以抗抑郁藥品與心理治療并重為原則，單純靠藥品或心理治療都是不恰當(dāng)?shù)?。支持療法、家庭治療也有一定療效。醫(yī)生要根據(jù)病情有針對(duì)性的對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)。現(xiàn)在還沒(méi)有一種抗抑郁藥對(duì)小朋友和青少年絕對(duì)安全。能夠單獨(dú)使用SSRIs或SNRIs藥品。如果單獨(dú)用藥效果不明顯，可使用增效藥品，慣用的有鋰鹽和丁螺環(huán)酮。由于少兒個(gè)體差別很大，用藥必須注意因人而異，避免和減少不良反映。（二）女性與抑郁障礙抑郁障礙患者有明顯性別差別，女性與男性之比為2：1。女性抑郁障礙的臨床體現(xiàn)與男性是不同的。由于性腺功效變化的影響，抑郁障礙女性往往伴有焦慮、煩躁、激動(dòng)等癥狀。對(duì)女性的抑郁癥患者一定要注意其內(nèi)分泌，甲狀腺功效減低內(nèi)分泌失調(diào)往往跟抑郁癥平行。除了給抗抑郁劑，可給內(nèi)分泌治療，予以甲狀腺素進(jìn)行激素性治療，能夠提高療效。尚有非典型抑郁體現(xiàn)，如多眠、體重增加、食欲和性欲亢進(jìn)、對(duì)藥品反映不典型，都提示丘腦紊亂，以女性多見(jiàn)。下述為女性與抑郁情緒有關(guān)的幾個(gè)特殊時(shí)期。1.月經(jīng)期與抑郁障礙月經(jīng)周期與抑郁情緒有關(guān)，女性在月經(jīng)期可出現(xiàn)易激惹或其它心理和行為的變化。經(jīng)前期女性常出現(xiàn)煩躁，易激惹，易與別人或家人發(fā)生矛盾，對(duì)緊張的工作感到力不從心。除此以外，經(jīng)前期女性尚有許多軀體不適，如頭痛、失眠、注意力不集中、疲乏、無(wú)力、感覺(jué)異常等。少數(shù)嚴(yán)重者，其癥狀可能符合抑郁癥原則。治療涉及支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、克制排卵（口服避孕藥即使可能加重某些患者的病情，但也可能有所協(xié)助）。嚴(yán)重者可用抗抑郁劑治療。2.妊娠期與抑郁障礙妊娠期卵巢最明顯的變化是黃體功效繼續(xù)存在，與此同時(shí)卵巢分泌的黃體酮增加，妊娠女性雌激素的濃度也明顯升高。隨著激素水平的變化，妊娠的3個(gè)月后，抑郁障礙的危險(xiǎn)開(kāi)始增加。對(duì)女性抑郁癥患者要激勵(lì)其在適宜的時(shí)間生育。解決應(yīng)根據(jù)抑郁障礙的嚴(yán)重程度而決定。若癥狀較輕，普通性方法涉及支持性心理治療能夠選用。若為中至重度，可考慮使用抗抑郁劑。但在妊娠早期應(yīng)避免使用藥品治療。如果必須使用藥品治療，可選用某些對(duì)孕婦較為安全的藥品，如TCAs（氯米帕明除外）或SSRI類藥品。因鋰鹽可能造成胎兒畸形，特別是心臟畸形，應(yīng)盡量避免在孕期使用。3.分娩與抑郁障礙在分娩后的第一周，約50％～75％的女性出現(xiàn)輕度抑郁癥狀，10％～15％的產(chǎn)婦罹患產(chǎn)后抑郁障礙。產(chǎn)后一種月的抑郁障礙發(fā)病率3倍于非分娩的女性。除了分娩后血中激素的激烈變化外，心理社會(huì)因素也與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生親密有關(guān)?；橐鰡?wèn)題、不良的生活事件、缺少家庭支持等均為產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。甲狀腺功效紊亂與產(chǎn)后抑郁障礙有關(guān)，因此對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者需進(jìn)行甲狀腺功效檢查。產(chǎn)后抑郁障礙在癥狀、病程、病期和結(jié)局與其它抑郁障礙相似。抑郁癥的母親往往不能有效地照顧嬰兒，患者往往會(huì)由此感到自責(zé)自罪。有嚴(yán)重抑郁障礙的母親可能有傷害自己或嬰兒的危險(xiǎn)。對(duì)于產(chǎn)后抑郁障礙一定要防備。輕度至中度的抑郁癥狀可采用支持性心理治療，但是如持續(xù)超出2周，且癥狀越來(lái)越重，應(yīng)考慮產(chǎn)后抑郁癥的診療，必須采用藥品治療或心理治療合并藥品治療。SSRIs對(duì)治療產(chǎn)后抑郁癥有效，但哺乳女性應(yīng)慎用。ECT可用于重性、精神病性抑郁障礙?；紘?yán)重抑郁障礙并有傷害嬰兒及本身危險(xiǎn)的女性，需要家庭支持，必要時(shí)入院治療。4．流產(chǎn)后抑郁障礙人工流產(chǎn)或自發(fā)性流產(chǎn)后也可發(fā)生抑郁障礙，患者往往會(huì)有后悔、苦惱、失落等情緒。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)后住院的女性中，幾乎二分之一出現(xiàn)精神障礙，其中重要是抑郁障礙。流產(chǎn)后抑郁障礙有時(shí)是一種抑郁情緒，可能有諸多心理因素的問(wèn)題，臨床上體現(xiàn)為明顯的失落感、內(nèi)疚感、自責(zé)等。而先前患過(guò)抑郁障礙的人，流產(chǎn)后再次發(fā)生抑郁障礙的危險(xiǎn)性更高，比預(yù)期發(fā)病率高出2.59倍。對(duì)與否流產(chǎn)存在有矛盾心理的人，抑郁更明顯。5．絕經(jīng)期與抑郁障礙絕經(jīng)期間抑郁障礙的患病率并不增加。但在有緊張性生活事件、缺少社會(huì)支持、既往有抑郁障礙史及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的狀況，則絕經(jīng)期女性患抑郁障礙的危險(xiǎn)會(huì)有所增加。絕經(jīng)期由于雌激素水平下降，抑郁障礙常伴有明顯的易激惹癥狀，輕者可采用心理治療，嚴(yán)重者可選擇藥品治療。臨床上常選用品有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如賽樂(lè)特、氟伏沙明、米氮平、曲唑酮等。對(duì)女性抑郁障礙的解決原則是盡量避免藥品對(duì)胎兒的作用，堅(jiān)持以孕、產(chǎn)婦的安全為前提，藥品的選擇和用量要兼顧胎兒或嬰兒的安全，哺乳期服藥者可改用人工喂養(yǎng)法養(yǎng)育嬰兒。（三）老年期抑郁障礙抑郁障礙是老年最常見(jiàn)的精神障礙，但患病率各國(guó)報(bào)告不一。國(guó)內(nèi)資料表明老年情感性精神病患病率為0.34％，明顯低于國(guó)外數(shù)字。國(guó)外資料表明，老年人群自殺死亡的比例比自殺企圖多。老年性抑郁障礙是個(gè)很棘手的問(wèn)題，治療很難，有多個(gè)合并癥同時(shí)共存，自殺死亡比例較高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)老年人的自殺和自殺企圖有50％～70％繼發(fā)于抑郁癥。孤單和歧視、生離死別和軀體疾病是重要的因素。老年抑郁障礙的病因可能既與機(jī)體老化有關(guān)，也與老年頻繁遭受的精神挫折有關(guān)。老年期抑郁障礙除了含有普通抑郁障礙的重要癥狀外，往往還含有以下特點(diǎn)