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文檔簡介

編號：零售藥店籌建申請表申請人：擬定地址：聯(lián)系電話：填表日期：廣東省汕頭市食品藥品監(jiān)督管理局制申請人姓名法律、法規(guī)培訓情況身份證復印件（粘貼處）藥學人員姓名職稱能否在職在崗擬定質(zhì)量負責人姓名職稱學歷身份證復印件（粘貼處）場地情況擬定營業(yè)地址擬定倉庫地址總面積（M2）營業(yè)面積（M2）倉庫面積（M2）藥店擬定布局平面圖（注明比例）提交材料1、書面申請2、藥學人員身份證、職稱證書原件3、營業(yè)場所、倉庫使用證明材料原件藥學人員職稱證書、身份證復印件粘貼處場地證明復印件粘貼處填表聲明申請人有無違法違規(guī)情況說明：________________________________________________________________________本人所申報的內(nèi)容及所提供的證明文件資料均為真實，如有虛假，愿負法律責任，承擔一切后果。并接受相應的處罰。申請人簽名：時間：備注書面申請內(nèi)容為陳述申辦理由、擬開辦地點、藥學人員情況及場所條件等。以上的證明文件提交原件，查驗后退回；復印件須持證人簽名。所有申報資料必須使用A4紙打印。*申辦零售藥店須申請人本人前來辦理手續(xù)，否則不予受理。法定代表人（負責人）履歷表姓名性別民族曾用名出生年月籍貫學歷職稱從業(yè)年限健康狀況何時參加工作身份證號碼學習簡歷起止年月院校及系、專業(yè)畢（結(jié)、肆）業(yè)證明人工作簡歷藥品從業(yè)人員名冊單位名稱：（蓋章）年月日

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