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遼寧省紅十字少兒血液病救助基金資助申請表申請人生活照片粘貼處申請人姓名：性別：出生日期：年月日家長（法定監(jiān)護人）姓名：與申請人關(guān)系：家長（法定監(jiān)護人）身份證號：家庭固定電話：手機：戶籍所在地：市縣（市、區(qū)）通訊地址：市縣（市、區(qū)）病情診斷（類型）：申報日期：年月日第1頁（共3頁）申請人疾病診療情況診斷醫(yī)院確診時間主治醫(yī)生治療效果初期住院時間年月日至年月日已付醫(yī)療費用自付醫(yī)療費用治療預需費用有無醫(yī)療保險申請人家庭經(jīng)濟情況家庭年收入家庭人口數(shù)是否有低保證曾獲得何種救助及金額家長（法定監(jiān)護人）求助陳述：縣（市、區(qū)）級紅十字會初審意見（單位公章）年月日市級紅十字會審核意見（單位公章）年月日省紅十字會審批意見（單位公章）年月日第2頁（共3頁）申報須知1、申請對象為14周歲以下（含14周歲）患有血液病且家庭經(jīng)濟貧困、具有遼寧省戶籍的兒童；2、資助病種為白血病、再生障礙性貧血、淋巴瘤、血友??；3、填寫資助申請表并提交以下資料(一式三份)，向所在地縣（市、區(qū)）級紅十字會提出資助申請，省紅十字會不受理個人提交的求助申請：(1)申請人戶口薄、家長（法定監(jiān)護人）身份證原件及復印件（留存復印件）；(2)申請人病情診斷證明原件及復印件（留存復印件）；(3)申請人住院病案首頁（加蓋病案專用章）；(4)申請人骨穿檢查報告復印件（患有白血病、再生障礙性貧血的申請人提交）；(5)申請人病理報告復印件（患有淋巴瘤的申請人提交）；(6)低保證原件及復印件（留存復印件）或戶籍所在地區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或城市街道辦事處出具的貧困證明；4、省紅十字會每兩個月審批一次，資助名單和資助金額在省紅十字會網(wǎng)站公布；受助手續(xù)由各市紅十字會通知辦理。5、通過審批的申請人向所在市紅十字會提交自費不少于資助款金額的申請人住院醫(yī)療收據(jù)原件或加蓋報銷部門公章及注明報銷金額的住院醫(yī)療收據(jù)復印件，由市級紅十字會將資助款匯入申請人開立的銀行卡賬戶；6、申請人須保證各項資料的真實，對申報過程中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款；本申請表的遞交并不表明肯定獲得資助，已獲得紅十字會系統(tǒng)同類資助的申請人不重復救助。7、獲得資助的申請人均有義務為各級紅十字會提供必要的文字、照片等資料。請注明是否同意將個人資料和家庭背景對外公開，用于愛心捐贈的宣傳，以便更多的獲

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