血液凈化在中毒中的應(yīng)用

血液灌流在中毒解救中的應(yīng)用什么是血液灌流？將患者血液→引出體外→與非特異的固態(tài)吸附劑接觸→吸附清除體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物、外源性藥物或毒物→凈化后血液回輸。HA230吸附劑要求：與血液接觸無(wú)毒、無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，灌流過(guò)程中不發(fā)生任何化學(xué)或物理變化，具有良好的機(jī)械強(qiáng)度不發(fā)生微粒脫落、形變，血液相容性好。種類(lèi)：活性炭：面積大、高孔隙、孔徑分布寬樹(shù)脂：分極性和非極性，極性容易吸附水溶性物質(zhì)，非極性容易吸附脂溶性物質(zhì)。有可能出現(xiàn)血小板減少。灌流器：血液灌流機(jī)可有血濾機(jī)、透析機(jī)、專(zhuān)用灌流機(jī)供選擇。灌流前準(zhǔn)備將靜脈管路與灌流器靜脈端連接5%葡萄糖500ml接動(dòng)脈管路→啟動(dòng)血泵→管路充滿(mǎn)葡萄糖→停血泵→動(dòng)脈管路接灌流器動(dòng)脈端啟動(dòng)血泵，血流速200-300ml/min，由下而上進(jìn)入靜脈管路（預(yù)防低血糖）換NS2000-5000ml預(yù)沖。預(yù)沖即將結(jié)束，肝素生理鹽水500ml（加肝素10mg/1250U/0.1ml）灌滿(mǎn)管路及灌流器。反轉(zhuǎn)灌流器，準(zhǔn)備灌流。血管通路的建立：粗雙腔或粗三腔深V導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈或右股靜脈，若需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，則首選右股靜脈。灌流開(kāi)始動(dòng)脈端管路接血管通路動(dòng)脈端，開(kāi)動(dòng)血泵，血流速100ml/min，當(dāng)血液經(jīng)過(guò)灌流器即將達(dá)到靜脈端血路末端入口時(shí)，接血管通路靜脈端。抗凝方式的選擇：肝素：分子量3~56kDa，與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，T1/230-120min，IV100U/kg，200U/kg，400U/kg，T1/2分別為56min，96min，120min?？鼓龔?qiáng)度：APTT正常值1.5-2.5倍。泵入劑量：一般灌流開(kāi)始前10min首劑0.3-0.5mg（37.5-62.5U）/kg（肝素12500U/100mg），維持劑量5-10mg（625-1250U）/h，每小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，調(diào)整肝素劑量以達(dá)到目標(biāo)劑量。灌流結(jié)束前30分鐘停止泵入。中度出血傾向：抗凝目標(biāo)為APTT基礎(chǔ)值加40%,小劑量肝素持續(xù)泵入，一般肝素用量<2750U/4h是安全的。不使用首劑或低劑量首劑（4-8mg/500-1000U），持續(xù)泵入速度2-10mg（250-1250U）/h,一般4mg(500U)/h.明顯出血傾向：局部肝素化，肝素/魚(yú)精蛋白，體外中和試驗(yàn)，動(dòng)脈端肝素用量（mg/h）=血流量（ml/min）*0.3（U）*60（min），靜脈端魚(yú)精蛋白等比例泵入（慢性腎衰1：1.2-1.5）?？鼓繕?biāo)APTT30秒左右。低分子肝素：一般60-80U/kg，出血危險(xiǎn)性高30-40U/kg，灌流前20-30min一次給藥?？速悾和扑]劑量為100AxaIU/kg。對(duì)于有高度出血傾向的血液透析患者，應(yīng)減量至雙側(cè)血管通路給予低分子肝素50AxaIU/kg或單側(cè)血管通路給予75AxaIU/kg。應(yīng)于血液透析開(kāi)始時(shí)，在動(dòng)脈血管通路給予低分子肝素鈉。上述劑量藥物的作用時(shí)間一般為4小時(shí)。然而，當(dāng)出現(xiàn)纖維蛋白環(huán)時(shí)，應(yīng)再給予50至100AxaIU/kg的劑量。抗凝注意事項(xiàng)出血:魚(yú)精蛋白對(duì)抗，一般靜脈注射不超過(guò)50mg灌流器內(nèi)凝血：肝素用量不足HIT過(guò)敏反應(yīng)高脂血癥高鉀血癥灌流前后注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及血小板，若有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、PLT下降等表現(xiàn)，考慮吸附劑生物相容性差，可給予地塞米松。灌流過(guò)程中注意事項(xiàng)動(dòng)脈端低壓報(bào)警：通常為留置導(dǎo)管貼壁，必要時(shí)少量鹽水沖管，不要時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，否則可能誘發(fā)心衰，反復(fù)貼壁，可嘗試反接，必要時(shí)調(diào)整管路位置。動(dòng)脈端高壓報(bào)警：凝血所致，加強(qiáng)抗凝。立即動(dòng)脈端內(nèi)注射10mg（1250U/0.2ml）肝素。靜脈端高壓報(bào)警：可能為留置導(dǎo)管內(nèi)/除泡器血栓形成、濾網(wǎng)堵塞，需停止灌流，可接自循環(huán)，試驗(yàn)性抽吸血栓，不可將血栓推入血管。靜脈端低壓報(bào)警：灌流器內(nèi)凝血。血液灌流管路為單接，所以開(kāi)始時(shí)可能有一過(guò)性血壓下降，患者可能有胸悶、頭暈、黑矇，可減慢血泵速度，必要時(shí)可給予升壓藥物。反跳現(xiàn)象：有些毒物為高脂溶性，或洗胃不徹底，消化道仍有吸收，常常在灌流后一段時(shí)間，藥物或毒物的血濃度再次回升導(dǎo)致再次昏迷反跳的處理：可在數(shù)小時(shí)后或1天后再次血液灌流治療，一般經(jīng)2-3次治療，藥物或毒物即可全部清除。適應(yīng)癥：急性藥物、毒物中毒

清除范圍血液灌流對(duì)脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子質(zhì)量較大的內(nèi)源性或外源性毒物藥物清除率好。血液灌流（HP）規(guī)范化、療程化治療：在積極內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，早期、足量地進(jìn)行血液灌流治療，一般接觸毒物6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液灌流。普通毒物：每天1次，每次2-2.5h，連續(xù)3天?！庞?，牟奕，趙立強(qiáng)。血液灌流治療次數(shù)對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響[J]，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20（5），289-292特殊毒物（無(wú)特效解毒劑）：開(kāi)始每天治療2-3次，每次2-2.5H，連續(xù)2天后，再每天治療1次，連續(xù)3-5天以上。如百草枯中毒的“3-2-1-1”治療方案?！麧跹┑?，急性百草枯中毒的血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍的治療[J]，中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2011，29（2），136-137——蔣桂華、于凱江等。早期多次血液灌流對(duì)百草枯中毒患者預(yù)后的影響，中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（6），440-441血液灌流的臨床應(yīng)用范圍常見(jiàn)的血液灌流能清除的藥物或毒物有：安眠藥巴比妥類(lèi)，導(dǎo)眠能,安定，利眠寧解熱鎮(zhèn)痛藥阿斯匹林，撲熱息痛抗抑郁藥阿米替林，丙咪嗪，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥心血管類(lèi)地高辛，地爾硫卓，倍他樂(lè)克抗菌藥慶大霉素，異煙肼，氨芐青霉素，克林霉素抗腫瘤藥阿霉素，甲氨喋呤其他茶堿類(lèi)，醇類(lèi)，毒蕈，百草枯，重鉻酸鹽，有機(jī)磷，有機(jī)氯血液灌流吸附效率中毒種類(lèi)代表物靜態(tài)條件下吸附效率（實(shí)驗(yàn)次數(shù)：10次）有機(jī)磷農(nóng)藥及混配農(nóng)藥敵敵畏51.5±4.5毒鼠強(qiáng)毒鼠強(qiáng)75.6±6.5百草枯百草枯80.4±10.5氟乙酰胺氟乙酰胺66.2±8.8藥物中毒（鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)、巴比妥類(lèi)、抗神經(jīng)失常藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、洋地黃類(lèi)、茶堿類(lèi)和抗癌藥）安定87.9±9.8戊巴比妥鈉92.9±10.1砷化物砷化氫69.5±4.2毒蕈5-甲氧基-N，N-二甲基色胺72.1±3.5阿托品阿托品22.0±3.8尿毒癥：不單獨(dú)作為尿