急性盆腔炎大病歷

入院記錄姓名***家庭住址**東關(guān)一號樓152號性別女工作單位無年紀(jì)45歲入院日期-7-23籍貫***病史采用日期-7-23婚否已婚病史統(tǒng)計日期-7-23民族漢族病史陳說者患者本人職業(yè)居民可靠程度可靠主訴：小腹脹痛2月余，加重5天?，F(xiàn)病史：患者于入院前2月無明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)那么流液，流出物呈黃色膿樣，量時多時少，下腹困墜連及腰骶，呈間歇性，持續(xù)性院外治療〔口服金剛騰膠囊、阿莫西林膠囊，具體用藥量及療程不詳〕。5天前月經(jīng)來潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼加重，在個體診所靜脈輸液5天效果欠佳，〔具體用藥及量不詳〕，近3天來自覺發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，無腹瀉、便秘、血便、粘液便等病癥，今天來前來我院就診，B超提示“1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液〞門診以“急性盆腔炎，卵巢囊腫〞收住入院。整個病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚可，體重?zé)o明顯增減，大小便正常。既往史：患過敏性鼻炎20余年，春冬季頻發(fā)；患頸椎病6年，否認(rèn)急慢性傳染病病史及接觸史，無藥品過敏史，無外傷史，宮外孕手術(shù)2次，防止接種史不祥，無冶游、性病史。其它各系統(tǒng)檢查無特殊疾病記載。系統(tǒng)回想：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無發(fā)熱、咯血、盜汗，無及結(jié)核病人親密接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無水腫，無心悸、氣促、心前區(qū)痛，無咯血、發(fā)紺、暈厥。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無腎毒性藥品應(yīng)用史，無鉛、汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳輸疾病史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無重復(fù)鼻出血、牙齦出血，無皮膚、粘膜重復(fù)出血、瘀點、紫癜史，無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、煩渴、多飲、多尿，無頭痛、視力障礙、肌肉震顫。神經(jīng)精神系統(tǒng)：偶有頭暈，無昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫大、變形、疼痛、運動障礙，無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個人史：生于本地，否認(rèn)到過地方性疾病流行區(qū)及疫區(qū)，無冶游史，無煙、酒等不良嗜好,無重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)婚育史：15歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)7月19日，平素白帶多,味腥臭。24歲結(jié)婚，丈夫患高血壓病3年余，無特殊嗜好。孕4產(chǎn)2，宮外孕手術(shù)2次。家族史：家族中其它組員均安康，無遺傳性疾病、代謝性疾病史。體格檢查T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/7普通狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔。意識清晰，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：顏色正常，溫度略高，濕度適中，彈性好，雙下肢無水腫，無皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無蜘蛛痣、肝掌、潰瘍、瘢痕，毛發(fā)生長及分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小適中，無畸形、腫塊、瘢痕、壓痛，頭發(fā)黑有光澤，分布均勻。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼無浮腫，眼球無突出，運動自如，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，兩側(cè)對光反響良好。耳部：耳廓無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無畸形，無鼻翼扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中，舌苔白膩?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：對稱，柔軟，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對稱，乳房飽滿，乳頭凸，無紅腫、壓痛、腫塊。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見心尖異常搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右〔cm〕肋間左〔cm〕ⅡⅢⅣⅤ聽診：心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)心音正常，A2=P2，未聞及雜音，無心包摩擦音。周邊血管征：陰性。腹部：視診：腹部略膨隆，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦，恥骨聯(lián)合上二指有一約5cm×陳舊性手術(shù)疤痕。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。下腹部柔韌，壓痛+++，無反跳痛。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過分回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動3～5次/分，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。肛門：肛門未見肛裂、瘺管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢：脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；關(guān)節(jié)無腫大、變形、疼痛，無運動障礙，無杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢無水腫；肌張力及肌力正常；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均陰性。腦膜刺激征：頸項強直、凱尼格征、布魯津斯基征陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，有舉痛，子宮大小正常，活動度較差，外表光滑，壓痛+++，右側(cè)附件近子宮區(qū)可觸及約4cm×3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動好，壓痛++，左側(cè)附件觸診不滿意實驗室及特殊檢查彩超〔-07-23病歷摘要患者***，女，45歲，因“小腹脹痛2月余，加重5天〞入院?；颊哂谌朐呵?月無明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)那么流液，下腹困墜連及腰骶，5天前月經(jīng)來潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼明顯加重，近3天來自覺發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，彩超提示“1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液〞以“急性盆腔炎，卵巢囊腫〞收住入院。入院查：T：37.9℃BP100/75mmHg，心肺聽診無異常，下腹柔韌，壓痛+++。婦查：陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，有舉痛，子宮大小正常，活動度較差，外表光滑，壓痛+++，右側(cè)附件近子宮區(qū)可觸及約4cm彩超〔-07-2入院診療：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊腫〔右〕3、陰道炎4、慢性宮頸炎醫(yī)師簽名：首次病程記錄-7-23患者***，女，45歲，因“小腹脹痛2月余，加重5天〞入院，以“1、急性盆腔炎，2、卵巢囊腫〞收住我科?；颊哂谌朐呵?月無明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)那么流液，流出物呈黃色膿樣，量時多時少，下腹困墜連及腰骶，呈間歇性，持續(xù)性院外治療〔口服金剛騰膠囊、阿莫西林膠囊，具體用藥量及療程不詳〕。5天前月經(jīng)來潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼加重，在個體診所靜脈輸液5天效果欠佳，〔具體用藥及量不詳〕，近3天來自覺發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，無腹瀉、便秘、血便、粘液便等病癥，今天來前來我院就診，B超提示“1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液〞門診以“急性盆腔炎，卵巢囊腫〞收住入院。整個病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚可，體重?zé)o明顯增減，大小便正常。入院查體：T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔，意識清晰，精神較差,表情痛苦，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正，面色紅潤，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜紅潤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻無異常，口唇紅潤，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心率78次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，恥骨聯(lián)合上二指有一約5cm×陳舊性手術(shù)疤痕，肝、脾肋下未觸及，下腹壓痛+++，反跳痛陰性，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；關(guān)節(jié)無腫大、變形、疼婦科狀況：外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，舉痛，子宮大小正常，活動度較差，外表光滑，壓痛+++，右側(cè)附件近子宮區(qū)可觸及約4cm×3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動好，壓痛++，左側(cè)附件觸診不滿意彩超〔-07-23〕：1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液。初步診療：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊腫〔右〕3、陰道炎4、慢性宮頸炎診療根據(jù)1、小腹脹痛2月余，加重5天。2、查體：T：37.9℃，P：3、婦查:外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，舉痛，子宮大小正常，活動度較差，外表光滑，壓痛+++，右側(cè)附件近子宮區(qū)可觸及約4cm×3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動好，壓痛++，左側(cè)附件觸診不滿意4、彩超〔-07-23〕：1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液。鑒別診療：1、急性闌尾：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，高熱、血象高，B超能夠鑒別，2、卵巢囊腫蒂妞轉(zhuǎn)：腹痛激烈，伴惡心、嘔吐，B超能夠鑒別。3、子宮內(nèi)膜炎：可有發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物增多,但B超子宮多無異常。4、宮外孕破裂：有停經(jīng)史，腹疼，陰道流血，腹部可觸及包塊，后穹隆飽滿，穿刺可抽出不凝