慢病工作管理制度

慢病工作管理制度為掌握人群慢病分布狀況，扎實(shí)做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。l、慢病管理的對(duì)象：全部戶口在轄區(qū)居住六個(gè)月以上的居民。2、凡年紀(jì)在35歲以上，初次門(mén)診就診的，必預(yù)測(cè)量血壓，設(shè)專職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，根據(jù)入戶門(mén)檢查及門(mén)診就診狀況，制訂年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。3、健康檔案與各全科診室親密聯(lián)系，及時(shí)為患有慢性病的群眾建立個(gè)人健康檔案，定時(shí)隨訪管理，并有具體的統(tǒng)計(jì)。4、針對(duì)不同人群定時(shí)舉辦慢病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，要有具體統(tǒng)計(jì)，定時(shí)發(fā)放慢性病宣傳材料。5、建立慢性病各項(xiàng)工作登記報(bào)告統(tǒng)計(jì)，并按規(guī)定統(tǒng)一上報(bào)。6、慢性病管理工作納入績(jī)效考核獎(jiǎng)懲范疇。新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度1.設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)老年保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)，制訂工作計(jì)劃。2.對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人的基本狀況和健康狀況，進(jìn)行調(diào)查、登記、建立健康檔案。3.對(duì)以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進(jìn)行服務(wù)需求評(píng)定，提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治療服務(wù)。4.對(duì)患有慢性病的老人進(jìn)行管理,進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、合理用藥、合理就醫(yī)指導(dǎo)。5.對(duì)于高危老人，進(jìn)行健康指導(dǎo)、行為危險(xiǎn)因素干預(yù)及規(guī)范化管理。6.開(kāi)展多個(gè)形式的健康教育，對(duì)老年人進(jìn)行疾病的防止、自我保健、常見(jiàn)傷害防止、自救和他救等指導(dǎo)。針對(duì)老年人開(kāi)展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營(yíng)養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導(dǎo)。健康教育工作制度1．在上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)與健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要明確各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員健康教育職責(zé)，建立健全健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，制訂工作計(jì)劃，定時(shí)召開(kāi)例會(huì)，組織衛(wèi)生技術(shù)人員主動(dòng)參加社區(qū)居民健康教育工作。2．健康教育人員貫徹，健康教育工作做到有計(jì)劃、有統(tǒng)計(jì)、有總結(jié)，健康教育工作檔案規(guī)范。3．運(yùn)用健康教育專欄，定時(shí)刊出疾病防止與保健健康知識(shí)，每二個(gè)月最少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病防止與控制健康知識(shí)講座，每月最少一次。4．建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對(duì)性的疾病防止與保健的健康教育處方及多個(gè)健康教育宣傳資料。5．運(yùn)用病人就診、家庭病床、上門(mén)巡診、健康教育咨詢等多個(gè)時(shí)機(jī)，開(kāi)展疾病防止與保健的健康教育服務(wù)。

6．不停加強(qiáng)健康教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真參加有關(guān)機(jī)構(gòu)組織的健康教育培訓(xùn)，不停提高健康教育工作水平。7．完整保存健康教育計(jì)劃、宣傳板小樣、工作過(guò)程統(tǒng)計(jì)及效果評(píng)定等資料。精神衛(wèi)生工作制度1.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立精神衛(wèi)生三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)（街道、居委會(huì)、監(jiān)護(hù)人），制訂工作計(jì)劃，定時(shí)召開(kāi)例會(huì)。2.開(kāi)展精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查，精確掌握精神病人基本狀況，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)精確上報(bào)精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表。3.開(kāi)展重點(diǎn)人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病防止等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。4.開(kāi)展對(duì)慢性或服用維持劑量藥品的精神病人診治，對(duì)新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)確診。5.建立隨訪制度。定時(shí)走訪居委會(huì)，按疾病分期隨訪精神病人，及時(shí)掌握病情變化、治療狀況、去向，填寫(xiě)隨訪統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)。6.指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促病人準(zhǔn)時(shí)服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥品副反映和精神癥狀，動(dòng)員病人參加社區(qū)組織的康復(fù)活動(dòng)。7.病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時(shí)，應(yīng)有家眷或監(jiān)護(hù)人陪伴。8.做好重點(diǎn)精神病人的管理，避免肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。9.對(duì)“三無(wú)”精神病人登記造冊(cè)并上報(bào)；對(duì)生活困難、符合免費(fèi)服藥治療原則的患者，協(xié)助向民政部門(mén)申請(qǐng)享有、發(fā)放免費(fèi)藥品治療。社區(qū)精神病防治工作走訪制度1.社區(qū)精神病防治工作人員，要經(jīng)常進(jìn)一步病人家庭走訪理解狀況，進(jìn)行調(diào)查研究，為小組研究工作提供根據(jù)。2.定時(shí)對(duì)轄區(qū)內(nèi)重度精神病患者進(jìn)行走訪，掌握病情變化，協(xié)調(diào)解決治療中的實(shí)際困難，增進(jìn)精神病患者的康復(fù)。3.居委會(huì)監(jiān)護(hù)小組堅(jiān)持定時(shí)普遍走訪病人制度，對(duì)重度病人每月走訪，做好隨訪統(tǒng)計(jì)，掌握每個(gè)病人治療康復(fù)狀況，協(xié)助病人解決實(shí)際困難，為治療和康復(fù)發(fā)明良好的環(huán)境4.對(duì)已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，主動(dòng)發(fā)明條件回歸社會(huì)，參加日常生活、工作和學(xué)習(xí)以及社會(huì)活動(dòng)。首診測(cè)血壓制度1.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實(shí)施首診測(cè)血壓制度。2.門(mén)診及隨訪時(shí)應(yīng)備有立式水銀血壓計(jì)和首診測(cè)量血壓登記本。3.接診醫(yī)生對(duì)35歲以上首診病人應(yīng)予以測(cè)量血壓，并將測(cè)得的血壓統(tǒng)計(jì)在病歷、門(mén)診病人登記本及隨訪統(tǒng)計(jì)中。4.凡測(cè)得收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，應(yīng)將其姓名、性別、年紀(jì)、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容統(tǒng)計(jì)到首診測(cè)量血壓登記本，并進(jìn)行隨訪跟蹤。5.每月5日前將上月首診測(cè)量血壓登記狀況匯總上報(bào)信息資料室。6.各中心（站）應(yīng)對(duì)首診測(cè)量血壓登記數(shù)據(jù)每六個(gè)月分析一次，以指導(dǎo)社區(qū)防病工作。

7.對(duì)診療為高血壓病患者的，應(yīng)將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治管理體系，根據(jù)《高血壓，糖尿病防治方案》規(guī)定，主動(dòng)開(kāi)展高血壓病?？崎T(mén)診及社區(qū)高血壓健康增進(jìn)干預(yù)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度1.根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的規(guī)定，負(fù)責(zé)本轄區(qū)“三網(wǎng)”監(jiān)測(cè)與婦幼衛(wèi)生報(bào)表的統(tǒng)計(jì)工作。貫徹專人負(fù)責(zé)，制訂工作計(jì)劃，加強(qiáng)質(zhì)量管理。2.每月對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制，核對(duì)原始資料和上報(bào)數(shù)據(jù)，及時(shí)糾正錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，確保數(shù)據(jù)的精確性和可靠性。3.負(fù)責(zé)對(duì)上報(bào)報(bào)表進(jìn)行審核匯總，準(zhǔn)時(shí)報(bào)市婦幼保健所。

4.每年對(duì)報(bào)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握轄區(qū)內(nèi)婦幼保健的重要指標(biāo)和婦女小朋友的健康狀況，開(kāi)展敏感指標(biāo)動(dòng)態(tài)分析，并進(jìn)行雙向信息反饋。孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度1.理解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況，掌握孕產(chǎn)婦死亡狀況，分析死亡因素，制訂有效的干預(yù)方法。2.監(jiān)測(cè)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地）死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開(kāi)始至產(chǎn)后42天內(nèi)死亡者，涉及妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療上的因素造成的死亡，但不涉及妊娠各期的意外死亡和外地來(lái)克就醫(yī)而死于我市者。3.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫(xiě)《孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告》，并報(bào)市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦，由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)填報(bào)《孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告》。4.凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的機(jī)構(gòu)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)以電話或以《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》形式報(bào)市婦幼保健所；在一周內(nèi)將《孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告》上報(bào)市婦幼保健所。以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一種統(tǒng)計(jì)年度。

5.加強(qiáng)孕產(chǎn)婦死亡補(bǔ)漏、質(zhì)控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡病例要通過(guò)醫(yī)院、市級(jí)圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級(jí)評(píng)審，質(zhì)控和死亡評(píng)審做到有統(tǒng)計(jì)可查。出生缺點(diǎn)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要開(kāi)展出生缺點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作，填寫(xiě)《圍產(chǎn)兒狀況調(diào)查表》、《出生缺點(diǎn)兒登記卡》。2.填報(bào)范疇為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地），妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產(chǎn)兒（涉及死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺點(diǎn)兒，則需每例各填一張《出生缺點(diǎn)兒登記卡》。3.以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一種統(tǒng)計(jì)年度。4.填報(bào)單位每月5日前將上月的《圍產(chǎn)兒狀況調(diào)查表》、《出生缺點(diǎn)兒登記卡》報(bào)市婦幼保健所。

5.加強(qiáng)出生缺點(diǎn)監(jiān)測(cè)的質(zhì)量控制管理，做到有統(tǒng)計(jì)可查。老年健康管理制度1.制訂為老年人建立健康檔案和定時(shí)健康體檢制度。2.制訂并實(shí)施老年人群整體自然療法健康管理運(yùn)行流程和管理方法。3.根據(jù)老人的體檢成果和各類問(wèn)卷調(diào)查作出健康狀況評(píng)定，并制訂個(gè)性化健康管理計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)涉及醫(yī)療、護(hù)理、健康教育、行為干預(yù)及功效訓(xùn)練等。4.定時(shí)組織健康知識(shí)講座，倡導(dǎo)居民自我健康管理。定時(shí)提供綜合健康體檢評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)膳食處方、運(yùn)動(dòng)處方（有氧運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)生操及心智訓(xùn)練）。

5.定時(shí)對(duì)計(jì)劃的執(zhí)行狀況進(jìn)行評(píng)定并根據(jù)評(píng)定成果，對(duì)健康管理計(jì)劃作出調(diào)節(jié)。0-6歲小朋友健康管理工作制度1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體檢原則，對(duì)每名小朋友定時(shí)進(jìn)行健康檢查，并對(duì)體檢成果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。2.6個(gè)月以上小朋友每年最少測(cè)查一次血紅蛋白，對(duì)成果異常者進(jìn)行登記管理和治療。3.8-12月齡小朋友進(jìn)行一次智力測(cè)查，對(duì)含有智力高危因素的小朋友全部進(jìn)行智力監(jiān)測(cè)。對(duì)智力可疑、異常小朋友進(jìn)行登記、轉(zhuǎn)診和追蹤。4.對(duì)0-6歲小朋友進(jìn)行口腔檢查和聽(tīng)力篩查，4歲以上小朋友進(jìn)行視力測(cè)查，發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力、視力異常和患齲的小朋友都要及時(shí)登記、轉(zhuǎn)診和治療。5.按照體