急性重癥膽管炎-講稿

急性重癥膽管炎一、急性重癥膽管炎一.概念：急性重癥膽管炎（ACST）是由膽管梗阻、管內(nèi)高壓和急性化膿性感染協(xié)同所致。本病以肝膽系統(tǒng)病損為主，進一步可造成多器官功能性損害的全身嚴重感染性疾病。解剖概要病因膽道梗阻：膽管結(jié)石、膽道寄生蟲、腫瘤、膽管狹窄均使膽鹽不能進入腸道，易造成細菌移位而導致急性化膿性炎癥。細菌感染：膽道內(nèi)細菌大多數(shù)來自胃腸道，其感染途徑可經(jīng)十二指腸逆行入膽道或小腸炎癥時，細菌經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝達到膽道系統(tǒng)引起感染。在我國最常見的原因是肝內(nèi)膽管結(jié)石，其次為膽道寄生蟲和膽管狹窄。近年隨著手術(shù)及介入治療的增加，由膽腸吻合口狹窄、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）、ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）、置放內(nèi)支架等引起者逐漸增多。病理生理

膽管的擴張和緩沖能力也有一定的限度，如果膽管梗阻不能解除，膽管內(nèi)的壓力繼因續(xù)升高，超過了肝臟的分泌壓時，肝臟停止分泌膽汁，膽管內(nèi)的膽汁淤積，化膿性細菌感染，造成膽管壁、鄰近器官和身體各重要器官損害。APC時，患者肝內(nèi)和(或)肝外膽管壁充血水腫、增厚；膽管黏膜充血、水腫、糜爛、出血，并有散在的小潰瘍形成，有的潰瘍較深，內(nèi)有小結(jié)石嵌頓，膽管壁形成許多微小膿腫，少數(shù)病人發(fā)生局灶性壞死，甚至穿破。由于膽道梗阻，膽管內(nèi)壓力升高，當壓力超過3.43kPa(36cmH2O)時，肝內(nèi)的毛細膽管上皮細胞壞死，毛細膽管破裂，膽汁經(jīng)膽小管靜脈逆流入血，產(chǎn)生高膽紅素血癥。

臨床檢查血清總膽紅素及直接膽紅素均升高，尿中膽紅素及尿膽原呈性。肝臟毛細膽管上皮壞死，毛細膽管破裂，膽汁還可以經(jīng)肝竇或淋巴管逆流入血，從而細菌進入血循環(huán)，引起菌血癥和敗血癥。臨床上表現(xiàn)有寒戰(zhàn)和高熱。進入血循環(huán)中的細菌量與膽汁中的細菌量成正比，其中大部分細菌仍停留在肝臟，引起肝膿腫，稱為膽原性肝膿腫。膿腫可為多發(fā)，主要位于膽管炎所累及的肝葉，多發(fā)性肝膿腫可融合成較大的膿腫。反復發(fā)作的膽管炎及散在的肝臟膿腫久治不愈，最后形成膽汁性肝硬化，局灶性肝萎縮，以肝臟左外葉最為常見。APC時除引起膽管及肝臟損害外，炎癥還可波及其周圍組織及臟器，手術(shù)及尸檢中可見到膽原性肝膿腫附近出現(xiàn)化膿性感染、膈下膿腫、局限性腹膜炎及右下肺炎等。APC還可以引起急性間質(zhì)性肺炎、急性間質(zhì)性腎炎、局灶性化膿性腎炎及膀胱炎、急性脾臟炎及急性化膿性腦膜炎等各重要臟器的損害，并可以發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及全身性出血等嚴重損害。癥狀體征

一般起病急驟，突然發(fā)作劍突下和(或)右上腹部持續(xù)性疼痛，伴惡心及嘔吐，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱，半數(shù)以上的患者有黃疸。典型的病人均有腹痛、寒戰(zhàn)及發(fā)熱、黃疸等charcot三聯(lián)征，近半數(shù)患者出現(xiàn)神志淡漠、煩躁不安、意識障礙、血壓下降等征象。癥狀腹痛寒戰(zhàn)、高熱胃腸道癥狀二、體征腹部壓痛或腹膜刺激征黃疸甚至意識改變休克表現(xiàn)二.診斷要點：（1）右腹及右上腹痛、寒戰(zhàn)和發(fā)熱、黃疸，即Charcot三聯(lián)征；B超見梗阻近端膽管擴張。（2）出現(xiàn)感染性休克[動脈收縮壓小于或等于70mmHg]（3）出現(xiàn)精神異常情況（4）體溫大于或等于39℃或小于或等于36℃（5）脈率大于或等于120次/min(6)白細胞計數(shù)大于或等于20×109/L.(7)膽汁呈膿性，伴膽管內(nèi)壓明顯升高。（8）血培養(yǎng)陽性病人在出現(xiàn)急性膽管炎表現(xiàn)1基礎(chǔ)上，加2或3-8六項中任何兩項，即可診斷為ACST。癥狀與治療臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥+休克+神志改變處理原則：

緊急手術(shù)（切開減壓、T管引流）全身支持聯(lián)合抗菌素三、治療程序和處方一旦確立診斷，在抗休克抗感染的同時，應(yīng)及時手術(shù)引流膽道和解除梗阻。術(shù)前準備：（1）抗休克：禁食腸胃減壓，持續(xù)吸氧（鼻球或面罩），留置導尿管、記出入量；開通兩條可靠的靜脈通路，必要時檢測中心靜脈壓；嚴密檢測血壓、脈搏、末梢血氧飽和度，有條件的予以實時心電監(jiān)測。（2）抗感染（選以下一種方法）廣譜抗生素+抗厭氧菌（3）解痙、止痛

1）20%MgSO420ml加入輸入液ivgtt

qd2）654-210mgimq8h或阿托品0.5mgimq8h3）鹽酸哌替啶50mgim

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prnACST分級標準1級—單純ACST,病變多局限于膽管內(nèi)，以血毒癥為主，血培養(yǎng)陽性較少，且為一過性。2級—ACST伴感染性休克，膽管炎加重，膽管周圍化膿性肝炎發(fā)展，膽管、毛細膽管及肝竇屏障進一步受損，敗血癥及膿毒敗血癥發(fā)生率增多。3級—ACST伴膽源性肝膿腫，膽管外的感染物質(zhì)大量釋放，僅做膽管減壓引流已不能制止病情發(fā)展。4級—ACST伴多器官功能衰竭，是嚴重感染的后期表現(xiàn)。

MRI造影三維成像結(jié)石處理原則

手術(shù)治療膽總管探查、切開取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法膽總管探查、取石、T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)三、治療程序和處方2、手