小肝癌射頻消融術(shù)與手術(shù)切除術(shù)的mea分析

小肝癌射頻消融術(shù)與手術(shù)切除術(shù)的mea分析

核電站肝癌（以下簡稱肝癌）是人類最常見的腫瘤之一。發(fā)病率在中國正在增加。手術(shù)和切除一直是癌癥治療的首選。隨著臨床上微創(chuàng)治療觀念的興起以及深入,以射頻消融術(shù)為代表的局部治療發(fā)展迅速,成為繼肝癌手術(shù)治療外的另一種重要治療手段。雖然國內(nèi)外不少關(guān)于射頻消融治療肝癌療效的病例研究報(bào)道RFA可取得與手術(shù)切除治療同樣的效果,但亦有不同的看法,且因病例研究本身受到樣本量不足的限制,使得單個(gè)研究結(jié)果穩(wěn)定性較差,故本文應(yīng)用固定效應(yīng)模型Meta分析方法對既往研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析,比較小肝癌應(yīng)用射頻消融術(shù)及手術(shù)切除術(shù)兩種治療方法的術(shù)后療效,以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為臨床實(shí)踐中治療方式的選擇提供參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)來源1.2小肺癌射頻消解及手術(shù)治療后的臨床效果(1)在2010年4月10日以前以論文形式發(fā)表的、并提供原始數(shù)據(jù)的病例對照或隊(duì)列研究;(2)每一篇文章均報(bào)告了小肝癌射頻消融及手術(shù)治療后的長期效果,如生存率、無瘤生存率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等;(3)對于重復(fù)發(fā)表、重復(fù)收錄或資料雷同的研究只保留其中質(zhì)量最好的(文獻(xiàn)質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)參考《循證醫(yī)學(xué)和循證保健》);(4)入選研究有明確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),如清晰的生存曲線或隨訪截止時(shí)的存活例數(shù)、局部腫瘤復(fù)發(fā)曲線或無瘤生存曲線等,隨訪率≥95%。1.3文獻(xiàn)納入篩選通過閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩,而后閱讀全文進(jìn)行二次篩查,最終根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)決定文獻(xiàn)是否納入。以上過程由兩名研究者獨(dú)立完成,意見不同者通過討論或第三研究者協(xié)助解決。1.4信度檢驗(yàn)ci采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2統(tǒng)計(jì)軟件分析,分類變量合并結(jié)果用比值比(OR)表示,即治療組和對照組的危險(xiǎn)度(用概率或頻率表示)比值,同時(shí)計(jì)算95%可信區(qū)間(CI),檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用α=0.05,以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;95%CI包括1時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,等價(jià)于P>0.05,不包括1時(shí)即大于或小于1時(shí)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,等價(jià)于P<0.05。首先根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)合并方法:如各研究結(jié)果間無顯著異質(zhì)性(P>0.05、I2<31%),采用固定效應(yīng)模型對效應(yīng)量進(jìn)行加權(quán)合并;如各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P≤0.05、I2>56%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型對效應(yīng)量進(jìn)行加權(quán)合并。最后給出Meta分析森林圖,并繪制漏斗圖來評估發(fā)表偏倚。2結(jié)果2.1納入文獻(xiàn)的基本特征根據(jù)檢索式和檢索詞及上述篩選標(biāo)準(zhǔn)和對文獻(xiàn)的要求篩查,最終共納入文獻(xiàn)12篇[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13],中文5篇、英文7篇,其他檢索途徑所得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)均包含于上述12篇文獻(xiàn)中,各文獻(xiàn)均為包含小肝癌的手術(shù)切除及射頻消融治療臨床對照研究論文,累計(jì)病例1639例,射頻消融治療者841人,手術(shù)治療者798人。其中Marco等、OgiharaM等的研究比較了癌腫直徑>5cm的治療情況,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取直徑≤5cm組進(jìn)行比較。納入研究的臨床資料特點(diǎn)見表1。納入的12個(gè)研究比較了RFA與手術(shù)方法治療小肝癌總生存率和無瘤生存率情況,其中10個(gè)研究都報(bào)告了1、3年總生存率和無瘤生存率,2個(gè)研究僅報(bào)告了1、3年總生存率。(見表2)。2.2統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果2.2.1總生存率的合并效應(yīng)分析納入的12個(gè)研究:射頻組共841例、手術(shù)組共798例,均比較了RFA與手術(shù)方法治療肝癌的1、3年總生存率。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示對1年總生存率:P=0.94、I2=0%、3年總生存率:P=0.58、I2=0%,均無異質(zhì)性差異,故采用固定效應(yīng)模型分析各研究1、3年總生存率的合并效應(yīng)量,結(jié)果顯示:1年總生存率比較OR為1.27(95%CI:0.87～1.86,P=0.21),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3年總生存率比較OR為0.91(95%CI:0.73～1.14,P=0.41),差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2.2年無瘤生存率與rfa的關(guān)系納入的12個(gè)研究中,有2個(gè)研究未描述術(shù)后無瘤生存率予以去除,射頻組共545列,手術(shù)組共584列,均比較了RFA與手術(shù)方法治療肝癌的1、3年無瘤生存率。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示對1年無瘤生存率:P=0.51、I2=0%、3年無瘤生存率:P=0.22、I2=23.9%,均無異質(zhì)性差異,故采用固定效應(yīng)模型分析各研究1、3年無瘤生存率的合并效應(yīng)量,結(jié)果顯示:1年無瘤生存率比較OR為0.68(95%CI:0.51～0.90,P=0.008),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明手術(shù)治療1年無瘤生存率優(yōu)于RFA;3年無瘤生存率比較OR為0.61(95%CI:0.47～0.78,P<0.0001),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明手術(shù)治療更能提高術(shù)后3年無瘤生存率。2.2.3其他類型的治療手術(shù)組的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為肝功能衰竭、出血、中重度腹水、黃疸、膽瘺、腹腔膿腫和傷口感染等;射頻組的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為皮膚燒傷、胸壁轉(zhuǎn)移、膽囊炎、腸絞痛等。納入的12個(gè)研究中,有7個(gè)研究列出了主要并發(fā)癥的發(fā)生情況,射頻組共633例59例出現(xiàn)并發(fā)癥,手術(shù)組共586例167例出現(xiàn)并發(fā)癥,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.001、I2=72.8%存在異質(zhì)性差異,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:并發(fā)癥發(fā)生率比較OR為0.26(95%CI:0.12～0.57,P=0.0007),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明RFA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于手術(shù)治療。2.3發(fā)表偏倚的評估以術(shù)后1年總生存率研究結(jié)果作漏斗圖分析,納入的12個(gè)研究基本都位于95%CI內(nèi)且分布基本對稱,圖形基本上呈倒漏斗狀分布,提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小,所得結(jié)論較為可靠。3臨床研究的結(jié)論病例對照研究屬回顧性研究,由于其具有研究周期短、樣本量相對較小、特別適合罕見疾病病因研究的特點(diǎn),是流行病學(xué)中研究多因素復(fù)雜疾病與危險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)的常用指標(biāo),其研究結(jié)果可以得到衡量研究因素危險(xiǎn)性的OR值。但這樣的研究受到樣本量不足的限制,使得單個(gè)研究結(jié)果穩(wěn)定性較差。運(yùn)用Meta分析可匯總多個(gè)同類研究結(jié)果,并對研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合,不僅可以避免各個(gè)研究之間可能由于取樣來自不同的總體而造成的差異,而且根據(jù)各研究的樣本量為其結(jié)果賦予不同的權(quán)重,從而擴(kuò)大了樣本量,增加了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)功效。但由于Meta分析屬于描述性二次分析,存在混雜偏倚、文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)表偏倚以及分析方法本身的一些缺點(diǎn),故其亦存在著一定的局限,應(yīng)正確的認(rèn)識、合理的應(yīng)用于科研。近年國內(nèi)外對RFA治療肝癌的臨床效果進(jìn)行了大量的研究,多個(gè)臨床研究報(bào)道RFA對于不適合手術(shù)切除或肝移植的小肝癌患者有較滿意的療效,Lencioni等的研究表明對于那些不具有手術(shù)適應(yīng)證的小肝癌采用RFA治療后,1、3和5年生存率分別達(dá)到了97%、71%和4l%;ChenMS等報(bào)道對于單個(gè)的、直徑≤5cm肝癌,射頻消融與手術(shù)治療術(shù)后1、3、4年生存率分別為95.8%、71.4%、67.9%和93.3%、73.4%、64.0%,兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但亦有不同的報(bào)道;Hong等通過非隨機(jī)試驗(yàn)比較RFA(55例)和手術(shù)(93例)的治療效果發(fā)現(xiàn),盡管RFA治療后局部復(fù)發(fā)率較高,但RFA和手術(shù)治療有同等的療效、遠(yuǎn)處病灶轉(zhuǎn)移率、總生存率和無復(fù)發(fā)率。本文綜合12個(gè)臨床研究結(jié)果,得出在肝癌治療中雖然RFA治療小肝癌無瘤生存率低于手術(shù)切除術(shù),但其遠(yuǎn)期總體生存率與手術(shù)切除治療相近,且并發(fā)癥發(fā)生率低,可作為小肝癌的首選治療方法,具有說服力。對于RFA治療小肝癌后無瘤生存率降低,究其原因發(fā)現(xiàn)RFA治療的肝癌病人肝功能評分為Child-PughB者、多發(fā)腫瘤病人明顯多于手術(shù)治療組(P=0.0001),且RFA治療后的局部復(fù)發(fā)率明顯高于手術(shù)組,而遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率無明顯差異。近年來,由于治療手段及治療儀器的發(fā)展,肝癌的治療可采用手術(shù)治療、介入治療、X線刀治療、冷凍治療、微波治療和無水乙醇癌內(nèi)注射治療等方法。隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展,介入治療已成為對手術(shù)不可切除的肝癌、中晚期肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌的首選治療方法之一,縱覽所檢索到的文獻(xiàn)及納入研究的文獻(xiàn),RFA治療肝癌的根治性指征為:1、單發(fā)、最大直徑≤5cm,或腫瘤數(shù)目≤3個(gè),最大直徑≤3cm;2、無鄰近器官侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、脈管癌栓形成;3、不宜或不能手術(shù)的小肝癌;4、肝功能Child-pugh分級A/B。而對于無手術(shù)指征同時(shí)無RFA禁忌癥的肝癌,亦可行姑息性RFA治療。而RFA的主要禁忌癥為:1、巨大肝癌或彌漫性肝癌;2、有鄰近器官侵犯、脈管癌栓形成;3、肝功能Child-pugh分級C級,經(jīng)護(hù)肝治療無好轉(zhuǎn);4、嚴(yán)重合并癥、全身情況差、惡