急性心肌梗死臨床路徑

急性心肌梗死臨床途徑（）一、原則住院流程（一）合用對象。第一診療為急性心肌梗死(ICD-10：I21.900B~V)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)ICD10原則：I21.900B~V。急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使對應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血造成心肌壞死。心肌梗死新定義（全球統(tǒng)一定義）：因心肌缺血引發(fā)的心肌壞死均為心肌梗死。診療原則：血清心肌標(biāo)志物(重要是肌鈣蛋白)升高(最少超出99%參考值上限)，并最少伴有下列一項臨床指標(biāo)：(1)典型心肌缺血癥狀（持續(xù)胸痛>30分鐘，含NTG1-2片不緩和，伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白）；(2)新發(fā)生的缺血/缺血性ECG變化[涉及T波增寬增高、新發(fā)生的ST-T變化或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)]，ECG病理性Q波形成;(3)影像學(xué)證據(jù)顯示有新發(fā)生的局部室壁運動異常;(4)冠脈造影或尸檢證明冠狀動脈內(nèi)有血栓。（三）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合急性心肌梗死疾病編碼(ICD-10：I21.900B~V)。2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。3.除外主動脈夾層、肺栓塞或嚴(yán)重機械性并發(fā)癥者。4.急診PCI、溶栓或保守治療的患者均可進(jìn)入途徑。急診PCI、溶栓須符適宜應(yīng)證。（四）原則住院日。原則住院日：根據(jù)病情輕重及復(fù)雜程度，1-2周。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+大便隱血；（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血脂、血糖（空腹和餐后2小時）、DIC全套、CRP、proBNP、動脈血氣分析、甲功三項、AA+ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率；（3）心肌酶及心肌壞死標(biāo)記物（q8h*3，qd*3）；（4）胸部X線片、心電圖（q8h*3，qd*3）、床旁超聲心動圖、床旁心電監(jiān)測。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目冠脈造影、CTA、MRI、同位素、B超、肝炎系列等。（六）治療方案的選擇。1.普通治療：心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧（SO2<95%），鎮(zhèn)痛等治療。2.藥品治療：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ⅡbⅢa受體克制劑）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、調(diào)脂（他汀類藥品）、抗心肌缺血治療（β阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑）、抗重構(gòu)（β阻滯劑、ACEI或ARB、螺內(nèi)酯）、抗心衰（利尿劑、正性肌力藥，擴(kuò)血管藥品）。3.再灌注治療：PCI、溶栓4.對癥支持治療（維持生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止或治療應(yīng)激性潰瘍，心肌保護(hù)）。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。無需防止使用抗生素（八）手術(shù)日。發(fā)病6-12小時內(nèi)的STEMI應(yīng)立刻行再灌注治療，根據(jù)病情可選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時的STEMI，若尚有胸痛，仍可行再灌注治療。發(fā)病12小時以上仍有缺血癥狀、血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，可酌情行PCI。超出12小時的STEMI普通需待7天后來擇期手術(shù)。溶栓治療適應(yīng)證：STEMI發(fā)病<12小時、年紀(jì)≤75歲又無溶栓禁忌證者。禁忌證涉及：既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2-4）周有活動性內(nèi)臟出血；入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓，（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；現(xiàn)在正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期（2-4周）創(chuàng)傷史；涉及頭外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間的心肺復(fù)蘇（>10分鐘）；近期外科大手術(shù)（<3周）；近期有在不能壓迫位置的啊血管性穿刺術(shù)(<2周)；嚴(yán)重疾病如腫瘤、嚴(yán)重肝腎功效損害者。對于NSTEMI，原則上根據(jù)Grace評分或肌鈣蛋白檢測成果、臨床體現(xiàn)進(jìn)行危險分層，極高或高危險組患者建議2h-24h進(jìn)行冠脈造影檢查，必要時早期血運重建。（九）術(shù)后恢復(fù)。監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)藥品治療（十）出院原則。1.無嚴(yán)重并發(fā)癥。2.病情穩(wěn)定。（十一）變異及因素分析。二、臨床途徑執(zhí)行表單合用對象：第一診療___急性心肌梗死_（ICD-10：I21.900B~V）；行___急診PCI或者擇期PCI_____術(shù)患者姓名性別年紀(jì)門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日原則住院日天時間住院第１天（急診PCI）住院第２天（術(shù)后第1日）住院第３天（術(shù)后第2日）診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診療和治療方案告知患者及家眷病情危重完畢病歷書寫（入院錄，首程，術(shù)前小結(jié)，告病危第一天主任查房統(tǒng)計、術(shù)后首程、急救統(tǒng)計）完善檢查決定與否行急診冠脈造影備PCI術(shù)上級醫(yī)師查房擬定診療完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計完善檢查項目收集檢查檢查成果并評定病情觀察穿刺點有無出血、感染等根據(jù)病情調(diào)節(jié)藥品及治療方法上級醫(yī)師查房完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計繼續(xù)完善檢查項目收集檢查檢查成果并評定病情觀察穿刺點有無出血、感染等根據(jù)病情調(diào)節(jié)藥品及治療方法重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：監(jiān)護(hù)室一級護(hù)理心電血壓監(jiān)護(hù)臥床吸氧記24h尿量飲食：根據(jù)患者狀況測血糖（糖尿病患者）心梗健康教育阿司匹林100mgqd氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid低分子肝素40mg皮下注射q12h他汀類藥品β阻滯劑及ACEI，根據(jù)病情，盡早使用患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：阿司匹林600mgpost氯吡格雷600mgpost或替格瑞洛180mgpo大分子肝素50U/kg，iv冠脈介入手術(shù)備皮血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+隱血；肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血脂、血糖（空腹和餐后2小時）、DIC全套、CRP、proBNP、動脈血氣分析、甲功三項、腫瘤全套、AA+ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率；心梗一套（q8h*3，qd*3）、心肌酶譜（q8h*3，qd*3）；胸部X線片、心電圖（q8h*3，qd*3）、床旁心超、床旁動態(tài)心電圖。長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：完善檢查對癥治療長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：完善檢查對癥治療護(hù)理工作變異□無□有，因素：□無□有，因素：□無□有，因素：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第____天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第__4__天（手術(shù)后第3天）診療工作不合用不合用上級醫(yī)師查房完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計繼續(xù)完善檢查項目收集檢查檢查成果并評定病情根據(jù)病情調(diào)節(jié)藥品及治療方法重點醫(yī)囑不合用不合用長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：完善檢查對癥治療護(hù)理工作變異□無□有，因素：□無□有，因素：□無□有，因素：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第_5_天住院第_6_天住院第_7_天診療工作上級醫(yī)師查房完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計繼續(xù)完善檢查項目收集檢查檢查成果并評定病情根據(jù)病情調(diào)節(jié)藥品及治療方法激勵早期下床活動，遵照循序漸進(jìn)的原則上級醫(yī)師查房完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計繼續(xù)完善檢查項目收集檢查檢查成果并評定病情根據(jù)病情調(diào)節(jié)藥品及治療方法激勵早期下床活動，遵照循序漸進(jìn)的原則上級醫(yī)師查房，評定病情，擬定有無并發(fā)癥和恢復(fù)狀況，明確與否出院完畢出院志、病案首頁、出