第二章第二節(jié)手術(shù)基本操作

贛州衛(wèi)生學校教案課程名稱外科學章節(jié)及內(nèi)容第二章：無菌術(shù)和手術(shù)基本操作第二節(jié)：手書基本操作授學時數(shù)1授課形式理論授課專業(yè)醫(yī)學影像授課教師郭闐廷教學目的知識目的：1、掌握外科手術(shù)基本操作原則及有關(guān)概念2、明確手術(shù)人員手術(shù)中工作辦法3、掌握切開、結(jié)扎、縫合、止血技術(shù)的操作辦法4、掌握基礎(chǔ)的縫合辦法能力目的：掌握手術(shù)基本操作原則及有關(guān)概念純熟手術(shù)操作辦法素質(zhì)目的：1、明確醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作時的辦法環(huán)節(jié)能獨立進行簡樸的手術(shù)操作教學重點與難點重點：掌握手術(shù)基本操作辦法。難點：掌握切開縫合止血結(jié)扎技術(shù)的操作辦法。課前準備教師準備學生準備1、熟悉教材和準備本章節(jié)課件；２、布置學生預(yù)習本次內(nèi)容。１、自覺復習和預(yù)習。授課教材全國醫(yī)藥衛(wèi)生類五年一貫制醫(yī)學專業(yè)教材《外科學》教學辦法視頻播放，情景設(shè)立、歸納和總結(jié)、提問等學習辦法預(yù)習、講授、復習、歸納和總結(jié)教學資源教室、粉筆、教材、擴音器、ppt教學設(shè)備等時間分派教學活動教學內(nèi)容、項目教師活動學生活動23555231023點名導入：重要內(nèi)容：第二節(jié)：外科基本操作基本手術(shù)辦法及應(yīng)用切開分離止血打結(jié)縫合小結(jié)：提問：懂得幾個外科手術(shù)基本操作環(huán)節(jié)辦法？導入：外科手術(shù)中要做什么。啟發(fā)學生從工作實際和日常知識出發(fā)。引入外科學習。主動回答認真思考理解并記憶討論后回答理解思考并主動回答跟隨老師進行知識遷移，主動思考并回答評定反饋布置作業(yè)及思考題外科如何進行有效地手術(shù)治療參考書籍與慣用網(wǎng)址本科《外科學》教材、丁香園醫(yī)學網(wǎng)站37c醫(yī)學網(wǎng)站課后記本單元教學總結(jié)（教學的重要經(jīng)驗、效果、存在問題、改善方法等）教學的重要經(jīng)驗：舉例闡明、啟發(fā)式教學、比較歸納。效果：學生學習主動性高，課堂紀律好，重點難點易掌握。存在問題：學生生理知識單薄，理解病理生理存在一定困難。改善方法：指導學生復習有關(guān)基礎(chǔ)知識，講述中放慢進度，多舉例、多提問及時反饋。教學講稿基本內(nèi)容輔助手段第二節(jié)：外科手術(shù)基本操作目的和規(guī)定：1．學習外科基本操作概念及辦法。2．理解慣用的外科手術(shù)技術(shù)。3．熟悉切開、分離、打結(jié)、縫合的辦法。外科手術(shù)基本操作組織切開皮膚切開的基本原則：充足顯露，減少損傷，適宜切口，利于重建切口應(yīng)選擇在病變附近盡量與該部位血管和神經(jīng)途徑平行，組織損傷少愈合后不影響生理功效通過的組織層次盡量少，有助于縫合皮膚切開的規(guī)定切口大小以方便手術(shù)為原則切開時要用力適宜，方向要精確力求一次完畢遵照解剖學層次組織分離技術(shù)銳性分離：用銳利的刀或剪在直視下作細致的切割與剪開。慣用于較致密的組織，如腱膜、鞘膜和瘢痕組織等的剝離。對組織損傷較少，宜在直視下進行，動作應(yīng)精細精確。用刀分離法：刀刃宜鋒利，刀刃應(yīng)與所需切開的組織或組織間隙垂直，每次只切開一短距離。有時在兩層組織間進行平面的解剖，刀刃與組織平面成一鈍角。用剪分離法：將剪刀閉合伸入組織間隙，然后張開分離，認真觀察確無重要組織及血管后，再剪斷。最佳不直接剪，而用推剪的辦法，即將剪刀尖微張，輕輕向前推動。操作要較細致、精確。普通不致?lián)p傷重要組織，解剖也較快速。鈍性分離用血管鉗、閉合的解剖剪、刀柄、剝離子、海綿鉗夾紗布團、手指及多個特殊用途的剝離器如膜衣剝離器、腦膜剝離器等分離疏松組織的辦法。如分離正常解剖間隙、較疏松的粘連、良性腫瘤或囊腫包膜外間隙等。分離的注意事項1．必須清晰被分離器官或病灶的周邊關(guān)系，在未辨清組織以前，不要容易剪、割或鉗夾，以免損傷重要組織或器官。2．操作要輕柔細致精確，使某些疏松的粘連自然分離，顯出解剖間隙。對于因炎癥等因素使正常解剖界限不清晰的病例，更要細心與耐心地輕柔細致精確地解剖分離。3.分離技術(shù)是多個操作的結(jié)合，為了分離不同病灶及周邊組織器官，必須多個技術(shù)結(jié)合使用。手術(shù)野的顯露（一）選擇適宜的麻醉肌肉松弛，才干獲得良好的顯露，特別是深部手術(shù)，手術(shù)野狹窄，操作困難，手術(shù)很難順利完畢，造成不應(yīng)發(fā)生的損傷。（二）抱負的切口選擇1．距病灶要近；切口長短適中，既能確保術(shù)野的充足顯露，又要避免不必要的組織損傷。切口過長將造成組織不必要的損傷，過短則不易顯露病灶。2．不得損傷重要構(gòu)造或器官。3.愈合要牢固，不易裂開，不易形成切口疝。避免在負重部位作切口。4．面、頸部切口應(yīng)與皮紋相一致；關(guān)節(jié)部位切口要以術(shù)后瘢痕收縮不影響功效為原則。（三）適宜的體位選擇（四）充足運用拉鉤或牽開器1．對的使用拉鉤2．拉鉤使用者理解手術(shù)進程3．牽拉動作要輕柔4．拉開應(yīng)與體位及臟器特點相結(jié)合與體位相結(jié)合內(nèi)臟與體位的關(guān)系內(nèi)臟本身的特點如充血性脾、膽總管顯露、運用圓韌帶將肝臟向下牽引、顱內(nèi)手術(shù)可進行脫水，使腦容積縮小、盆腔手術(shù)置導尿管排空膀胱；手術(shù)中胃腸脹氣穿刺減壓等（五）良好的照明用多孔無影燈、子母無影燈、冷光源拉鉤、冷光源額燈等。外科縫合辦法一、縫合的基本原則和規(guī)定（一）組織縫合的原則：由深到淺縫、按層次對合。淺而短的切口可按一層縫合，但縫合必須涉及各層組織。（二）組織縫合的規(guī)定：1.縫線所涉及的組織應(yīng)等量、對稱、對合整潔2.組織縫合后不能留死腔3.針距、邊距對等4.松緊程度要適度5.適宜的縫線二、慣用縫合辦法（一）、縫合辦法的分類1.單純對合類間斷縫正當持續(xù)縫正當毯邊縫正當減張縫正當“8”字縫正當2.內(nèi)翻縫正當間斷內(nèi)翻縫正當：（水平、垂直）全層半層漿肌層持續(xù)內(nèi)翻縫正當：（水平、垂直）全層半層漿肌層荷包縫正當：全荷包半荷包“U”字形縫合3.外翻縫正當褥式縫正當水平褥式縫合：持續(xù)縫合間斷縫合垂直褥式縫合：持續(xù)縫合間斷縫合間斷縫正當：最慣用、最基本的縫合辦法，縫一針打一種結(jié)，互不相連。慣用于皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜和內(nèi)臟器官等多個組織的縫合。持續(xù)縫正當：從切口的一端開始先縫一針作結(jié)，縫線不剪斷持續(xù)進行縫合直到切口的另一端作結(jié)。作結(jié)前應(yīng)將尾線反折部分留在切口的一側(cè)，用其與縫針雙線作結(jié)。可用于張力較小的胸膜或腹膜的關(guān)閉縫合。持續(xù)鎖邊縫合：亦稱毯邊縫合。慣用于胃腸道后壁全層縫合或整張游離植皮的邊沿固定。“8”字縫合：縫合牢固，不易滑脫。慣用于肌肉、肌腱、韌帶的縫合或較大血管的止血貫穿縫扎。皮內(nèi)縫合：分為皮內(nèi)間斷縫合和皮內(nèi)持續(xù)縫合。選用細小三角針和細絲線（0號或0/2號）或細的可吸取縫線．縫針與切緣平行方向交替穿過切緣兩側(cè)的真皮層，最后抽緊。此法的優(yōu)點是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整潔。此法多用于外露皮膚切口的縫合，如顏面部、頸部手術(shù)縫合。減張縫合:慣用于較大張力切口的加固縫合，減少切口張力。其辦法是采用粗絲線或不銹鋼絲線，于切口一側(cè)距切緣2cm處皮膚進針，穿過除腹膜外的腹壁各層達切口對側(cè)皮膚的對應(yīng)點出針。為避免縫線割裂皮膚，在結(jié)扎前，縫線上需套一段橡皮管或硅膠管以做枕墊，減少縫線對皮膚的壓力內(nèi)翻縫正當全層間斷內(nèi)翻縫合（水平）：首先從一側(cè)腔內(nèi)粘膜進針穿漿膜出針，對側(cè)漿膜進針穿粘膜出針，線結(jié)打在腔內(nèi)同時形成內(nèi)翻。慣用于胃腸道的吻合。全層持續(xù)內(nèi)翻縫合（水平）：用于胃腸道的吻合，其進出針的辦法同單純間斷內(nèi)翻縫合，只是一根縫線完畢吻合口前后壁的縫合。現(xiàn)已極少使用，因縫合不當可引發(fā)吻合口狹窄。間斷漿肌層內(nèi)翻縫合（垂直）：最慣用的漿肌層內(nèi)翻縫正當，特點是縫線穿行方向與切緣垂直．切線不穿透腸壁粘膜層。切緣0.4～0.5cm處進針，距切緣0.2cm處引出，跨吻合口后，距切緣0.2cm處進針．距切緣0.4～0.5cm處引出打結(jié)，吻合胃腸壁自然內(nèi)翻包埋。持續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合（水平）：用于胃腸道前后壁漿肌層的縫合，縫合辦法類似于Connell縫合，只是縫合的層次有所不同。這種辦法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。荷包縫合：是小范疇的內(nèi)翻縫合，以欲包埋處為圓心，于漿肌層環(huán)形持續(xù)縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合，減少粘連。慣用于闌尾殘段的包埋，胃腸道小傷口和穿刺針眼的縫閉，空腔臟器造瘺管的固定等。半荷包縫合合用于十二指腸殘端上下角部或胃殘端小彎側(cè)部的包埋加固。“U”字疊瓦褥式縫合實質(zhì)臟器斷面如肝、胰腺或脾的縫合，從創(chuàng)緣一側(cè)包膜進針，穿實質(zhì)達對側(cè)包膜出針；再以同樣辦法返回，創(chuàng)緣的一側(cè)打結(jié)。相鄰兩針重疊，擠壓創(chuàng)緣達成止血或避免液體露出的目的。如果實質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過，則可在實質(zhì)臟器的創(chuàng)緣中間出針，再從出針處進針達對側(cè)包膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài)外翻縫正當褥式縫正當：間斷垂直褥式外翻縫合：用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等較松弛皮膚的縫合。持續(xù)水平褥式外翻縫合：用于血管吻合或腹膜胸膜的縫閉。間斷水平褥式外翻縫合：用于血管破裂孔的修補?？p合的注意事項（一）分層縫合、嚴密對合、勿留死腔。（二）組織器官類型不同，選擇的縫針、縫線和縫合辦法不同?？p針：皮膚：三角針軟組織：圓針。縫線：粗絲線：張力大、脆性組織；細絲線：張力小，松軟、柔性組織；可吸取線：器官；無損傷針線：血管吻合。（三）針距、邊距均勻一致，整潔美觀，過密和過稀均不利于傷口的愈合。（四）結(jié)扎的松緊程度適宜：血管縫扎應(yīng)稍緊某些；皮膚以切口兩側(cè)邊沿靠攏對合為準。結(jié)扎過緊：縫線張力過大，易致切口疼痛、局部血液循環(huán)障礙、組織腫脹，缺血壞死，愈合后遺留明顯的縫線瘢痕；結(jié)扎過松：不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，造成傷口感染或延遲愈合。結(jié)扎與止血技術(shù)（一）打結(jié)的種類及操作要點外科結(jié)：不慣用，打結(jié)比較費時，第一結(jié)將線圈繞兩次，第二結(jié)為一方向相反的單結(jié)。其特點：不易滑脫和松動、比較牢固可靠。用于結(jié)扎大血管及腎蒂、脾蒂等，還用于有張力的組織結(jié)扎或固定引流管。方結(jié)：手術(shù)中最慣用，也是最基本的結(jié)，它是由兩個相反方向的單結(jié)重疊構(gòu)成，結(jié)扎后線圈內(nèi)張力越大，結(jié)扎線越緊，不易自行變松或自行滑脫。如果辦法不當，結(jié)的方向及兩手力不均勻，均可釀成結(jié)的滑脫。合用于多個結(jié)扎止血和縫合。三重結(jié)：在方結(jié)的基礎(chǔ)上，再做一種與第二個單結(jié)方向相反的結(jié)，即為三重結(jié)。結(jié)變得更為牢固、安全及可靠。重要用于結(jié)扎重要組織和較大的血管以及張力較大時的組織縫合。如果結(jié)扎線是羊腸線或合成線，結(jié)扎時宜多用此結(jié)。它唯一的缺點是較大的異物遺留在組織中。假結(jié)：又名順結(jié)、“十字結(jié)”。它由兩個方向相似的單構(gòu)造成。結(jié)扎后易自行松散和滑脫。手術(shù)中不適宜使用，特別是在重要部位的結(jié)扎時忌用滑結(jié)：由兩個方向相反的單構(gòu)造成，與方結(jié)相似。因打結(jié)時兩手用力不均勻造成。易滑脫，比假結(jié)有更大的危險性，在外科手術(shù)操作中，必須予以避免。避免的辦法重要是要注意兩手拉線力量要均勻及方向要對的。（二）打結(jié)時必須遵照的原則兩手用力均勻這一點對結(jié)的質(zhì)量及安全性至關(guān)重要。否則，可能造成為滑結(jié)。三點在一線特別在深部打結(jié)時更是如此。方向要對的做結(jié)的方向錯誤可能變成假結(jié)。固然，在實際做結(jié)的過程中，做結(jié)的方向可因術(shù)野及操作部位的規(guī)定而有范疇較小的方向性變化。避免滑脫出血助手配合線繞，第一種結(jié)打好后，助手松開血管鉗，再打第二結(jié)。否則結(jié)扎不牢固，易滑脫造成出血。力求直視下操作直視操作可使做結(jié)者能夠掌握結(jié)扎的松緊程度，又可理解做結(jié)及結(jié)扎確實切狀況。較深部位的結(jié)扎，也應(yīng)盡量暴露于直視下操作。如果難于暴露，需依賴手感進行操作。這需要相稱良好的功底。其它注意事項：選擇線的質(zhì)量與粗細根據(jù)線的粗細不同決定用力大小結(jié)扎時的線要用生理鹽水浸濕止血的意義快速徹底的止血能減少失血量，保持手術(shù)野清晰，避免污染重要器官，避免手術(shù)后出血。若止血不徹底，除達不到以上目的外，切口積血，血腫，易發(fā)生感染，甚至形成膿腫，以致造成延遲愈合，或引發(fā)切口的裂開。止血辦法壓迫止血快捷、有效、方便，為接扎止血的準備結(jié)扎止血縫合接扎（“8”字貫穿結(jié)扎止血）電凝止血法填塞止血在不得已的狀況下采用，普通在3～5天后取出，有時可延續(xù)到7天，紗布要逐步取出，并且做好解決再次出血的一切準備工作。藥品或生物制品