腸梗阻分型及常見病因

腸梗阻分型及常見病因定義

部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動(dòng)并順利通過腸道，稱為腸梗阻。是常見的急腹癥之一

90%的腸梗阻發(fā)生于小腸嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻死亡率10%解剖生理概要解剖★小腸包括十二指腸、空腸和回腸。成人小腸全長(zhǎng)約3～5m，切除50%可無明顯臨床癥狀，但若殘留小腸不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短腸綜合征表現(xiàn)。＊空、回腸之比：2:3＊小腸活動(dòng)度大——小腸易梗阻的解剖基礎(chǔ)＊小腸系膜根部短——小腸系膜呈扇形★空腸和回腸血液供應(yīng)來自從腹主動(dòng)脈分出的腸系膜上動(dòng)脈，該動(dòng)脈又繼續(xù)分支，各支相互吻合形成動(dòng)脈弓，最后分出直支到達(dá)腸壁。

＊近端小腸僅有初級(jí)動(dòng)脈弓，越向遠(yuǎn)端則可有二級(jí)和三級(jí)弓，故手術(shù)中可通過對(duì)動(dòng)脈弓的觀察來判斷空腸和回腸?！镄∧c淋巴管起源于小腸絨毛中央的乳糜管，淋巴液匯集于腸系膜根部淋巴結(jié)，再繼續(xù)向上引流，直至乳糜池。若手術(shù)中傷及乳糜池，可導(dǎo)致乳糜腹?！镄∧c的神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。生理小腸是食物消化吸收的主要部位,分泌堿性腸液，還吸收水、電解質(zhì)、各種維生素及內(nèi)源性物質(zhì)每天約達(dá)8000ml。★

結(jié)腸分類按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻按梗阻發(fā)生的快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻特殊類型閉袢性腸梗阻

機(jī)械性腸梗阻

1腸壁病變先天性：腸管重復(fù)畸形；美克爾憩室；囊腫炎癥性：腸結(jié)核；放線菌??；克隆氏病新生物：原發(fā)性腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤；

Peutz-Jeghers綜合征創(chuàng)傷性：血腫；缺血性狹窄其他：腸套疊；放射性腸炎；子宮內(nèi)膜異位2腸壁外病變粘連：手術(shù)后；先天性；炎癥后疝：腹壁疝；腹內(nèi)疝先天性：環(huán)狀胰腺；腹膜包裹腫瘤：腸外腫瘤；腸系膜腫瘤炎癥：腹腔內(nèi)膿腫；腹腔異物其他：腸系膜上動(dòng)脈綜合征；機(jī)械性腸梗阻3腸腔內(nèi)梗阻膽結(jié)石糞石毛發(fā)團(tuán)異物腸減壓管氣囊寄生蟲腔內(nèi)憩室

機(jī)械性腸梗阻

機(jī)械性腸梗阻

——常見病因粘連腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腫瘤疝嵌頓其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻

腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法正常通過分類：麻痹性和痙攣性腸梗阻。

麻痹性腸梗阻－－急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后痙攣性腸梗阻－－繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂血運(yùn)性腸梗阻

是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。病理生理變化（腸管局部）腸蠕動(dòng)改變機(jī)械性腸梗阻，近端腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；麻痹性腸梗阻，腸蠕動(dòng)減弱或消失。腸內(nèi)積氣、積液增多腸腔內(nèi)壓力不斷增加腸壁血運(yùn)障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動(dòng)脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色腸壁因缺血而壞死、穿孔腸擴(kuò)張感染和中毒梗阻近側(cè)端腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增多產(chǎn)生毒素腸壁通透性增高后進(jìn)入腹腔腹膜炎，中毒癥狀，甚至全身性感染休克（混合性休克）低血容量性感染性呼吸循環(huán)功能的障礙病理生理變化（全身性）體液?jiǎn)适В赫Ｏ?-8L/24h

唾液1200ml胃液2000ml

胰液1200ml膽汁700ml

十二指腸液50ml

小腸液2000ml大腸液60ml

由體液?jiǎn)适б鸬乃?、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡是腸梗阻重要的病理生理改變。不能進(jìn)食，頻吐消化液潴留于腸腔腸壁水腫，血漿滲出腸絞窄，丟失血液病理生理變化（全身性）臨床表現(xiàn)——癥狀痛、吐、脹、閉單純性機(jī)械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻劇烈而持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)加重麻痹性腸梗阻

持續(xù)性脹痛

臨床表現(xiàn)——痛高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物為血性或棕褐色液體麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性臨床表現(xiàn)——吐嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻

嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位或麻痹性腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹臨床表現(xiàn)——脹腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)完全性腸梗阻

停止排便排氣高位腸梗阻梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻

可排出血性或果醬樣便臨床表現(xiàn)——閉臨床表現(xiàn)——體征

腹部體征

視：腹脹，腸型，蠕動(dòng)波

觸：腹部包塊，腹膜刺激征（腸絞窄）

叩：鼓音，移動(dòng)性濁音（腸絞窄）

聽：腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失全身脫水、休克（晚期）輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

----血液、尿液、嘔吐物及糞便直腸指檢

X線檢查

----透視立位腹平片鋇灌腸特征表現(xiàn)氣液平面腸梗阻診斷要點(diǎn)

腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便的病史（四大癥狀）。指腸指檢觸及腫塊指套染血腹部X線檢查：擴(kuò)張的腸管腸袢、氣液平面。機(jī)械性腸梗阻or動(dòng)力性腸梗阻腹痛：機(jī)械性——陣發(fā)性絞痛動(dòng)力性——常無陣發(fā)性絞痛腹脹：機(jī)械性——早期不明顯動(dòng)力性——顯著腸鳴音：機(jī)械性——亢進(jìn)、金屬音、氣過水音動(dòng)力性——減弱甚至消失繼往病史：動(dòng)力性腸梗阻常繼發(fā)于腹內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜后出血、腹部大手術(shù)后。X線：機(jī)械性——局部（梗阻以上）氣液平面動(dòng)力性——大、小腸全部均勻脹氣單純性or絞窄性腸梗阻本質(zhì)的區(qū)別：血運(yùn)障礙預(yù)后的區(qū)別：絞窄性腸梗阻處理不及時(shí)將導(dǎo)致腸壞死、腹膜炎，繼發(fā)感染性休克而危及生命。處理的區(qū)別：?jiǎn)渭冃浴嗖捎梅鞘中g(shù)處理絞窄性——需手術(shù)處理絞窄性腸梗阻的臨床特征腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛。嘔吐出現(xiàn)早，頻繁而劇烈。病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不明顯。有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈搏增快，WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。不對(duì)稱性腹脹，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出液為血性。經(jīng)積極的非手術(shù)治療后癥狀體征無明顯改善。X線檢查可見孤立、突出、脹大的腸袢，且位置不因時(shí)間而改變。高位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯；

低位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生晚而次數(shù)少，腹脹明顯；

X線：低位小腸梗阻——擴(kuò)張腸袢在腹中部，呈階梯狀液平結(jié)腸梗阻——擴(kuò)張腸袢在腹周圍，可見結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)脹氣不明顯。高位or低位腸梗阻完全性or不完全性腸梗阻完全性腸梗阻——嘔吐頻繁，腹脹明顯（如低位腸梗阻），完全停止排氣排便；不完全性腸梗阻——嘔吐與腹脹較輕或無嘔吐，尚有少量排氣排便。腸梗阻病因根據(jù)患者年齡、病史、體征、X線表現(xiàn)鑒別新生嬰兒——多見腸道先天性畸形兩歲以下小兒——多見腸套疊3歲以上兒童——以蛔蟲團(tuán)堵塞性腸梗阻居多老年人——腫瘤或糞塊堵塞常見粘連性腸梗阻——臨床最常見，常見于開腹術(shù)后血運(yùn)性腸梗阻——?jiǎng)用}栓塞常由左心瓣膜病、心內(nèi)膜炎的血栓、贅生物脫落或主動(dòng)脈粥樣硬化斑落所致；靜脈栓塞可因腹腔手術(shù)或創(chuàng)傷造成。麻痹性腸梗阻——主要原因?yàn)閺浡愿鼓ぱ字委熖幚碓瓌t：矯正由腸梗阻引起的全身生理紊亂，解除梗阻?；A(chǔ)療法：手術(shù)及非手術(shù)均需應(yīng)用治療◆基礎(chǔ)治療胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一

改善腹脹，減輕癥狀；

減少細(xì)菌及毒素的吸收；

改善腸壁血運(yùn)；

觀察胃液性狀，判斷病情；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)液

絞窄性腸梗阻--------輸血漿或全血防止感染單純性可不應(yīng)用抗菌素鎮(zhèn)靜、解痙禁忌應(yīng)用止痛劑解除梗阻非手術(shù)治療指征：不完全性腸梗阻手術(shù)治療指征：絞窄性腸梗阻腫瘤梗阻腸道先天畸形非手術(shù)治療無效

單純解除梗阻的手術(shù)：粘連松解異物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位治療◆基礎(chǔ)治療胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一

改善腹脹，減輕癥狀；

減少細(xì)菌及毒素的吸收；

改善腸壁血運(yùn)；

觀察胃液性狀，判斷病情；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)液

絞窄性腸梗阻--------輸血漿或全血防止感染單純性可不應(yīng)用抗菌素鎮(zhèn)靜、解痙禁忌應(yīng)用止痛劑非手術(shù)治療護(hù)理（1）飲食：腸梗阻者應(yīng)禁食，待梗阻緩解后12小時(shí)方可進(jìn)少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起腸脹氣，48小時(shí)后可試進(jìn)半流食。（2）胃腸減壓：以減輕腹痛、腹脹。保持減壓通暢，做好減壓期間相關(guān)護(hù)理。（3）解痙、止痛：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可應(yīng)用阿托品類解痙藥緩解疼痛，禁用嗎啡類止痛藥，以免掩蓋病情而延誤診斷。（4）液體療法的護(hù)理：保證輸液通暢，記錄24小時(shí)出、入液體量，觀察水、電解質(zhì)失衡糾正情況等。（5）防治感染和中毒：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以減少毒素吸收，減輕中毒癥狀。（6）病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻的體征。出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮到有絞窄性腸梗阻的可能，應(yīng)及早采取手術(shù)治療。

1）腹痛：發(fā)作急劇，起始即為持續(xù)性腹痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性腹痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。

2）嘔吐：早、劇烈而頻繁。

3）腹脹：不對(duì)稱，腹部有局限性隆起或觸及壓痛性包塊（脹大的腸袢）。

4）有明顯的腹膜刺激癥，體溫上升，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。

6）腹部X線檢查：見到孤立、固定的腸袢，且不受體位、時(shí)間的影響。

7）經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效而癥狀無明顯改善者除上述非手術(shù)護(hù)理措施外，按腹部外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)方式

A.解除梗阻原因的術(shù)式

如粘連松解術(shù)如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)手術(shù)治療

腸切除吻合術(shù)如何判斷腸管有無活力？？可疑情況下如何處理？？

短路手術(shù)指征：腫瘤所致梗阻，浸潤固定；腸粘連成團(tuán)塊，分離困難；且無腸管壞死

腸造口或腸外置術(shù)指征：周身狀態(tài)差，手術(shù)不耐受腸管病變不宜吻合B.腸切除腸吻合術(shù)C.短路手術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)（1）臥位：回病房后根據(jù)麻醉給予適當(dāng)?shù)呐P位，麻醉清醒后。血壓、脈搏平穩(wěn)給予半臥位。（2）飲食：禁食、胃腸減壓，待肛門排氣，拔出胃管后當(dāng)日每1～2小時(shí)飲20～30ml水，第2日喝米湯，第3日流食，l周后改半流食，2周后軟飯。忌生冷、、油炸及刺激性食物。（3）活動(dòng)：鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，以利于腸功能恢復(fù)，防止腸粘連。（4）防治感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。（5）病情觀察：觀察生命體征、傷口敷料及引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

術(shù)后護(hù)理（1）注意飲食衛(wèi)生：不食不潔凈的食物，不暴飲暴食，多吃易消化的食物，進(jìn)食后不做劇烈運(yùn)動(dòng)。（2）保持大便通暢：老年及腸功能不全者有便秘現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)給予緩瀉劑，必要時(shí)灌腸，促進(jìn)排便。（3）預(yù)防：對(duì)粘連性腸梗阻在緩解期應(yīng)注意飲食，勿進(jìn)食較硬的食物，以稀軟食為主。對(duì)蛔蟲性腸梗阻緩解后應(yīng)行驅(qū)蟲治療，除藥物驅(qū)蟲外，還可用氧氣療法驅(qū)除腸道蛔蟲。飽食后勿作劇烈運(yùn)動(dòng)，以防止腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。健康教育一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率20-40%原因：手術(shù)（最多），炎癥，損傷，出血腸粘連引起腸梗阻的條件：

腸腔縮窄

粘連牽扯成角

粘連帶壓迫

腸袢套入粘連環(huán)

腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)及診斷最重要是鑒別絞窄性與單純性腸梗阻除一般機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)外，常有以下特點(diǎn)：

多有腹腔手術(shù)、腹部外傷或腹腔感染史；

以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作者，多為廣泛粘連梗阻；

平時(shí)無癥狀，突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，