慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房

護(hù)理查房腎內(nèi)科1整理課件1匯報病史2整理課件匯報病史一、根本資料姓名：性別：年齡：主訴：3整理課件匯報病史二、現(xiàn)病史

1月﹢前無明顯有癮下出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性浮腫，晨輕暮重，臥床休息后好轉(zhuǎn)，活動后稍有氣促。病程中無頭暈、乏力、無視物旋轉(zhuǎn)，無肢體麻木、偏癱。無惡心、嘔吐腹脹、腹痛、胸悶、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難。無尿頻、尿急、夜尿增多。4整理課件匯報病史二、現(xiàn)病史1月前前往海豐縣澎湃紀(jì)念醫(yī)院就醫(yī)，“HGB:60g/L，血肌酐：1287umol/L，尿酸530umol/L，尿素氮：28mmol/L,尿常規(guī)：隱血3＋，尿蛋白2＋，腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)稍增強(qiáng)，雙腎縮小，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)。〞診斷為尿毒癥，未予特殊處理，為求進(jìn)一步治療于2021年6月24日入住我科。5整理課件匯報病史三、既往史

否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，半年前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高血壓達(dá)190/100mmHg,長期服用苯磺酸氨氯地平降壓，自訴血壓控制尚可，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。6整理課件匯報病史四、查體T:37.6℃ P:76次/分R:20次/分BP:139/87mmHg營養(yǎng)中等，貧血貌，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。關(guān)節(jié)無紅腫，左上肢動靜脈內(nèi)瘺處，震顫明顯，可聞及明顯血管雜音，右側(cè)股靜脈穿刺處敷料枯燥固定，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常。7整理課件匯報病史五、初步診斷慢性腎衰竭〔尿毒癥期〕腎性貧血原發(fā)性高血壓3級極高危組膽囊息肉樣病變動靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)后8整理課件12354六、輔助檢查匯報病史院外：HGB:60g/L,肌酐：1287ummol/L,尿素氮:28mmol/L,隱血：3+,尿蛋白:2+,腹部彩超：雙腎縮小5.25：HGB:57g/L,肌酐：1295ummol/L,尿素氮:33mmol/L,隱血：3+,尿蛋白:3+,腹部B超：右腎：8.4cm×3.3cm×3.1cm,左腎：8.7cm×3.9cm×3.5cm6.25：HGB:73g/L,肌酐：754.8ummol/L,尿素:21.15mmol/L,隱血：3+,尿蛋白:3+7.3：HGB:67g/L,肌酐：882.4ummol/L,尿酸:463.4umol/L,隱血：3+,尿蛋白:3+，總鈣：2.06mmol/L,無機(jī)磷：2.2mmol/L7.16：HGB:95g/L,肌酐：527.2ummol/L9整理課件匯報病史七、治療

口服：白令膠囊3gtid、腎衰寧顆粒5gtid、多糖鐵復(fù)合物膠囊150mgqd、碳酸氫鈉片0.3gtid、葉酸片10mgtid、骨化三醇軟膠囊0.5ugqd、富馬酸比索洛爾片5mgqd、硝苯地平控釋片30mgbid、鹽酸哌唑嗪片3mgtid、馬來酸依那普利片(晨服)10mgbid、阿普唑侖片0.4mgqn10整理課件匯報病史

七、治療

靜脈用藥：NS250ml+紅花黃色素+150mg靜滴qdNS100ml+泮托拉唑鈉42.3mg靜滴qd

NS100ml+左卡尼丁2g靜滴qd

NS100ml+蔗糖鐵注射液0.2g靜滴qod11整理課件匯報病史七、治療

其他：重組人促紅素1萬ubiw皮下注射、維生素B12注射液

0.5mgbiw肌注射；硝酸甘油注射液微泵泵入降壓；輸血；透析治療。12整理課件匯報病史八、補(bǔ)充病史

5.25入院，予改善微循環(huán)、保腎、補(bǔ)鐵、輸血等對癥治療。

6.9行左上肢動靜脈內(nèi)瘺術(shù)。

6.19出現(xiàn)抽搐，予以右側(cè)股靜脈置管透析好轉(zhuǎn)出院。

6.24再次入院。13整理課件慢性腎衰竭214整理課件慢性腎衰竭(CRF)的定義為各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展的引起GFR下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)病癥為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。各種腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸進(jìn)行性，不可逆。15整理課件不同的分期我國對慢性腎衰的分期

K/DOQI對慢性腎臟病的分期

描述

肌酐清除率(ml/min)分期

描述GFR[ml/(min

1.73m2）]

1

GFR正常≥90代償期

50-802

GFR輕度降低60～89失代償25-503

GFR中度降低30～59腎衰竭10-254GFR重度降低15～29尿毒癥<105

ESRD<15或透析

16整理課件病因開展中國家興旺國家1.慢性腎小球腎炎2.高血壓腎小動脈硬化3.糖尿病腎病4.慢性腎盂腎炎5.多囊腎病。。。。1.糖尿病腎病2.高血壓腎小動脈硬化3.慢性腎小球腎炎4.多囊腎病。。。。17整理課件發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)性惡化的機(jī)制：腎單位的高濾過學(xué)說腎小管的高代謝學(xué)說腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用細(xì)胞因子和生長因子的作用18整理課件發(fā)病機(jī)制尿毒癥各種病癥的發(fā)生機(jī)制：腎臟排泄和代謝能力下降，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡。尿毒癥毒素的毒性作用。腎臟的內(nèi)分泌功能障礙。19整理課件臨床表現(xiàn)特點(diǎn)早期可以沒有任何臨床病癥全身各系統(tǒng)均可能受累，臨床表現(xiàn)廣泛20整理課件臨床表現(xiàn)1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)-最早食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼出氣體中有尿味口腔炎、食管炎、消化性潰瘍、上消化道出血21整理課件2、心血管系統(tǒng)-最嚴(yán)重臨床表現(xiàn)高血壓：80％的患者有不同程度高血壓心力衰竭：常見的死亡原因(容量負(fù)荷、高血壓、尿毒癥心肌病)心包炎：為尿毒癥性或透析相關(guān)性動脈粥樣硬化：冠心病，進(jìn)展迅速，血透者更甚22整理課件臨床表現(xiàn)3、血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血：腎性貧血；正細(xì)胞正色素性貧血主要由于腎臟促紅細(xì)胞生成素〔EPO〕生成減少導(dǎo)致出血傾向：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多等白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。23整理課件臨床表現(xiàn)4、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)-最常見

鈉、水平衡失調(diào)：水鈉儲留鉀的平衡失調(diào)：高血鉀癥酸中毒：代酸鈣和磷的平衡失調(diào)：高磷低鈣高鎂血癥24整理課件臨床表現(xiàn)5、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

酸中毒深大呼吸

水過多致肺水腫或胸腔積液

尿毒癥毒素引起尿毒癥肺炎或胸膜炎25整理課件臨床表現(xiàn)6、腎性骨病

為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥與活性維生素D3缺乏、繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。26整理課件臨床表現(xiàn)7、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥腦病周圍神經(jīng)系統(tǒng)肢體麻木、疼痛，深反射消失肌肉震顫、痙攣、肌無力、肌肉萎縮

27整理課件臨床表現(xiàn)8、皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢〔最常見病癥之一〕皮膚枯燥、脫屑“尿毒癥〞面容28整理課件臨床表現(xiàn)9、內(nèi)分泌失調(diào)性激素紊亂雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黃體生成素水平升高女性：閉經(jīng)、不孕男性：陽痿、不育甲狀腺功能低下根底代謝率下降29整理課件臨床表現(xiàn)10、感染-死亡原因原因：免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、淋巴細(xì)胞減少和功能障礙部位：肺部感染、尿路感染、皮膚感染慢性腎衰竭的主要死亡原因之一30整理課件實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)尿液檢查腎功能檢查血生化檢查B超或X線平片31整理課件治療要點(diǎn)1.治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素2.營養(yǎng)治療3.對癥治療：高血壓、腎小球內(nèi)高壓力4、貧血的治療5、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)32整理課件6、控制感染7、其他對癥治療8、替代治療33整理課件

護(hù)理診斷P1:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。P2:潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；心力衰竭。P3:活動無耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。P4：疼痛：與病毒侵犯神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的皮膚有關(guān)。34整理課件P5:有感染的危險：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。P6:有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。P7：知識缺乏：缺乏慢性腎功能不全等相關(guān)知識。35整理課件

護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：1、評估營養(yǎng)狀況2、飲食指導(dǎo)：合理飲食方案，改善食欲的措施。3、觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。36整理課件

潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)1、休息與體位：根據(jù)患者的自身情況合理選擇適合病人的臥位和休息方式。2、維持與監(jiān)測水平衡：控制液體入量，強(qiáng)調(diào)“量入為出〞的原那么。限制鹽的攝入，觀察利尿的效果。3、病情觀察：生命體征、血壓，體重，出入量，有無心累等表現(xiàn)。積極配合醫(yī)生監(jiān)測并及時處理酸堿失調(diào)：按時抽血，心率變化等。37整理課件

活動無耐力1、評估活動耐受情況；2、充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；3、糾正和去除導(dǎo)致活動無耐力的因素；4、觀察用藥護(hù)理。38整理課件疼痛1、評估疼痛原因、性質(zhì)和程度等。操作時動作輕柔、迅速，以減輕病人恐懼感和疼痛。2、了解病人既往疼痛的處理方法及效果。3、遵醫(yī)囑給予物理治療。4、必要時遵醫(yī)囑給予止痛、輔助營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。39整理課件有感染的危險1、監(jiān)測感染征象：有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、咳嗽、尿路刺激征等。2、預(yù)防感染：采取切實(shí)可行的措施，預(yù)防感染的發(fā)生。3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反響。40整理課件

有皮膚完整性受損的危險1、評估皮膚皮膚情況：顏色、彈性；有無水腫、瘙癢；受壓部位有無發(fā)紅、感染、脫屑及尿素霜等。2、皮膚的一般護(hù)理：以溫和的沐浴液進(jìn)行皮膚清潔。3、水腫的護(hù)理：改變體位，衣服寬松，皮膚清潔，嚴(yán)重者禁止肌肉注射，防止使用熱水袋。41整理課件

健康宣教疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)飲食指導(dǎo)病情監(jiān)測指導(dǎo)治療指導(dǎo)定期隨訪有方案的使用血管42整理課件護(hù)理診斷343整理課件P1:潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；心力衰竭。P2:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。P3:有感染的危險：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。44整理課件

P4:有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。P5：知識缺乏：缺乏慢性腎功能不全等相關(guān)知識。45整理課件護(hù)理措施446整理課件1、休息與體位：根據(jù)患者的自身情況合理選擇適合病人的臥位和休息方式。2、維持與監(jiān)測水平衡：控制液體入量，強(qiáng)調(diào)“量入為出〞的原那么。限制鹽的攝入，觀察利尿的效果。3、病情觀察：生命體征、血壓，體重，出入量，有無心累等表現(xiàn)。積極配合醫(yī)生監(jiān)測并及時處理酸堿失調(diào)：按時抽血，心率變化等。47整理課件4、飲食指導(dǎo)：合理飲食方案，改善食欲的措施。5、觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。6、監(jiān)測