慢性前列腺炎診療指南

?慢性前列腺炎診療指南?1整理課件概念和分類病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療健康教育2整理課件慢性前列腺炎概念慢性前列腺炎是指在病原體或/和某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等病癥為特征的一組疾病.本病屬于中醫(yī)學(xué)“精濁〞、“淋證〞、“白濁〞等范疇.慢性前列腺炎是臨床綜合征3整理課件前列腺炎新的分類Ⅰ型:即為急性前列腺炎(ABP),起病急,伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染病癥,尿液中白細(xì)胞數(shù)量升高,血液和(或)尿液中的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。Ⅱ型:即為慢性細(xì)菌性前列腺炎(CBP),有反復(fù)發(fā)作的下尿路感染病癥,前列腺液(EPS)或精液或按摩后尿液(VB3)中白細(xì)胞數(shù)量升高,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。Ⅲ型:即為慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(CP/CPPS),相當(dāng)于傳統(tǒng)分類方法中的慢性非細(xì)菌性前列腺炎(CNP)和前列腺痛(PD),主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期、反復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適,持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月,EPS或精液或VB3細(xì)菌培養(yǎng)陰性;根據(jù)EPS或精液或VB3常規(guī)顯微鏡檢查,該型又分為ⅢA(炎癥性CPPS)和ⅢB型(非炎癥性CPPS)兩種亞型,即ⅢA患者的EPS或精液或VB3中白細(xì)胞數(shù)量升高,ⅢB型患者的EPS或精液或VB3中白細(xì)胞在正常范圍。Ⅳ型:無(wú)病癥性前列腺炎(AIP),無(wú)主觀病癥,僅在有關(guān)前列腺方面的檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù)。4整理課件前列腺炎的病因

I型：病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等II型：病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等Ⅲa型常規(guī)細(xì)菌檢查未能別離出病原體局部原核生物DNA檢出率可高達(dá)77%可能與厭氧菌及細(xì)菌變異為L(zhǎng)型有關(guān)也可能是沙眼衣原體、支原體、寄生蟲(chóng)、真菌、病毒、滴蟲(chóng)、結(jié)核分支桿菌等5整理課件病原體感染排尿功能失調(diào)精神心理因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素免疫反響異常氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)盆底相關(guān)疾病因素反響〔機(jī)制〕疼痛病因前列腺炎的發(fā)病機(jī)制6整理課件前列腺炎的誘因吸煙、飲酒、嗜辛辣食品不適當(dāng)性活動(dòng)、久坐引起前列腺長(zhǎng)期充血和盆底肌肉長(zhǎng)期慢性擠壓受涼、疲勞等導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降特異體質(zhì)7整理課件慢性前列腺炎的臨床表現(xiàn)尿路刺激病癥：不同程度的尿頻、尿急、尿痛，尿不盡感，尿道灼熱，于晨起、尿末或排便時(shí)尿道有少量白色分泌物流出，還可有排尿等待、排尿無(wú)力、尿線變細(xì)或中斷及排尿時(shí)間延長(zhǎng)、射精異常等。與生殖器有關(guān)的病癥：會(huì)陰部、外生殖器區(qū)、下腹部、恥骨上區(qū)、腰骶及肛周墜脹疼痛不適。神經(jīng)官能病癥：局部患者還可出現(xiàn)頭暈、乏力、眼花、失眠、記憶力減退，精神郁抑等病癥。性功能障礙病癥：性功能下降，遺精，性冷淡，早泄，陽(yáng)痿等。8整理課件體格檢查局部體檢:檢查患者下腹部、腰骶部、會(huì)陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪、精索等有無(wú)異常,有助于進(jìn)行鑒別診斷。前列腺指診:質(zhì)地:腺體飽滿,或軟硬不勻,或有結(jié)節(jié),或質(zhì)地較硬;壓痛:可有局限性壓痛;大小:可輕度增大或正常。9整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查尿常規(guī)及尿沉渣檢查是排除尿路感染和診斷前列腺炎的輔助方法。前列腺液(EPS)檢查EPS中WBC數(shù)正常值<10個(gè)/HP,WBC≥10個(gè)/HP和卵磷脂小體消失或減少為異常。EPS中WBC數(shù)量的多少尚有爭(zhēng)議,但一般認(rèn)為在Ⅱ型、ⅢA型前列腺炎患者EPS中WBC數(shù)增加,而ⅢB型那么WBC不增多。WBC計(jì)數(shù)與病癥嚴(yán)重程度不一定相關(guān)。EPS中巨噬細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)含有被吞噬的卵磷脂小體或細(xì)胞碎片等成分是前列腺炎的特有表現(xiàn)。前列腺液白細(xì)胞的多少與病癥的嚴(yán)重程度不相關(guān)。病原學(xué)檢查推薦選用二杯法:只取前列腺按摩前中段尿(VB2)和按摩后尿液(VB3)。輔助檢查主要有B超、尿流率、尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、尿道鏡、CT和MRI檢查等，B超檢查可見(jiàn)前列腺回聲不均勻,鈣化,結(jié)石,腺管擴(kuò)張,精囊改變,盆腔靜脈充血改變等,但不推薦單一使用B超檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)10整理課件鑒別診斷

Ⅲ型前列腺炎需要與良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、神經(jīng)原性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等可能導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別11整理課件中醫(yī)辨證根本病機(jī)：慢性前列腺炎的病機(jī)演變多認(rèn)為濕熱下注多出現(xiàn)在病變?cè)缙?中期多為濕熱瘀阻,而后期多伴脾腎虧虛。濕、熱、瘀、滯、虛貫穿在慢性前列腺炎不同階段。辨證分型：主要分為根本證型與復(fù)合證型，本病絕大多數(shù)是復(fù)合證型，濕熱下注和氣滯血瘀是臨床最常見(jiàn)的根本證型，出現(xiàn)頻率最高的證型組合是濕熱下注加氣滯血瘀，根本證型為:濕熱下注、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)、腎陽(yáng)虧虛,而復(fù)合證型為濕熱瘀滯、肝腎陰虛12整理課件中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備下述主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)和舌脈者,即辨證成立。臨床科研時(shí)可以進(jìn)行量化診斷:根據(jù)主癥1項(xiàng)計(jì)2分,次癥、舌脈一項(xiàng)計(jì)1分的原那么,累計(jì)得分≥5分辨證成立。根本證型濕熱下注主癥:小便灼熱澀痛,尿頻尿急。次癥:尿黃短赤、尿后滴瀝,小便白濁,陰囊潮濕,心煩口干,口臭脘痞。舌脈:舌苔黃膩,脈滑實(shí)或弦數(shù)。氣滯血瘀主癥:會(huì)陰部、或外生殖器區(qū)、或下腹部、或恥骨上區(qū)、或腰骶及肛周疼痛,以上部位墜脹。次癥:尿后滴瀝,尿刺痛,小便淋漓不暢。舌脈:舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈弦或澀。肝氣郁結(jié)主癥:會(huì)陰部、或外生殖器區(qū)、或下腹部、或恥骨上區(qū)、或腰骶及肛周墜脹不適,以上部位似痛非痛,精神抑郁。次癥:小便淋漓不暢,胸悶善太息,性情急躁焦慮,疑病恐病。舌脈:舌淡紅,脈弦。腎陽(yáng)虧虛主癥:畏寒怕冷,腰膝酸軟或酸痛。次癥:尿后滴瀝,精神萎靡,陽(yáng)痿或性欲低下。舌脈:舌淡苔薄白,脈沉遲或無(wú)力。13整理課件復(fù)合證型濕熱瘀滯主癥:尿頻、尿急、尿痛,排尿困難,會(huì)陰、或肛門墜脹不適或疼痛,尿道口有乳白色分泌物。次癥:尿不盡、尿有余瀝、尿黃、尿道有灼熱感;口苦口干,陰囊潮濕。舌脈:舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑。肝腎陰虛主癥:腰膝酸軟或酸痛,五心煩熱,失眠多夢(mèng)。次癥:小便白濁如米泔樣或短赤,遺精、早泄、性欲亢進(jìn)或陽(yáng)強(qiáng)。舌脈:舌紅少苔,脈沉細(xì)或弦細(xì)。其他證型寒凝肝脈、肝郁化火、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛、中氣虧虛等?？筛鶕?jù)中醫(yī)辨證要素積分法進(jìn)行辨證。14整理課件治療原那么慢性前列腺炎病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，主要采取綜合治療。如中藥保存灌腸，物理治療，坐浴，按摩，在辨病辨證個(gè)體化治療的同時(shí)，關(guān)注患者的生活質(zhì)量和糾正不良生活方式。15整理課件西藥治療最常用的3種藥物是抗生素、α2受體阻滯劑和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥,其他藥物對(duì)緩解病癥也有不同程度的療效?？股兀孩蛐?根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇前列腺腺體內(nèi)藥物濃度較高的敏感抗生素,常用的抗生素是氟喹諾酮類、磺胺類等藥物,其間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行階段性的療效評(píng)價(jià)。療效不滿意者,可改用其他敏感抗生素。不推薦前列腺內(nèi)注射抗生素的治療方法。ⅢA型:抗生素治療本病大多為經(jīng)驗(yàn)性治療，推薦先口服氟喹諾酮類抗生素2～4周,然后根據(jù)療效反響決定是否繼續(xù)抗生素治療,只有在患者的臨床病癥確實(shí)減輕時(shí),才建議繼續(xù)應(yīng)用抗生素,推薦的總療程為4～6周。局部患者可能存在沙眼衣原體、解脲支原體或人型支原體等病原體感染,可以口服大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素治療，ⅢB型:不推薦使用抗生素治療。16整理課件α2受體阻滯劑：能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路病癥和疼痛,因而成為治療Ⅱ型或Ⅲ型前列腺炎的根本藥物?？筛鶕?jù)患者的個(gè)體差異選擇不同的α2受體阻滯劑。治療中應(yīng)注意該類藥物導(dǎo)致的眩暈和體位性低血壓等不良反響。α2受體阻滯劑可與抗生素合用治療ⅢA型前列腺炎,合用療程應(yīng)在6周以上。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥：是治療Ⅲ型前列腺炎相關(guān)病癥的經(jīng)驗(yàn)性用藥,其主要目的是緩解疼痛和不適。其他藥物：還可根據(jù)臨床情況選用植物藥、M2受體阻滯劑、抗抑郁藥及抗焦慮藥等。17整理課件中醫(yī)辨證論治濕熱下注治那么:清熱利濕。推薦方藥:八正散，推薦備選方藥:龍膽瀉肝湯，推薦中成藥:寧泌泰膠囊，每次1114～1152g,每天3次口服。中西醫(yī)結(jié)合思路:Ⅲ型可單用中藥治療,必要時(shí)可加用西藥治療。在辨證論治的前提下,可根據(jù)具體情況選用西藥,以提高療效,如當(dāng)VB3細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí),推薦口服氟喹諾酮類抗生素治療至少4～6周;ⅢA型口服氟喹諾酮類抗生素2～4周,患者的臨床病癥確有減輕時(shí),才推薦繼續(xù)抗生素治療,總療程為4～6周〔9〕;ⅢB型西藥治療還可根據(jù)需要選用α2受體阻滯劑。氣滯血瘀治那么:行氣活血。推薦方藥:復(fù)元活血湯;推薦備選方藥:少腹逐瘀湯;推薦中成藥:大黃蟲(chóng)丸,每次3～6g,每天1～3次,溫水服。中西醫(yī)結(jié)合思路:氣滯血瘀證的辨證主癥為疼痛,Ⅲ型單用中藥治療,必要時(shí)可加用西藥。可選用α2受體阻滯劑與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。必要時(shí)可選用抗生素。肝氣郁結(jié)治那么:疏肝解郁。推薦方藥:柴胡疏肝散;推薦備選方藥:逍遙散合金鈴子散;推薦中成藥:逍遙丸,每次6～9g,每天2次口服。中西醫(yī)結(jié)合思路:本證型可以單用中藥治療,在精神病癥較嚴(yán)重時(shí),如焦慮、抑郁等,可根據(jù)臨床需要選用抗抑郁藥及抗焦慮藥。適中選用α2受體阻滯劑及非甾體類鎮(zhèn)痛藥有助于提高療效。18整理課件腎陽(yáng)虧虛治那么:補(bǔ)腎壯陽(yáng)。推薦方藥:濟(jì)生腎氣丸;推薦備選方藥:腎氣丸;推薦中成藥:右歸丸,每服6～9g,淡鹽湯送下。還可配合復(fù)合蛋白鋅，每次112g,飯前15min嚼碎吞服,每天3次。中西醫(yī)結(jié)合治療思路:以扶正祛邪治療為主。濕熱瘀滯治那么:清熱利濕,化瘀止痛。推薦方藥:龍膽瀉肝湯合桃紅四物湯;推薦備選方藥:四妙丸合失笑散，推薦中成藥:前列解毒膠囊，每次116g,每天2次口服。中西醫(yī)結(jié)合治療思路:Ⅱ型可中西藥并用,Ⅲ型單用中藥治療,必要時(shí)可加用西藥治療。在辨證論治的前提下,如有明確感染者可選用氟喹諾酮類抗生素口服。還可根據(jù)臨床需要選用α2受體阻滯劑以及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。肝腎陰虛治那么:滋陰清熱。推薦方藥:知柏地黃丸;推薦備選方藥:左歸丸;推薦中成藥:大補(bǔ)陰丸(?丹溪心法?方),每次6～9g,空腹鹽白湯送下。可配合復(fù)合蛋白鋅〔14〕,每次112g,飯前15min嚼碎吞服,每天3次。中西醫(yī)結(jié)合治療思路:以扶正祛邪為主。19整理課件外治法中藥保存灌腸:在各型辨證的根底上,改變用藥途徑,可進(jìn)一步提高療效,其理論依據(jù)是前列腺與直腸之間存在特殊的靜脈通道。建議中藥煎液50～100mL,溫度37～38℃于睡前排便后保存灌腸。栓劑塞肛:如前列安栓(由黃柏、虎杖、澤蘭、梔子等組成。每天1粒,睡前排便后塞肛。中藥離子導(dǎo)入、中藥坐浴、中藥熏洗、中藥貼敷也可取得療效。20整理課件針刺治療針刺對(duì)慢性前列腺炎疼痛病癥有較好的療效。推薦選穴:中極、關(guān)元、氣海、次廖、中廖、下廖，或取次廖、上廖、中廖、下廖、會(huì)陰、會(huì)陽(yáng)等穴交替治療,進(jìn)針深度及運(yùn)針以患者得氣舒適為度,留針30min,手法采用平補(bǔ)平瀉,每周2～3次。21整理課件物理治療熱療：在熱療的作用下，前列腺組織的溫度升高，腺泡及腺管的穿透性明顯增高，有利于藥物進(jìn)入腺體內(nèi)，同時(shí)，因高頻電磁波的穿透力頗強(qiáng)，能使前列腺腺體血管擴(kuò)張，血流加快，引流改善，新陳代謝加快，白細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)，促使前列腺的炎癥消退，刺激病癥明顯減輕。如經(jīng)尿道、會(huì)陰途徑應(yīng)用的尿道/直腸微波、射頻、激光等物理手段。前列腺按摩：前列腺按摩可促進(jìn)前列腺血液循環(huán)、腺體排