經(jīng)皮穿刺腰椎間盤鉗取術治療椎間盤突出癥61例

經(jīng)皮穿刺腰椎間盤鉗取術治療椎間盤突出癥61例

腰椎突出是骨科常見病之一，也是腰痛的重要原因。過去，本病通常采用手術窗口治療，但手術治療存在較大的傷口、出血多、恢復緩慢、術后并發(fā)癥等缺陷。近年來興起的經(jīng)皮穿刺腰椎間盤髓核切割抽吸術(percataneouslumbardisscectomy,PLD)彌補了上述不足且部分療效與外科手術相近,目前國內外已將此技術廣泛應用于臨床,但PLD適應證較窄,部分病例遠期療效欠佳。筆者于1998年5月在此基礎上開展內鏡下側后路穿刺髓核鉗取術治療腰椎間盤突出癥取得良好的效果。微創(chuàng)手術方法本組所選61例患者中男37例,女24例,年齡21～57歲,平均35.4歲。發(fā)病時間20天～15年不等,臨床上有下腰痛伴一側或雙側下肢放射痛,走行無力或跛行,患肢肌肉萎縮等癥狀。查體:一側或雙側直腿抬高試驗陽性,背伸力減弱,下肢外側感覺異常,相應平面棘突旁壓痛,踝反射減弱等。61例共有72個椎間盤病變,其中L4-5椎間盤突出44個,L5-S1椎間盤突出18個,L4-5及L5-S1二節(jié)椎間盤突出9個,L3-4椎間盤突出1個。所有病例經(jīng)保守治療無效或效果不佳,并經(jīng)CT或MR診斷且影像學表現(xiàn)與臨床癥狀及體征完全相符。58例治療成功,成功率約96%,無一例有并發(fā)癥出現(xiàn)。手術步驟及方法:俯臥位,根據(jù)病人情況下腹部墊一軟墊,以充分顯示病變椎間隙。術前在CT或MR片上測出穿刺入路距離及角度,找準穿刺點,一般取患側至后中線即棘突中線10～12cm為定位點。常規(guī)消毒、鋪巾后,在X線透視下取1%的利多卡因10ml做皮丘后進針至患側椎體側后方,局麻穿刺徑路的皮膚及肌肉組織。小尖刀在穿刺點作5mm的小切口,用穿刺針穿刺病變椎間盤(以CT或MR實測數(shù)據(jù)為準),針尖向“安全工作三角區(qū)”刺入,X線正側位透視證實穿刺針進入病變椎間盤且針尖正位位于棘突中線、側位位于椎間隙后1/3處,此時沿穿刺針依次插入一組擴張?zhí)坠芗肮潭ㄇ蕯U開創(chuàng)道。拔出擴張?zhí)坠?先用內鏡觀察工作通路有無血管、神經(jīng)根,然后用環(huán)鋸開窗切開纖維環(huán),同時把固定鞘引入至纖維環(huán)旁固定。再次用內鏡觀察突出髓核的方向、程度,先用角度大的短鉗鉗取入口及腹側或背側的髓核組織,然后用長髓核鉗鉗取中心及前側的髓核,直至內鏡觀察視野內無髓核殘留為止,最后用帶抗生素的生理鹽水500ml沖洗,沖洗后在負壓下拔出固定鞘。臨床癥狀及體征消失,實踐中典型特征61例術后均取得滿意效果,患者術后4～7d出院。按中華放射學雜志編委會骨組制定標準進行臨床療效評價:顯效33例,表現(xiàn)為疼痛消失,能恢復原有的工作及活動;優(yōu)良21例,主要臨床癥狀及體癥消失,一般活動不受限,可進行原有的工作;有效7例,臨床癥狀及體征有減輕,但不能勝任原有工作。30例患者平均隨訪7.5個月,主要記錄患者的臨床癥狀及體征的改變和肢體功能情況。CT或MRI復查:髓核基本還納16例(圖1、2),明顯還納9例,5例還納不明顯。CT表現(xiàn)為突出的髓核減少,相應區(qū)域有低密度影出現(xiàn);MR主要表現(xiàn)突出髓核在不同序列上的信號改變。術后二種影像學復查發(fā)現(xiàn)髓核還納程度與患者的治療效果成正比關系,隨防患者中無一例發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性椎體失穩(wěn)。全部病例均無并發(fā)癥。討論1.髓核損傷的適應證腰椎間盤突出時,椎間盤突出物壓迫刺激神經(jīng)根、硬膜囊及馬尾引起化學性及免疫性炎癥,是引起坐骨神經(jīng)痛的主要原因,如何直接或間接解除突出髓核對神經(jīng)根的壓迫或刺激是治療本病的關鍵。經(jīng)皮穿刺髓核鉗取術是通過改良式穿刺后,間接或部分直接摘除突出部位的髓核而達到治療目的,因此其適應證主要包括:①有典型下肢放射性疼痛伴或不伴有腰痛,經(jīng)CT、MR或椎管造影證實有椎間盤突出,且與臨床定位癥狀相符合,排除椎體滑脫、突出的髓核完全游離、后縱韌帶嚴重鈣化等;②有髓核脫垂入椎管內的非包容性椎間盤突出但尚未見髓核完全游離的病例;③伴有輕度骨性椎管狹窄且近一個月內癥狀突然加重,以一側下肢放射性疼痛為主;④合并一度假性椎管滑脫病例,癥狀以一側下肢疼痛為主。禁忌證:①合并骨性椎管狹窄、側隱窩狹窄或黃韌帶肥厚,病史超過6個月,癥狀累及雙側下肢,且肢體麻木明顯者;②合并嚴重腰椎退行變且腰腿痛明顯而癥狀定位不明確;③椎間盤突出病史長,并已有鈣化者;④纖維環(huán)破裂,髓核組織完全脫入椎管內者;⑤有出血性疾病者。2.經(jīng)皮穿刺髓核鉗取術雖然PLD治療腰椎間盤突出有創(chuàng)傷小、恢復快、對脊柱結構和穩(wěn)定性損傷少的優(yōu)點,但此術式只是在椎間盤上小“開窗”使椎間盤內壓力外泄和切取部分中心髓核降低椎間盤內壓間接緩解對神經(jīng)根的壓迫,而未能直接摘除壓迫神經(jīng)根的髓核,使之適應證范圍較窄,起效較慢僅適應于“包容”性腰椎間盤突出癥。由鏡下經(jīng)皮穿刺腰椎間盤髓核鉗取術是術前在CT或MR片上測量穿刺點和穿刺角度,在PLD基礎上進行改良且增加了直視系統(tǒng)——內鏡,更換了手術器械,使其穿刺針盡量靠近突出的髓核以達到直接摘除的目的,同時內鏡能觀察髓核突出的具體方向并能了解其與周圍組織的關系,再配有不同型號的長、短鉗能直接夾取突出的髓核組織,使椎間盤內壓在突出髓核摘除后達到短時間內直接減壓,同時消除或緩解了突出的髓核對神經(jīng)根及周圍痛覺感受器的壓迫刺激,彌補了PLD切出量少、髓核嚴重變性脫水時切割器不能切出髓核和不明確突出髓核的具體方向等不足,因而適應證較PLD明顯擴大。我們認為經(jīng)皮穿刺髓核鉗取術不但吸取了PLD創(chuàng)傷小、對脊柱結構和穩(wěn)定性無明顯破壞、安全和簡易的優(yōu)點,又兼有與開放性手術類似的直接徹底減壓、起效快的優(yōu)點。本組病例術后隨訪均取得了滿意療效。3.“開”口外側,髓核鉗把患者打造成患者回復突變的原因時,對于“工作鞘管與椎間盤的位置關系是否恰當對術后療效有很大影響:如果工作鞘完全置入盤內,將使其盤內段的髓核由于工作鞘的擠壓而無法鉗取,尤其對突出髓核較大、部分突入椎管而未游離的髓核和椎間盤退變明顯的病例,使其出現(xiàn)“門后殘留”,不能徹底解除神經(jīng)根受壓從而達不到治療目的,中、遠期療效差,甚至部分病例出現(xiàn)對神經(jīng)根壓迫及刺激加重,使術后數(shù)日患者下肢放射痛加劇;如果工作鞘靠外或未貼住纖維環(huán),髓核鉗將無法進入盤內。因此作者認為將工作鞘前端置于纖維環(huán)“開窗”口外緣為最佳,它不但避免了“門后殘留”,并有利于不同長、短鉗進入盤內。使用不同型號的髓核鉗對髓核夾取的多少有直接關系,也是術后影響療效的重要因素之一。我們要求髓核鉗開口角度和鉗葉長度必須能夠摘取椎間盤后1/3區(qū)后外側緣和中央部位的髓核。角度大、鉗葉較短的髓核鉗清除近側背、腹方向的髓核較理想,如屬后外側方突/脫出,僅用短鉗即可摘除直接壓迫神經(jīng)根髓核,近中央后緣側則需加用鉗葉較長的髓核鉗摘取。4.手術失敗原因分析內鏡下經(jīng)皮穿刺髓核鉗取術與外科手術比較有簡易、安全的優(yōu)點,但仍可有術后椎間盤感染、腰肌血腫、器械斷裂和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,本組無一例發(fā)生。我們認為術前穿刺點及進針徑路一定要測量好,術中嚴格消毒,為避免相應神經(jīng)根損傷在局麻過程中切不能將神經(jīng)根阻滯,整個手術過程中一定保持絕對無菌操作,術前、術后使用抗生素,用髓核鉗夾取過程中及時透視觀察鉗葉是否超過椎體前方或對側,術后臥床3～4d以預防小血管出血并