林蘭教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

林蘭教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

林蘭教授是中國(guó)中醫(yī)藥研究所所長(zhǎng)、博士兼碩士論手。中醫(yī)糖尿病專業(yè)委員會(huì)主任、中醫(yī)臨床面子疾病分會(huì)副主任。第四批國(guó)家著名中醫(yī)藥專家的學(xué)術(shù)傳承工作指導(dǎo)員，享受國(guó)務(wù)院政府的特殊津貼。在學(xué)術(shù)方面有很深造詣,在糖尿病方面提出了著名三型辨證,在甲狀腺方面也提出了自己的獨(dú)特見(jiàn)解,其理論對(duì)臨床和科研有積極的指導(dǎo)意義,以下就林蘭教授對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊,依病因分為增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腫瘤性結(jié)節(jié)(良腫瘤、惡性腫瘤、囊腫)、炎癥性結(jié)節(jié)。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性,惡性只占5%。1正常組織學(xué)檢查一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%～5%,女性多于男性,多數(shù)無(wú)癥狀,極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn),少數(shù)有甲亢或甲減表現(xiàn)。結(jié)節(jié)的診斷依靠觸診和B超,觸診發(fā)現(xiàn)率3%～7%,超聲發(fā)現(xiàn)率20%～70%。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后要明確結(jié)節(jié)的性質(zhì),首先行甲狀腺功能、抗體、降鈣素檢查,絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常,如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí),該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。TPOAb和TgAb是橋本甲狀腺炎的診斷指標(biāo),少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤,血清降鈣素水平的測(cè)定有利于髓樣癌的診斷。其次甲狀腺超聲檢查可明確結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況,如果提示有微小鈣化,結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則,結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂,同時(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí),診斷惡性病的敏感性87%～93%;當(dāng)?shù)突芈暯Y(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中,或低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大,同時(shí)超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失,或呈囊性變,或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化,或血流信號(hào)紊亂,是惡性特征的表現(xiàn)。評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系,特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫可行MRI和CT檢查。再次依據(jù)結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素?cái)z取能力甲狀腺核素顯像將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”,“熱結(jié)節(jié)”占10%,其中99%為良性;“冷結(jié)節(jié)”占80%,其中惡性率5%～8%。甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者可用核素顯像以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”,當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。最后鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法是甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢(FNAC),敏感性83%,特異性92%,準(zhǔn)確性95%,但FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小、是否可觸及、結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)、是否合并囊性變無(wú)關(guān)。所以對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)需要多種檢查綜合評(píng)估才能做出診斷。2合病治療中實(shí)體病理的認(rèn)識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)里多對(duì)應(yīng)于癭病、癭瘤,從描述來(lái)看多為較大的可視或可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié),不能觸及的小結(jié)或無(wú)癥狀的小結(jié)節(jié)在文獻(xiàn)里沒(méi)有提及,因?yàn)闅v史條件不同既往患者在出現(xiàn)癥狀后即出現(xiàn)頸前明顯腫大或自己觸及結(jié)節(jié)時(shí)才會(huì)就診。隨著目前檢查技術(shù)的不斷提高和患者對(duì)健康體檢的重視,甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率較以往明顯提高。在文獻(xiàn)中甲狀腺結(jié)節(jié)多由情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié)誘發(fā),《諸病源候論》以為癭者由憂恚氣郁所生。林蘭教授認(rèn)為甲狀腺功能之一是助肝疏泄,且甲狀腺為肝、腎、心、脾、胃之經(jīng)與任、督二脈所過(guò),是氣血津液循行之樞紐,疏泄功能失調(diào)則不能正常促進(jìn)血液與津液的運(yùn)行輸布,津聚為痰,氣郁痰凝,則結(jié)節(jié)生;氣為血帥,氣行血行,氣結(jié)則血瘀,故結(jié)節(jié)成。痰瘀互阻,阻滯氣機(jī),樞紐不轉(zhuǎn),氣阻痰凝血瘀而結(jié)節(jié)不散?！锻饪普凇吩?“癭瘤非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄稘?jì)生方》云:“夫因病者,大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無(wú)滯留之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤?！绷痔m教授根據(jù)多年的臨床總結(jié),將甲狀腺結(jié)節(jié)分為三結(jié):平結(jié)、陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)。平結(jié):甲狀腺結(jié)節(jié),局部不適或無(wú)不適,無(wú)陽(yáng)熱之象,亦無(wú)寒涼之征,陰陽(yáng)不顯。陽(yáng)結(jié):患者在甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)伴有一派陽(yáng)熱之癥或虛熱之癥;陰結(jié):在甲狀腺結(jié)節(jié)基礎(chǔ)上,伴有一派虛寒之象。3fnac治療林蘭教授擅長(zhǎng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療,同時(shí)重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療,強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。甲狀腺惡性腫瘤首選手術(shù),甲狀腺未分化癌應(yīng)選用手術(shù)結(jié)合綜合治療,甲狀腺淋巴瘤一旦確診應(yīng)采用化療或放療。甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀,或伴有甲狀腺功能亢進(jìn),或結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大,或FNAC提示可疑性癌變時(shí)選用手術(shù)治療。甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié),經(jīng)重復(fù)FNAC檢查仍不能確診,尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者,需手術(shù)治療。甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變者可行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射。絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不采取特殊治療,每6月～12月隨診一次。缺碘地區(qū)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)體積小,年紀(jì)輕,結(jié)節(jié)功能非自主者可用L-T4治療,如果L-T4治療3～6個(gè)月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小,或結(jié)節(jié)反而增大者,需要重新進(jìn)行FNAC。如果血清TSH水平<1mU/L且年齡大于60歲的男性患者、絕經(jīng)后婦女、合并心血管疾病、合并骨質(zhì)疏松、合并全身性疾病患者不適合L-T4治療。對(duì)于自主性高功能腺瘤或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml患者可行放射性131碘治療,有效性高達(dá)80%～90%。手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者、結(jié)節(jié)巨大者、妊娠和哺乳期婦女不行放射性131I碘治療。妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢和放射性131I治療。惡性結(jié)節(jié)手術(shù)在妊娠的3～6個(gè)月行手術(shù)或在選擇在產(chǎn)后進(jìn)行,非惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時(shí)需要手術(shù)應(yīng)安排在產(chǎn)后進(jìn)行。只有做到合理的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上,發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì),才能做到真正中西醫(yī)結(jié)合。4提出三結(jié)辯證理論4.1養(yǎng)肝理氣氣氣下陰血消血顆粒養(yǎng)血消化氣甲狀腺結(jié)節(jié),可觸及或不能觸及,或頸部作脹不適,或有頸部?jī)蓚?cè)瘰疬叢生?；蜓屎聿坑斜餁飧?或吞咽阻礙感,性情急躁易怒,胸悶不舒,脅滿腹脹,或口唇紫暗;女子閉經(jīng)或痛經(jīng),經(jīng)行有塊。舌質(zhì)暗紅,有瘀點(diǎn)或瘀斑,苔薄白或微膩,脈弦滑。治以疏肝理氣、活血化痰、軟堅(jiān)散結(jié),方藥用散結(jié)方(柴胡10g,枳實(shí)10g,白芍10g,甘草6g,土貝母10g,夏枯草10g,海藻10g,昆布10g,半夏9g,烏藥10g,生牡蠣30g,桃仁10g)。其中四逆散(柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草)疏肝理氣,土貝母、夏枯草、海藻、昆布、生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié),半夏、烏藥、桃仁行氣活血化痰。氣郁明顯者可加陳皮、香附,血瘀明顯者加水蛭、當(dāng)歸、川芎,痰凝明顯者加貝母、陳皮、膽南星,濕著者加茯苓、藿香。4.2清熱、理瘀、逐瘀結(jié)花在平結(jié)的基礎(chǔ)上可見(jiàn)消谷善饑,面紅目赤,畏熱多汗,口苦口干,胸悶太息,雙手震顫,或見(jiàn)咽干口燥,口渴欲飲,五心煩熱,腰膝酸軟,盜汗,心悸失眠,善忘,形體消瘦。舌質(zhì)紅,少苔,或苔黃膩,脈弦數(shù)。實(shí)熱證治以清熱解毒、理氣化痰、逐瘀散結(jié),方用清熱散結(jié)方:連翹12g,山慈菇15g,玄參12g,半枝蓮15g,柴胡10g,枳實(shí)10g,白芍10g,甘草6g,土貝母10g,海藻10g,昆布10g,半夏9g,生牡蠣30g,丹參10g,丹皮10g。肝火熾盛者加梔子、龍膽草,胃火熾盛者加石膏、知母。陰虛證治以滋陰清熱、理氣化痰、逐瘀散結(jié),方用滋陰散結(jié)方:生地10g,麥冬10g,連翹12g,山慈菇15g,玄參12g,柴胡10g,枳實(shí)10g,白芍10g,甘草6g,土貝母10g,海藻10g,昆布10g,半夏9g,生牡蠣30g,丹皮10g。陰虛風(fēng)動(dòng)者加鉤藤、白僵蠶;陰精虧虛者可加龜版、鱉甲。4.3氣理氣氣解決方平結(jié)的基礎(chǔ)伴有畏寒肢冷,腰膝酸軟,乏力;舌淡紫、體胖或有瘀斑、邊有齒痕,苔白潤(rùn),脈沉遲。治以溫補(bǔ)脾