唐丹東教授治療慢性萎縮性胃炎用藥規(guī)律研究

唐丹東教授治療慢性萎縮性胃炎用藥規(guī)律研究

慢性萎縮性胃炎（cag）是指由脾胃粘膜上皮反復(fù)損傷引起的慢性胃炎。該病發(fā)病率高,病情纏綿反復(fù),當(dāng)伴腸化、異型增生時癌變危險性增加,臨床治療頗為棘手。唐旭東教授為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師,師從董建華院士和山東名醫(yī)王文正教授,秉承和發(fā)揚“通降論”學(xué)術(shù)思想,在消化系統(tǒng)疾病尤其是CAG及其癌前病變中醫(yī)診治方面經(jīng)驗獨特,用藥精妙,療效顯著。本研究運用數(shù)據(jù)挖掘方法對唐教授治療CAG處方數(shù)據(jù)進行挖掘,分析其辨證處方規(guī)律,總結(jié)用藥經(jīng)驗。1研究數(shù)據(jù)1.1病例的來源病例來自2005年3月—2006年3月就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院消化科專家門診及特需門診的CAG患者。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)CAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“中國慢性胃炎共識意見(上)(2006年上海)”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含(1)符合診斷的CAG患者,伴或不伴腸化或異型增生;(2)資料完整;服用中藥湯劑治療者;(3)治療結(jié)果判斷為好轉(zhuǎn)或癥狀消失者。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并重度異型增生者;(2)合并嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者;(3)長期合并使用對CAG有治療作用的其他藥物者。2學(xué)習(xí)方法2.1唐東南角教授診斷cag信息的“是，是臨床信息的“變”字,一個是“應(yīng)用“名老中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)”,進行病歷資料提取錄入,將臨床信息轉(zhuǎn)化為可分析的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),建立唐旭東教授診治CAG信息采集模塊。2.2數(shù)據(jù)提取和處理從原始數(shù)據(jù)庫中提取患者的一般情況、辨證分型、癥狀、體征、舌脈象、中西醫(yī)診斷、中醫(yī)治則治法和方劑藥味等,并對術(shù)語進行規(guī)范統(tǒng)一。2.3統(tǒng)計方法利用SQLServer工具對患者的一般資料、癥狀、舌脈進行描述性分析。運用頻數(shù)分析總結(jié)常用方劑、常用藥物及各證型用藥規(guī)律。2.4藥物—關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘運用Weka3.4數(shù)據(jù)挖掘軟件對癥狀—藥物、藥物—藥物對應(yīng)配伍關(guān)系進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則的前件為癥狀或藥物,后件為藥物,設(shè)定最小支持度(SUP>10%),置信度(CON>50%)。3結(jié)果3.1年齡大小、年齡分布共收集CAG患者113例,148診次?；颊吣挲g最小29歲,最大78歲,平均年齡58.45歲;男性51例(45.13%),女性62例(54.87%),男∶女=1∶1.22。3.2中醫(yī)診斷分布患者中伴腸化者60例(82診次),伴異型增生者33例(52診次)。絕大部分患者(82.3%)的中醫(yī)診斷可歸屬于“痞滿”和“胃脘痛”范疇,其中診斷為痞滿者46例(62診次),診斷為胃脘痛者47例(60診次),分別占患者總數(shù)的40.71%和41.59%,其他中醫(yī)診斷包括嘈雜、噯氣、吐酸、便秘等,共涉及患者20例(26診次)。3.3證型劃分見表1主要中醫(yī)證型包括肝郁氣滯證40例(27.03%)、脾胃濕熱證31例(20.95%)、脾胃虛弱證31例(20.95%)、肝胃郁熱證29例(19.60%)、胃陰不足證4例(2.70%),其他證型13例(8.78%)。3.4血清學(xué)添加劑常用方劑及其頻次如下:理氣通降方劑為香蘇飲(64次)、四逆散(28次)、小陷胸湯(21次);活血理氣方劑包括金鈴子散(78次)、失笑散(31次)、丹參飲(16次);清化濕熱方劑主要有半夏瀉心湯(32次)、黃芩滑石湯(15次)、黃連溫膽湯(7次);健脾扶中方劑為香砂六君子湯(20次);清肝瀉熱方劑以左金丸(32次)為主;養(yǎng)陰方劑為益胃湯(2次)、一貫煎(3次)。3.5給藥規(guī)律的分析3.5.1一般藥物113例患者共涉及處方148首,共用藥物110味,常用藥物(頻次超過10%)及出現(xiàn)頻次見表1。3.5.2胃陰不足證肝郁氣滯證用藥包括黃連、紫蘇梗、枳殼、陳皮、砂仁、白芍、香附、柴胡、延胡索、厚樸、紫蘇子、丹參、吳茱萸等藥,即香蘇飲、四逆散、丹參飲加減。脾胃濕熱證常用清半夏、黃連、黃芩、滑石、茯苓、陳皮、延胡索、川楝子、肉豆蔻、炒白術(shù)、紫蘇梗、黨參、荷葉等,即黃芩滑石湯或半夏瀉心湯或黃連溫膽湯加減。脾胃虛弱證常用炒白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁、黃連、木香、川楝子、清半夏、黨參、生黃芪等,即黃芪+香砂六君子湯或柴芍六君子湯加減。肝胃郁熱證用藥包括黃連、香附、陳皮、紫蘇梗、川楝子、延胡索、烏賊骨、清半夏、龍膽草、紫蘇子、枳殼、吳茱萸等,即香蘇飲合金鈴子散、左金丸,佐加烏賊骨、龍膽草、蒲公英、浙貝母等以清肝瀉熱制酸。本研究中胃陰不足證例數(shù)少,尚不能完全反映用藥特點,所以該證型用藥本文暫未列出。各證型常用藥物情況見表2。3.5.3中草藥的鑒別從藥物2項關(guān)聯(lián)結(jié)果來看,理氣常用藥對包括為:紫蘇?！惼?、香附→陳皮、紫蘇梗→香附、陳皮→清半夏、柴胡→枳殼、紫蘇子→紫蘇梗;活血理氣常用藥對為:川楝子→延胡索、紫蘇子→香附、丹參→砂仁、生蒲黃→炒五靈脂;清熱化濕常用藥對為:滑石→黃芩、黃芩→清半夏、茯苓→清半夏、炒白術(shù)→清半夏、肉豆蔻→清半夏、肉豆蔻→滑石;健脾常用藥對為:黨參→茯苓、黨參→炒白術(shù);清肝瀉熱常用藥對為:吳茱萸→黃連、龍膽草→黃連、龍膽草→烏賊骨;消導(dǎo)常用藥對為:炒麥芽→炒谷芽。見表3。藥物3項關(guān)聯(lián)組合以黃連+紫蘇?！惼ぁ⒋ㄩ?延胡索→香附、黃芩+清半夏→滑石、紫蘇子+紫蘇?！惼?、黃連+吳茱萸→烏賊骨、枳殼+陳皮→紫蘇梗、紫蘇子+紫蘇?！愀?、黃連+黃芩→清半夏、柴胡+枳殼→白芍、黨參→炒白術(shù)+茯苓等常用。見表4。藥物4,5項關(guān)聯(lián)以陳皮+香附+紫蘇?！S連、紫蘇子+紫蘇?！惼?香附、陳皮+香附+紫蘇梗+川楝子+延胡索、黃連+黃芩+清半夏→滑石、肉豆蔻+滑石→黃芩+清半夏常用。見表5。3.5.4改革案件治療結(jié)果顯示治療反酸常用黃連、烏賊骨,治療胃痛常用黃連、陳皮、半夏、金鈴子散,治療噯氣常用半夏、陳皮、紫蘇梗+陳皮、香附+陳皮,治療內(nèi)有濕邪、苔膩者常用半夏、滑石、紫蘇梗、黃芩、肉豆蔻,藥對為滑石+黃芩。4和清肝瀉熱、通降本研究采用頻數(shù)分析總結(jié)唐教授治療CAG辨證、選方、常用藥物以及各證型用藥規(guī)律,同時采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析兩個及多個藥物之間的組合配伍及對癥選藥規(guī)律,從以上兩方面初步總結(jié)其處方用藥經(jīng)驗。從方劑和單味藥使用頻次可以看出唐教授治療CAG以理氣、健脾、化濕、活血為主要方法。他強調(diào)脾胃虛弱是CAG的病理基礎(chǔ);胃以和降為順,因滯而病,氣機阻滯、胃失和降是本病的主要病機及重要環(huán)節(jié);血瘀在CAG患者中是普遍存在的,是其發(fā)生、發(fā)展甚至惡變的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。治療上特別強調(diào)重視調(diào)理氣血,以氣血為線貫穿各種治法,在理氣、清熱、化濕、養(yǎng)陰、益氣等治法的同時,結(jié)合調(diào)理氣血,以恢復(fù)胃的通降功能為要旨。通過各證型用藥情況總結(jié)其治法和用藥規(guī)律如下。(1)理氣通降。胃的通降異常主要表現(xiàn)為胃氣不降和胃氣上逆兩個方面。胃氣不降主要表現(xiàn)為胃氣阻滯不通,如餐前或進餐過程中的脹滿或疼痛,因情緒波動而加重,伴有胸膈咽部不利、噯氣不暢、大便不暢或秘結(jié)等;胃氣上逆表現(xiàn)為噯氣、反酸、反食、惡心、嘔吐等。治療胃氣壅滯唐教授最喜用香蘇飲靈活加減,其組方不燥不膩、不寒不熱。胃氣上逆常配合四逆散+蘇子、柿蒂以和胃降逆。伴噯氣、胸悶不適者合入丹參飲;伴有胸悶、腹脹、大便不暢或便秘者合用小陷胸湯+大腹子、大腹皮;餐前脹痛明顯,反酸,胃脘部灼熱、饑嘈、消谷善饑者等肝胃郁熱表現(xiàn)者,常加左金丸(黃連、吳茱萸)、金鈴子散(延胡索、川楝子)配合烏賊骨、煅瓦楞子、浙貝母、龍膽草等以清肝瀉熱制酸止痛。考慮到有人對吳茱萸敏感,服后容易口舌生瘡起泡,常同時配用蒲公英清熱解毒佐治,又不至苦寒傷中。理氣通降時需注意避免溫燥太過傷陰,注意顧護陰液,唐教授喜用理氣而不傷陰之品如紫蘇梗、荷梗、佛手、香櫞、玫瑰花等;另外配合滋陰柔潤之品,以佐制理氣藥之溫燥,如柴胡、香附等配伍白芍、當(dāng)歸、山藥正是出于這個考慮。理氣藥大多辛香走竄,理氣太過易耗傷正氣,尤其對于肝郁脾虛、虛滯同見者,唐教授處方時常于理氣劑中配合健脾益氣之品,如黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓等,使其散而不過、疏而不傷。理氣活血同用。理氣藥常配伍活血之品或選擇同時兼具理氣活血功能的藥物,如丹參飲、延胡索、香附、川芎,氣血同治,相輔相成。(2)清化濕熱。清熱化濕常用黃芩滑石湯、藿樸夏苓湯、半夏瀉心湯等。濕偏重者用藿樸夏苓湯,熱偏重用黃芩滑石湯或黃連溫膽湯。常選用健脾祛濕和淡滲利濕之品。臨床應(yīng)用時?；瘽窭須獠⒂?常配合陳皮、紫蘇梗、荷梗、大腹皮等,化濕兼顧健脾。濕邪最容易困脾,影響其運化功能,脾虛容易生濕。在清化脾胃濕熱同時也應(yīng)酌情加入健脾之品,脾胃功能強健有利于祛濕,常配合黃芪、黨參等。同時加入防風(fēng)等風(fēng)藥有助于化濕,配合干姜等溫陽祛濕,腹脹、大便黏滯不暢者常配合瓜蔞皮、大腹子皮、萊菔子等。(3)活血化瘀?；钛鍪侵委烠AG的主要方法之一,唐教授喜用失笑散、丹參飲、金鈴子散等,常配合三七粉、香附、川芎、延胡索、當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)、生蒲黃、炒五靈脂等。在活血化瘀藥物的運用上,唐教授強調(diào)以下幾點。(1)正確選用不同作用的活血化瘀藥。CAG患者以中老年為主,脾胃功能減退,不耐攻伐,CAG血瘀證常用養(yǎng)血和血及活血祛瘀類藥,破血逐瘀散結(jié)類藥物應(yīng)用需謹慎。(2)配合其他治法及藥物。常配合使用理氣、化濕、清熱及益氣、養(yǎng)陰、溫陽之品,一是全面兼顧、提高療效,二是佐制活血化瘀藥可能出現(xiàn)的副作用。(3)注意顧護脾胃正氣。CAG患者脾胃虛弱是普遍存在的,此類患者,單用或過用活血逐瘀之品,則每易出現(xiàn)腹部隱痛、大便稀溏之中氣虛損、不耐攻伐之癥。使用活血化瘀藥物應(yīng)適量、適時,不可過用、久用。即使脾胃虛弱表現(xiàn)不明顯者,也應(yīng)適當(dāng)結(jié)合健脾扶中之品,顧護脾胃正氣,攻補兼施。此外,對于CAG病理組織學(xué)伴有腸化、異型增生且脾虛表現(xiàn)不明顯者,主張在辨證治療基礎(chǔ)上,加入三七粉、丹參、莪術(shù)等有助于逆轉(zhuǎn)病變、防止癌變的藥物。(4)健脾益氣。脾虛是CAG發(fā)生的根本,也是久病不愈的病理因素之一。益氣健脾扶中常用黃芪+香砂六君子湯。補氣之品多甘溫滋膩,易壅塞氣機,補氣則氣益滯,易加重氣滯脹滿癥狀。唐教授反對壅補,主張通補,即在運用理氣、活血等藥物保持脾胃通降功能基礎(chǔ)上調(diào)補。此外,脾虛運化不利,常易出現(xiàn)納呆不饑等飲食積滯證,配伍炒神曲、炒麥芽、炒谷芽、萊菔子、焦檳榔等以助運化。脾胃虛寒伴大便稀溏、腸鳴者,常配合炮姜、干姜或姜炭以溫補中陽。(5)滋養(yǎng)胃陰。治療胃陰不足型CAG常以益胃湯或一貫煎為主方,藥用枳殼、白芍、沙參、麥門冬、枸杞子、佛手、生甘草等,配合二至丸、蘆根、百合等養(yǎng)陰生津、和胃止痛。通常養(yǎng)陰滋膩藥物使用較少,尤其對于年老體弱、消化功能較弱、中焦有濕熱的患者,為避免影響脾胃運化功能,在使用養(yǎng)陰藥物時常配伍理氣藥及健脾扶中藥。從藥物與藥物及藥物與癥狀組合配伍結(jié)果可總結(jié)唐教授在應(yīng)用藥對方面的經(jīng)驗:理氣以香蘇飲、紫蘇子、柴胡、枳殼、砂仁、半夏之間組合為主,常用藥對紫蘇梗+陳皮+香附、柴胡+枳殼、紫蘇子+紫蘇梗,活血理氣以金鈴子散、丹參飲、失笑散、香附之間組合為主,常用川楝子+延胡索、紫蘇子+香附、丹參+砂仁、生蒲黃+炒五靈脂;清熱化濕組合以黃連、清半夏、黃芩、滑石、肉豆蔻、茯苓、炒白術(shù)、陳皮之間組合為主,常用滑石+黃芩+清半夏、茯苓+清半夏、炒白術(shù)+清半夏、肉豆蔻+清半夏、肉豆蔻+滑石;健