阿維a與甲氨蝶呤治療銀屑病的療效比較

阿維a與甲氨蝶呤治療銀屑病的療效比較

泛發(fā)性膿性癲癇（ep）和紅色皮病性癲癇（ep）是重癥銀屑病，臨床并發(fā)癥多，部分患者存在生命危險。這兩型銀屑病發(fā)病多與糖皮質激素治療不當或銀屑病進行期外用藥物刺激有關,或與感染有關,起病急驟,治療比較困難。目前,臨床多將類固醇激素用于急性期的一線治療,短期效果明顯,但用藥時易引起其他并發(fā)癥,且停藥后極易反跳。樂觀的治療是采用不同的治療方法聯(lián)合應用來獲得短期改善和長期控制疾病。故本文將阿維A與甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合雷公藤片和克拉霉素分散片治療膿皰型銀屑病和紅皮病型銀屑病的療效進行比較總結,為尋找膿皰型銀屑病和紅皮病型銀屑病的最佳治療方案提供依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)1.1.1患者各皮質面積①入院診斷為泛發(fā)性膿皰型和紅皮病型銀屑病;②所有患者的紅斑、膿皰、膿湖、糜爛等皮損面積均大于體表面積的65%;③主要用MTX或阿維A和雷公藤片、克拉霉素片進行系統(tǒng)治療;④治愈出院,隨訪1月者。1.1.2系統(tǒng)停藥時間孕婦、哺乳期婦女;嚴重肝、腎、心臟、代謝性疾病;系統(tǒng)用皮質類固醇激素及其他免疫抑制劑(雷公藤、環(huán)孢素A等)停藥時間小于4周;近1月內用MTX、阿維A進行系統(tǒng)治療者。1.1.3終止和終止基準自動終止治療者;因故失訪者;違反治療方案者;因不能耐受不良反應而終止治療者。1.1.4干道式克氏原螯蝦組所有患者均來自2003年10月-2005年10月廣州市皮膚病防治所門診的銀屑病患者。其中膿皰型銀屑病21例,紅皮病型銀屑病24例,男27例,女18例,年齡27-68歲(平均41歲),病程1-26年(平均5年)。1.2藥物、試劑及外用藥將45例膿皰型銀屑病和紅皮病型銀屑病患者分為兩組,阿維A組21例,其中男14例,女7例;甲氨喋呤組24例,其中男13例,女11例。阿維A膠囊(重慶華邦制藥有限公司)初始劑量平均為20-30mg,每天1次口服,起效后維持劑量30-40mg,每天1次口服,癥狀明顯消退后再逐漸減量,平均療程8-12周;MTX用量為40-70kg體重患者10-15mg加入0.9%的氯化鈉注射液250ml每周1次靜脈滴注,兩組都同時給予雷公藤片2片每日3次口服,克拉霉素分散片250mg每日2次口服。外用藥兩組均以去炎松尿素霜為主(本所生產(chǎn))。治療期間每周測1次血尿常規(guī)和肝、腎功能。1.3療效判定標準對患者治療前(D0)的皮損面積及全身健康狀況作檢查和記錄,在治療后第1、2、4、8、12周(D7、D14、D28、D56、D84)隨訪。以患者紅斑和膿皰的消退面積以及復發(fā)率作為評價指標。療效判定標準:治療后紅斑、膿皰等皮損消退面積達95%以上或完全消退判為臨床治愈;紅斑、膿皰等皮損消退60%-95%為顯效;紅斑、膿皰等皮損消退25%-59%為好轉;紅斑、膿皰等皮損消退25%以下為無效。治愈和顯效的百分數(shù)合并計算為有效率。1.4嚴重程度的評價通過對患者的詢問、體檢來發(fā)現(xiàn)不良事件,并對其嚴重程度按輕、中、重度進行評價。同時記錄對不良事件采取的措施及轉歸。不良事件發(fā)生率=(不良事件發(fā)生例數(shù)/該組病例數(shù))×100%。1.5統(tǒng)計方法用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行資料處理,組間比較采用χ2檢驗。2結果2.1阿維a組患者霜用病理變化檢測,相關性檢治療結束時進行總體療效分析。在泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療中,阿維A組的總有效率為90.0%,MTX組的總有效率為72.7%,組間差異無顯著性(P>0.05),但阿維A組患者膿皰平均消退時間為(7.62±1.6)天,MTX組膿皰平均消退時間為(9.86±5.7)天,組間差異有顯著性(P<0.05)。在紅皮病型銀屑病的治療中,MTX組的總有效率為61.5%,阿維A組的總有效率為45.5%,組間差異無顯著性(P>0.05)。治療結束后調查隨訪1月,發(fā)現(xiàn)阿維A組復發(fā)率9.5%,MTX組復發(fā)率4.2%,兩組間差異無顯著性(P>0.05)。見表1、2。2.2mtx組患者治療前后血脂異常本研究過程中阿維A組和MTX組均未出現(xiàn)死亡事件。在不良反應方面值得注意的是阿維A組95.2%的患者在服藥1周左右表現(xiàn)出輕到重度的皮膚疼痛、瘙癢、燒灼感和皮膚干燥。其中20例口干、唇炎,6例眼干、頭痛,15例皮膚干燥、脫屑明顯,13例瘙癢,4例掌跖脫屑。通過加用抗組胺藥物和潤膚治療后患者不適癥狀明顯改善,極少數(shù)不能耐受的患者給予減量。治療2月后有3例ALT、AST升高,2例膽固醇升高,給予保肝降酶藥和降血脂藥處理后,實驗室檢查各項指標均恢復正常。MTX組僅出現(xiàn)惡心等胃腸不適5例,血小板減少1例,無肝、腎功能異常發(fā)生。阿維A組不良事件發(fā)生率為95.2%,MTX組為25.0%,組間差異有顯著性(P<0.001)。3糖皮質、紅皮病、免疫抑制劑的應用泛發(fā)性膿皰型銀屑病是一種以軀干、四肢彌漫紅斑基礎上泛發(fā)黃白色淺在性的無菌性小膿皰為特征的急性重癥銀屑病,常伴隨高熱、全身不適等癥狀。紅皮病型銀屑病以全身皮膚泛發(fā)紅班、水腫及脫屑為主要表現(xiàn),同時可伴發(fā)熱、乏力、全身酸痛等癥狀。這兩型銀屑病在發(fā)病過程中?？刹l(fā)肝、腎等系統(tǒng)損害,易可因繼發(fā)肺部感染、電解質紊亂或衰竭而危急生命。促發(fā)GPP和EP的因素有感染、藥物、妊娠等,OhkawaraA等研究發(fā)現(xiàn)既往無銀屑病史的GPP多發(fā)生于感染后,既往有銀屑病史的GPP多發(fā)生于使用糖皮質激素后。在我們的研究對象中有2/3的患者是因濫用糖皮質激素和外用刺激性較強的藥物引起。既往國內外研究資料表明,雖然糖皮質激素可以減少泛發(fā)性膿皰型銀屑病和紅皮病型銀屑病的炎癥,迅速控制體溫,但其應用一定要足量、規(guī)則。急性期癥狀控制后,應逐漸撤藥,以免反跳,加重病情。但根據(jù)我們以往的治療經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者會在出院后因為工作、家庭、經(jīng)濟的原因不能定期復診,導致病情很快復發(fā)或加重。因此在這次的治療方案中我們沒有將糖皮質激素作為一線藥物,只是在MTX和阿維A治療失敗或是患者一入院就有嚴重并發(fā)癥時才使用。值得一提的是我們將克拉霉素列為一線常規(guī)用藥,而不論患者是否有發(fā)熱、白細胞增高和中性粒細胞增高等,取得較好的預期效果。大環(huán)內酯類抗生素不僅可預防感染發(fā)生,如繼發(fā)的肺部感染或皮膚感染,而且有良好的抗炎作用,其抗炎機制目前尚未完全闡明。從本實驗我們發(fā)現(xiàn),MTX和阿維A治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病和紅皮病型銀屑病各有優(yōu)勢。在泛發(fā)性膿皰型銀屑病的系統(tǒng)治療中,阿維A的療效優(yōu)于MTX,體現(xiàn)在膿皰平均消退時間兩組間差異有顯著性(P<0.05),阿維A組患者膿皰、膿湖在1周內迅速干燥、結痂,而MTX組患者的皮損則反應較慢,需2周后才有明顯改善;在紅皮病型銀屑病的治療中,MTX的療效優(yōu)于阿維A,體現(xiàn)在紅斑平均消退時間兩組差異有顯著性(P<0.05),而且服用阿維A后患者全身干燥、脫屑非常明顯,患者多不能耐受。可能是因為阿維A與表皮細胞有較強的親合力,從而干擾銀屑病皮損區(qū)中性粒細胞向表皮移入,并通過影響局部細胞因子的分泌調節(jié)病變部位的炎癥反應和免疫反應,其詳細作用機制尚待進一步研究。而Frank等在體外實驗中發(fā)現(xiàn)MTX明顯抑制增殖的淋巴樣細胞,而對表皮細胞作用微弱,因此其認為MTX治療銀屑病的主要靶細胞是體內被激活的淋巴樣細胞。提示MTX可能在一定程度上調節(jié)銀屑病患者外周血白細胞在對外源性刺激反應性上存在的某些缺陷。阿維A組的不良事件發(fā)生率明顯高于MTX組,組間差異有顯著性(P<0.001),在我們以往的研究中也發(fā)現(xiàn)相同的問題。體外實驗還發(fā)現(xiàn)MTX有抑制角質形成細胞增殖的作用,因此,認為MTX治療銀屑病的作用機理是抑制被激活的淋巴樣細胞和角質形成細胞產(chǎn)生的共同效應。本次調查隨訪1月,發(fā)現(xiàn)阿維A組復發(fā)率9.5%,MTX組復發(fā)率4.2%,兩組間差異無顯著性(P>0.05)。我們認為造成復發(fā)的原因有二:①患者出院治療期間用藥不規(guī)則或擅自減量。②伴發(fā)感染性疾病(細菌