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文檔簡介

癲癇患者問卷調(diào)查1、您的年齡【填空題】________________________2、您的性別【單選題】○男○女3、發(fā)病時(shí)年齡【填空題】________________________4、癲癇病史有幾年【填空題】________________________5、服藥治療前發(fā)作頻率（每月幾次）【填空題】________________________6、服用藥物治療后發(fā)作頻率（每月幾次）【填空題】________________________7、目前服用抗癲癇藥物【多選題】□開浦蘭/左乙拉西坦□曲萊/奧卡西平□拉莫三嗪□妥泰/托吡酯□德巴金/丙戊酸鈉/鎂□苯巴比妥□苯妥英鈉□氯硝西泮8、發(fā)病前受教育程度【多選題】□小學(xué)□初中□高中□職高/職?！醮髮W(xué)□碩士及以上學(xué)歷9、目前受教育程度【多選題】□小學(xué)□初中□高中□職高/職?！醮髮W(xué)□碩士及以上學(xué)歷10、發(fā)病前是否參加工作【多選題】□是□否11、目前是否參加工作【多選題】□是□否12、參加工作的意愿【多選題】□非常想?yún)⒓庸ぷ?，但不被雇傭□不想?yún)⒓庸ぷ?，覺得發(fā)作時(shí)會(huì)被同事看到13、月收入【多選題】□無□小于3000□3000-5000□5000-8000□8000-10000□大于1000014、發(fā)病前婚姻狀態(tài)【多選題】□未婚□已婚□離異15、目前婚姻狀態(tài)【多選題】□未婚□已婚□離異16、對結(jié)婚的想法【多選題】□想□不想17、是否有駕駛證【多選題】□有□無18、對于駕駛的想法【多選題】□想開車

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