B型主動脈夾層腔內(nèi)治療共識與爭議

B型主動脈夾層腔內(nèi)治療共識與爭議??主動脈夾層的發(fā)病過程是個血流動力學(xué)急劇變化過程，不同個體的夾層形態(tài)以及血流動力學(xué)特點存在異質(zhì)性?，F(xiàn)在應(yīng)用最為廣泛的主動脈夾層分型辦法是分別于1965年和1970年提出的DeBakey分型和Stanford分型。其中僅累及降主動脈的StanfordB型主動脈夾層（typeBaorticdissection，TBAD），其疾病自然進程和轉(zhuǎn)歸均好于A型夾層。該兩大分型提出的時代背景是基于當(dāng)時主動脈夾層的重要治療手段為開放手術(shù)和單純藥品保守治療。而分型的最初目的是為臨床醫(yī)生提供簡樸快捷的決策工具，協(xié)助臨床醫(yī)生面對急性起病的主動脈夾層病人，能夠快速決定是主動手術(shù)還是保守治療。??1999年Dake團體和Nienaber團體報道了對于B型主動脈夾層成功實施胸主動脈腔內(nèi)治療（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）的臨床研究成果。病變相對穩(wěn)定的TBAD病人逐步更多地接受血管腔內(nèi)治療。新治療手段的出現(xiàn)，對診治原則提出了新的規(guī)定。按照發(fā)病時間和并發(fā)癥等因素，可對TBAD進行進一步的分型和歸類，影響TEVAR術(shù)后假腔重塑的形態(tài)學(xué)危險因素也在主動探索中。其中有關(guān)急慢性夾層的劃分，傳統(tǒng)的分期辦法是以發(fā)病時間14d為界劃分急性期和慢性期，而隨著來自歐洲的多中心、前瞻、非隨機的VIRTUE臨床研究成果［1］的公布和來自IRAD主動脈夾層數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析成果［2］的發(fā)表，急性、亞急性和慢性夾層的三分期劃分原則正逐步被臨床醫(yī)生接受。而復(fù)雜性夾層劃分原則的出現(xiàn)，為快速判斷TBAD與否需要急診實施TEVAR治療提供了決策根據(jù)［3］。在假腔重塑方面，新的研究證明，假腔部分血栓化是影響夾層遠期預(yù)后的獨立危險因素［4］，來源于胸主動脈假腔的細小分支動脈對于TEVAR術(shù)后的不同主動脈節(jié)段的假腔重塑存在著重要影響［5－7］。??本文圍繞現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對急性復(fù)雜型、急性非復(fù)雜型、慢性復(fù)雜型和慢性非復(fù)雜型TBAD的腔內(nèi)治療的共識與爭議進行綜述。1現(xiàn)在的臨床共識??1.1

藥品治療是TBAD腔內(nèi)治療的基礎(chǔ)

主動脈夾層發(fā)生后，假腔的進展和范疇決定著疾病的嚴重程度和轉(zhuǎn)歸。影響假腔發(fā)展的血流動力學(xué)因素涉及左室收縮速度、心率和血壓。無論何種類型主動脈夾層，涉及不典型的類型如壁間血腫及穿透性潰瘍，一旦明確診療后，應(yīng)在確保重要器官灌注的基礎(chǔ)上，開始實施嚴格的降壓、降心率的藥品治療。首選藥品為β受體阻斷劑，靜脈劑型的艾司洛爾、拉貝洛爾等能夠?qū)崿F(xiàn)對血壓心率的快速控制。推薦控制目的為心率＜60次/min，收縮壓控制在100~120mmHg（1mmHg=0.133kPa）［8－10］。聯(lián)合應(yīng)用血管擴張藥和止痛藥品，可更加平穩(wěn)的控制血壓和心率，并維持心腦等重要器官灌注。??1.2

TEVAR結(jié)合藥品治療是急性復(fù)雜性TBAD的一線治療方案

急性復(fù)雜性TBAD的“復(fù)雜因素”涉及持續(xù)存在和者再次出現(xiàn)的疼痛、難以控制的高血壓、早期主動脈瘤樣擴張、破裂或先兆破裂體現(xiàn)以及器官或肢體缺血體現(xiàn)［3］。美國心臟病協(xié)會雜志的子刊于和先后發(fā)表了來自IRAD的兩項觀察性研究成果［11－12］，提示在急性復(fù)雜性TBAD病人中，TEVAR治療比單純藥品治療有更高的5年存活率（15.5％vs.29.0％），比開放手術(shù)治療有更低的院內(nèi)病死率（10.6％vs.33.9％）。對于處在急性期的復(fù)雜性TBAD，即使并無RCT研究對TEVAR與單純藥品治療，以及開放手術(shù)治療之間進行比較，但是基于疾病進展的迫切性和大量觀察性研究，多數(shù)專家支持在此種狀況下采用TEAVR治療優(yōu)于單純的藥品保守治療和開放手術(shù)治療。JACC發(fā)表的系統(tǒng)綜述和專家共識進一步支持以上觀點［8］。??1.3

TEVAR治療越早遠期主動脈重塑越好

有關(guān)TBAD的起病時間與預(yù)后的有關(guān)性，傳統(tǒng)觀點認為發(fā)病時間≤14d為急性，＞14d為慢性。而來自IRAD的一項研究［2］，根據(jù)起病時間與預(yù)后的關(guān)系，認為24h內(nèi)為超急性，2~7d為急性，＞7~30d為亞急性，＞30d為慢性。另外，大量臨床研究提示TEVAR術(shù)后病人遠期預(yù)后與主動脈重塑有關(guān)［13－15］，假腔部分血栓化是影響夾層遠期預(yù)后的獨立危險因素［4］。而來自VIRTUE的研究成果提示，在急性期（≤14d）和亞急性期（15~92d）進行TEVAR治療，主動脈的重塑好于在慢性期（＞92d）治療的成果，其差別體現(xiàn)在假腔縮小的程度上［1］。??TEVAR治療后抱負的主動脈重塑結(jié)局是真腔充足擴張，假腔完全消失，組織學(xué)上內(nèi)中膜持續(xù)性得到恢復(fù)。而接受TEVAR治療越早，夾層動脈越容易獲得良好重塑的可能機制涉及：（1）夾層內(nèi)膜良好的柔順性，使其在支架移植物支撐作用下更容易與主動脈壁貼合。（2）主動脈第一破口隔絕后，假腔壓力快速下降，假腔壁殘存的彈力纖維和膠原蛋白成分仍含有一定的彈性回縮能力使假腔縮小。（3）暴露的內(nèi)膜下組織因子，更容易誘導(dǎo)假腔血栓形成［16］。而進入慢性期，鈣化僵硬的內(nèi)膜會制止TEVAR后真腔的擴張，長久存在的附壁血栓所造成的動脈壁局部缺氧和慢性炎癥，會進一步損害主動脈壁的強度，影響遠期重塑［4，17－18］。2現(xiàn)在臨床存在的爭議??人體主動脈不僅是聯(lián)系心臟與外周器官血液供應(yīng)的重要管道，同時還發(fā)揮重要的彈性貯器功效。不同節(jié)段的主動脈，在心動周期的不同階段，其血管壁力學(xué)變化存在差別［19］。與TBAD治療中少量得到廣泛共識的觀點相對應(yīng)的是大量治療方案的選擇仍然存在爭議。??2.1

對于急性非復(fù)雜性TBAD，與否需要進行TEVAR干預(yù)

相比于復(fù)雜性TBAD，90％以上急性非復(fù)雜性病人經(jīng)藥品保守治療，病情能夠得到控制進入慢性階段［20－23］。但是仍有少量病人即使通過嚴格的血壓和心率管理，會在急性期轉(zhuǎn)變成復(fù)雜性病變，這類病人預(yù)后更差。因此“非復(fù)雜”夾層的概念范疇需要進一步明確，需要在所謂“非復(fù)雜”的病人中，進一步篩查發(fā)現(xiàn)容易發(fā)生早期和遲發(fā)不良事件的亞組人群。除了前述“復(fù)雜性”TBAD所包含的范疇，新的提示重塑不良的影像學(xué)特性也在不停發(fā)現(xiàn)中，涉及假腔部分血栓化、總體動脈直徑＞4cm、假腔直徑＞2.2cm、更大的近端破口直徑、破口位于弓部小彎側(cè)以及分支動脈受累數(shù)量等［24－27］。新的生物標記物的探索及正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET－CT）等分子影像技術(shù)在主動夾層的應(yīng)用，也可覺得早期判斷夾層的轉(zhuǎn)歸提供更多的信息［28－29］。??另首先，從長久成果看，由于假腔血流的持續(xù)存在制止了假腔完全血栓化重塑的進程，保守治療的非復(fù)雜TBAD，發(fā)生遲發(fā)主動脈瘤樣擴張、破裂以及重要器官缺血等主動脈不良事件的機會更高［30］。Durham等［31］于發(fā)表的298例病人隨訪成果顯示，藥品保守治療須介入再次干預(yù)的最常見因素是夾層動脈瘤樣擴張，占65.5％。Qin等［32］發(fā)表了193例中國非復(fù)雜性夾層病人TEAVR治療與單純藥品治療隨訪比較的成果，提示藥品治療有更高的遲發(fā)不良主動脈事件發(fā)生率。ADSORB［33］和INSTEAD［34－35］臨床實驗支持非復(fù)雜夾層實施TEVAR治療，認為相比單純藥品保守治療，TEVAR可獲得更加好的主動脈重塑。但重塑成果上的差別，能否最后體現(xiàn)為存活率上差別，不同研究的結(jié)論并不一致。同時，還應(yīng)考慮的是對于急性非復(fù)雜性TBAD實施腔內(nèi)治療，還存在手術(shù)風(fēng)險和更高的費用支出等不利因素。??2.2

慢性復(fù)雜性TBAD采用腔內(nèi)治療與否有更加好的臨床結(jié)局

對于慢性主動脈夾層的時間劃分，大多數(shù)研究采用的是發(fā)病時間＞14d這一原則。結(jié)合新的流行病學(xué)研究成果，部分指南開始推薦采用發(fā)病時間＞90d，或＞6周等新的劃分原則［9，36］，其重要差別是對于亞急性期的劃分存在不同。不同的分期原則，提示著對于非復(fù)雜夾層的干預(yù)時機和干預(yù)方式存在爭議。??慢性“復(fù)雜性”夾層的體現(xiàn)涉及：不停進展的主動脈瘤樣擴張，器官組織的灌注局限性，疼痛再次出現(xiàn)以及夾層動脈破裂體現(xiàn)。但系統(tǒng)綜述表明，不同的研究中心對于慢性夾層的腔內(nèi)治療原則存在明顯差別［37］。慢性夾層的腔內(nèi)治療技術(shù)成功率為89.9％，術(shù)后重要的重塑不良體現(xiàn)為I型為主的內(nèi)漏和繼續(xù)進展的瘤樣擴張，分別為8.1％和7.8％。相對于急性TBAD廣泛采用支架移植物為主的腔內(nèi)治療技術(shù)，慢性TBAD的腔內(nèi)治療的技術(shù)更含有個體化，涉及假腔栓塞、夾層內(nèi)膜開窗重建經(jīng)假腔血流通路以及分支支架技術(shù)，“八爪魚”技術(shù)重建分支動脈血流等［38－41］。??有關(guān)TEVAR與藥品保守治療在慢性（穩(wěn)定性）夾層中的比較研究，現(xiàn)有的INSTEAD臨床實驗［34］以及Jia等［42］開展的慢性夾層的多中心觀察性研究均提示，TEAVR組有更加好的主動脈重塑和更低的主動脈有關(guān)不良事件發(fā)生率，但并未顯示出在整體生存上的優(yōu)勢。而腔內(nèi)治療與否比手術(shù)治療更具優(yōu)勢，也需要進一步的臨床研究來探討。??2.3

支架移植物誘導(dǎo)的遠端新發(fā)夾層的防治缺少共識

支架移植物誘導(dǎo)的新發(fā)夾層（stentgraft－inducednewentry，SINE）可發(fā)生于支架移植物的近端和遠端。發(fā)生于近端的逆撕夾層普通存在明顯癥狀并且嚴重威脅病人生命，多需要急診干預(yù)。而遠端新發(fā)夾層重要影響支架移植物遠端的假腔重塑，造成遠期夾層動脈瘤的出現(xiàn)［43－45］。遠端SINE在急慢性夾層TEVAR治療后均可能發(fā)生，部分遠端SINE的發(fā)生缺少典型癥狀，重要通過影像隨訪發(fā)現(xiàn)［46－48］。Weng等［49］報道的發(fā)生率可達27.3％，出現(xiàn)時間為TEVAR術(shù)后（12±9）個月。Pantaleo等［50］報道（36.1±25.7）個月的隨訪成果，遠端SINE的發(fā)生率達27.8％。??相比慢性期夾層，急性期夾層實施腔內(nèi)治療更容易發(fā)生遠端SINE，先天性結(jié)締組織病變所致夾層更容易造成遠端SINE的出現(xiàn)，以上臨床現(xiàn)象提示夾層病變的組織學(xué)特點是需要考慮的重要因素［44，46］。同時，支架遠端對夾層內(nèi)膜的徑向支撐力，直筒型支架移植物在彎曲主動脈內(nèi)的彈性回復(fù)力量是造成遠端SINE的重要力學(xué)機制。TEVAR術(shù)后假腔重塑過程，即支架遠端能否完全血栓化，也是需要考慮的因素。??其中，夾層形態(tài)特點與支架移植物的作用關(guān)系受到重視，涉及支架遠端的oversize、術(shù)前對應(yīng)的支架釋放節(jié)段的真腔錐度、支架遠端與主動脈的夾角，支架移植物釋放節(jié)段的弓部弧度等被認為遠端SINE的危險因素，但不同研究結(jié)論并不一致，即使是探討較多的支架移植物遠段oversize的大小，在測量辦法和最佳預(yù)測值上也存在爭議［44－46，49－52］。??遠端SINE發(fā)生后有相對較低的病死率和較高的再次介入成功率，其一期防止的辦法也在不停探討中。其中涉及研發(fā)和使用順應(yīng)性更加好的大動脈支架、近端順應(yīng)弓部弧度的弧形大動脈支架以及錐度支架等，應(yīng)用兩段式大錐度支架技術(shù)、采用限制性裸支架及限制性覆膜支架技術(shù)，以及后文提到的PETTICOAT技術(shù)等［43－44，49－50，53－56］。??不同材料辦法的應(yīng)用，需要同時兼顧脊髓等內(nèi)臟動脈灌注、支架材料的抗機械疲勞性等諸多問題，其應(yīng)用指征和遠期預(yù)后存在爭議。??2.4

針對夾層遠端破口的腔內(nèi)治療技術(shù)需要進一步的臨床證據(jù)支持

TBAD累及腹主動脈以遠節(jié)段時，內(nèi)膜片上普通存在多個破口，部分受累內(nèi)臟動脈通過假腔進行血液灌注。TBAD遠端破口的數(shù)量、形態(tài)、分布復(fù)雜，其與遠期預(yù)后的關(guān)系仍不明確。而傳統(tǒng)TEVAR技術(shù)僅對第一破口進行了隔絕，并未對遠端破口及受累分支動脈進行重建。胸主動脈夾層TEVAR術(shù)后不同節(jié)段主動脈，涉及支架覆蓋段、覆蓋段以遠胸主動脈和腹主動脈節(jié)段主動脈重塑程度存在差別，支架覆蓋節(jié)段的主動脈重塑效果好于胸腹部的主動脈節(jié)段［14－15，57］。內(nèi)膜片隨心動周期的往復(fù)運動、夾層遠端破口，以及內(nèi)臟動脈由假腔持續(xù)供血是造成TEVAR術(shù)后夾層遠端重塑不良的重要機制。??PETTICOAT（provisionalextensiontoinducecompleteattachment）技術(shù)［58］是在近端支架移植物的基礎(chǔ)上，通過接續(xù)長段金屬裸支架，達成固定內(nèi)膜、擴大胸腹節(jié)段真腔的效果，最后實現(xiàn)減少假腔血流，增進遠段夾層重塑的目的。前瞻多中心單臂的STABLE實驗［59］，采用了基于前述理念設(shè)計的一體化復(fù)合支架并對復(fù)雜TBAD植入后的臨床結(jié)局和主動脈重塑狀況進行了觀察。公布的中期成果提示該技術(shù)含有良好的臨床結(jié)局和主動脈重塑效果，但急性夾層術(shù)后腹主動脈段仍存在擴張趨勢［60］。一篇納入了4項臨床研究的系統(tǒng)綜述提示該技術(shù)并不能充足制止假腔血流［61］。PETTICOAT技術(shù)的有效性需要更長時間的觀察和更大人群的驗證。??另外，部分臨床專家在PETTICOAT技術(shù)基礎(chǔ)上，進一步提出了分期全主動脈及分支血管重建技術(shù)（stagedtotalaorticandbranchvesselendovascularreconstruction，STABLE）的概念，并在部分病人中獲得良好的臨床結(jié)局和重塑效果［62－63］。開窗及分支TEVAR技術(shù)是修復(fù)胸主動脈夾層