泌尿外科學(xué)教案：尿石癥

泌尿外科學(xué)

Uronology第七章

chapterseven

尿石癥Urinarycalculus第一節(jié)概述影響結(jié)石形成的因素：1、流行病學(xué)因素，如年齡、性別、飲食成分、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、代謝等2、尿液因素：

1）形成結(jié)石物質(zhì)排出過(guò)多：如尿鈣（甲旁亢、長(zhǎng)期臥床）、尿酸(uricacid)（痛風(fēng)癥uarthritis）、草酸(ethanedioic)等

2）尿pH改變：尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。概述——3）尿量減少

4）尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量減少，如枸櫞酸、鎂、酸性粘多糖等3、解剖結(jié)構(gòu)異常：合并尿路梗阻4、尿路感染：易形成磷酸鹽結(jié)石5、腎上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)鈣和草酸異常，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)晶體形成概述——

結(jié)石成分(componentofcalculus)：草酸鈣結(jié)石(calciumoxalatecalculus)：原因不明磷酸鈣(calciumacidphosphate)、磷酸鎂銨結(jié)石(magnesiumammoniumphosphatecalculus)

（尿路感染、梗阻）尿酸鹽(lithate)：代謝胱氨酸(cystine)：遺傳陰性結(jié)石陽(yáng)性結(jié)石概述——病理1、直接損傷：損傷尿路粘膜導(dǎo)致出血、感染2、梗阻：各部位的結(jié)石均可引起梗阻、導(dǎo)致其近端尿路積水（腎積水）3、感染：損傷、梗阻易繼發(fā)感染，感染與梗阻又促使結(jié)石增大4、惡性變第二節(jié)上尿路結(jié)石

upperlithangiuria臨床表現(xiàn)最主要的表現(xiàn)：與活動(dòng)有關(guān)的疼痛及血尿1、疼痛：特點(diǎn)如下：

1）腎絞痛(nephrocolic)：疼痛劇烈難忍，為陣發(fā)性，病人輾轉(zhuǎn)不安，大汗，惡心、嘔吐，輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛，疼痛位于腰部或上腹部，并沿輸尿管走行放射到同側(cè)下腹及外陰，當(dāng)結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段和出口處時(shí)常伴有膀胱刺激癥狀。上尿路結(jié)石——2）結(jié)石越小疼痛越明顯。

3）結(jié)石較大位于腎盂內(nèi)，活動(dòng)不大時(shí)可無(wú)明顯癥狀或僅有上腹或腰部鈍痛。2、血尿(haematuria)：結(jié)石損傷尿道粘膜引起鏡下或肉眼血尿。3、結(jié)石伴感染時(shí)有尿路感染癥狀（尿路刺激癥、發(fā)熱寒戰(zhàn)）。4、急性腎衰、無(wú)尿（雙側(cè)上尿路結(jié)石引起梗阻）。上尿路結(jié)石——診斷：

1、病史2、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿Rt、尿培養(yǎng)、Ca/P分析、尿酸、草酸、肌酐3、影像學(xué)檢查：

1）KUB：95%為X線陽(yáng)性結(jié)石，在平片可發(fā)現(xiàn)。須與膽囊結(jié)石、腹腔其它鈣化影鑒別時(shí)，加側(cè)位片。（見(jiàn)圖）。上尿路結(jié)石——2）IVU：可顯示腎結(jié)構(gòu)、功能變化，X線陰性結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損。

3）B超：顯示X線陰性及陽(yáng)性結(jié)石，也能顯示腎結(jié)構(gòu)和功能改變。

4）CT：平片陰性及陽(yáng)性結(jié)石均可顯示。。

5）RP(retrograde

pyelogram)4、輸尿管腎鏡(ureterorenoscope)鑒別診斷1、闌尾炎，右輸尿管結(jié)石2、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，女性3、宮外孕，育齡女性4、嵌頓疝，注意查體5、腹主動(dòng)脈瘤6、其它：黃體破裂，淋巴結(jié)炎，胃腸炎，肺炎…………上尿路結(jié)石——

治療：1、保守治療指征：

1）結(jié)石小于0.6cm，光滑。

2）無(wú)尿路梗阻、和感染。

3）純尿酸及胱氨酸結(jié)石。

4）結(jié)石小于0.6cm，光滑，有排石史上尿路結(jié)石——

治療方法：1）觀察每次排出的尿液，注意有無(wú)結(jié)石排出2）大量飲水3）飲食調(diào)節(jié)：牛奶、奶制品、精粉、巧克力、堅(jiān)果含鈣量高；濃茶、番茄、菠菜、蘆筍含草酸量高；動(dòng)物內(nèi)臟含尿酸量高少食高動(dòng)物蛋白、脂肪、高糖食物，多食高維生素食物上尿路結(jié)石——4）控制感染5）調(diào)節(jié)尿pH：堿化尿液對(duì)尿酸、胱氨酸結(jié)石預(yù)防和治療有意義6）腎絞痛的治療7）中西醫(yī)結(jié)合療法8）純尿酸結(jié)石：重曹、別嘌呤醇9）感染性結(jié)石：控制感染，取除結(jié)石10）胱氨酸結(jié)石：重曹、D-青霉胺等上尿路結(jié)石——2、ESWL(extracorporealshock-wavelithotripsy)適應(yīng)癥：禁忌癥外的幾乎全部結(jié)石禁忌征：1）結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻2）妊娠(gravidity)3）出血性疾病4）嚴(yán)重心腦血管病、心臟起搏器5）血Cre>=265umol/L6）急性尿路感染7）育齡婦女下端輸尿管結(jié)石8）無(wú)法定位9）結(jié)石>2.0cm上尿路結(jié)石——3、手術(shù)治療1）非開(kāi)放手術(shù)：輸尿管腎鏡(ureterorenoscope)取石或碎石、經(jīng)皮腎鏡(percutaneousnephroscopeset,PCN)取石或碎石2）開(kāi)放手術(shù)輸尿管切開(kāi)取石、腎盂切開(kāi)取石、腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石、凝塊法腎盂切開(kāi)取石、腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石、無(wú)萎縮腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石、腎部分切除、腎切除等。上尿路結(jié)石——3）雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則：a、雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，條件許可，兩側(cè)可同時(shí)取出b、一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石c、雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，原則上應(yīng)盡可能保留腎，一般先處理易于取出和安全的一側(cè)。d、雙腎結(jié)石，腎功能極壞、梗阻嚴(yán)重、全身情況差：先經(jīng)皮腎造瘺，情況改善后再處理結(jié)石。上尿路結(jié)石——4）雙側(cè)、或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全梗阻無(wú)尿：全身情況允許，及時(shí)手術(shù)；全身情況不能耐受手術(shù)，輸尿管插管或經(jīng)皮腎造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。：5）鹿角形結(jié)石處理：

ESWL;無(wú)萎縮腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石;

經(jīng)皮腎鏡取石或碎石

輸尿管軟鏡，鈥激光第三節(jié)膀胱結(jié)石

calculusofthebladder病因：原發(fā)性：營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白飲食繼發(fā)性：梗阻、異物、腎結(jié)石排至膀胱臨床表現(xiàn)：排尿中斷、疼痛，放射到陰莖頭和遠(yuǎn)端尿道、排尿困難、膀胱刺激癥診斷：KUB、B超、膀胱鏡、直腸指診膀胱結(jié)石--治療：手術(shù)治療+病因治療1、經(jīng)膀胱鏡碎石：機(jī)械、液電、彈道氣壓、碎石鉗2、恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)第四節(jié)尿道結(jié)石

urethralcalculus臨床表現(xiàn)：1、急性尿潴留，伴會(huì)陰部劇痛2、排尿困難治療：前尿道(anteriorurethra)：擠出、取出或腔內(nèi)碎石，忌作尿道切開(kāi)后尿道(posteriorurethra)：推入膀胱，按膀胱結(jié)石處理思考題1、關(guān)于泌尿系梗阻哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A膀胱以上梗阻腎積水進(jìn)展快B膀胱以上梗阻一般累及一側(cè)腎臟C膀胱以下梗阻對(duì)腎臟影響慢

D膀胱以下梗阻一般累及雙側(cè)腎臟E泌尿系任何部位都可發(fā)生梗阻，持續(xù)加重都可導(dǎo)致尿毒癥2、前列腺增生癥最早出現(xiàn)的癥狀：A急性尿潴留B尿線變細(xì)C尿滴瀝D假性尿失禁E尿頻和夜尿次數(shù)增多3、前列腺增生尿潴留，因膀胱過(guò)漲，尿液不自覺(jué)由尿道口溢出，稱(chēng)為：

A壓力性尿失禁B神經(jīng)性尿失禁

C充盈性尿失禁D痙攣性尿失禁E松弛性尿失禁4、前列腺增生最重要的癥狀：

A間歇性無(wú)痛性血尿B尿痛

C進(jìn)行性排尿困難D夜尿頻

E腎積水5、影響尿路結(jié)石形成因素中，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A尿路感染B尿路梗阻

C尿路異物D糖尿病

E代謝紊亂6、KUB右上腹區(qū)有陰影、側(cè)位片陰影在脊柱前：

A腎結(jié)石B輸尿管結(jié)石

C腹膜后鈣化影D膽囊結(jié)石

E腎結(jié)核鈣化7、右腎單發(fā)結(jié)石1.5cm，伴輕度積水，左腎鑄型結(jié)石，擬手術(shù)，應(yīng)先：

A左腎切除B右腎盂切開(kāi)取石

C左腎盂切開(kāi)取石D右腎造瘺E右側(cè)逆行輸尿管插管8、右輸尿管結(jié)石、梗阻，右腎無(wú)功能，左腎結(jié)石伴重度積水，發(fā)燒，血BUN40mg/ml、Cre3.0mg/ml,應(yīng)如何處理:A立即手術(shù)行右輸尿管切開(kāi)取石B急診左腎盂切開(kāi)取石術(shù)