重癥銀屑病11例臨床分析

重癥銀屑病11例臨床分析

1.2皮膚損傷1.3關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.4系統(tǒng)癥狀1.5實驗室檢查1.6x線檢查1.7給藥前的藥物2治療及轉(zhuǎn)歸治療前后酰氯化反應(yīng)根據(jù)患者的情況進行個性化治療。3例給予阿維A、來氟米特、柳氮磺胺嘧啶治療,膿皰均消退,皮損消退面積大于90%,關(guān)節(jié)炎癥狀完全緩解;2例入院前已應(yīng)用潑尼松治療的患者入院后將潑尼松逐漸減量,加用阿維A、來氟米特治療,膿皰均消退,但皮損消退面積小于20%,關(guān)節(jié)紅腫疼痛癥狀不能緩解,其中1例加用環(huán)孢素治療,并逐漸停用阿維A,皮損消退面積逐漸大于60%,但關(guān)節(jié)疼痛程度仍較重,加用英夫利昔單抗(infliximab)靜滴,關(guān)節(jié)疼痛感明顯減輕,另1例停用阿維A,加用甲氨蝶呤、益賽普,皮損消退面積仍小于20%,關(guān)節(jié)疼痛程度稍減輕,仍需口服非甾體類抗炎藥止痛;3例給予阿維A、來氟米特治療,膿皰均消退,皮損消退面積大于60%,但關(guān)節(jié)疼痛癥狀仍較重,其中2例加用益賽普治療,關(guān)節(jié)炎明顯緩解,另1例停用阿維A,給予甲氨蝶呤、來氟米特、益賽普聯(lián)合治療,關(guān)節(jié)炎病情亦明顯好轉(zhuǎn);1例給予阿維A、來氟米特、柳氮磺胺嘧啶治療,患者膿皰消退,皮損消退面積大于60%,但關(guān)節(jié)疼痛仍難以忍受,改為環(huán)孢素治療,關(guān)節(jié)疼痛癥狀逐漸緩解;2例給予環(huán)孢素、來氟米特治療,膿皰均迅速消退,皮損消退面積大于60%,關(guān)節(jié)紅腫疼痛等癥狀基本消失,病情明顯好轉(zhuǎn)。11例患者在治療初期關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重時均臨時給予口服NSAIDs鎮(zhèn)痛,經(jīng)住院治療后僅1例仍需口服NSAIDs緩解關(guān)節(jié)疼痛。伴貧血患者均給予口服鐵劑、葉酸片等糾正貧血。伴急性結(jié)膜炎患者給予左氧氟沙星滴眼液滴眼,癥狀迅速緩解。經(jīng)血培養(yǎng)診斷敗血癥患者依據(jù)藥敏給予靜滴替考拉寧治療,敗血癥治愈。患冠心病、心律不齊患者,住院期間出現(xiàn)心房撲動,經(jīng)靜滴普羅帕酮癥狀緩解。3血管意外等疾病的風(fēng)險Gerdes等指出銀屑病是一種由遺傳基因決定的慢性炎癥性系統(tǒng)性疾病,除了皮膚癥狀,中重度銀屑病可與其它疾病伴發(fā),如代謝紊亂(糖尿病、胰島素抵抗、肥胖患者的血脂異常等)、心腦血管疾病(高血壓、冠心病、心肌梗死、腦血管意外),這些疾病能增加病人的死亡率。Kimball等分析認(rèn)為中重度銀屑病患者患冠心病、腦血管意外等疾病的風(fēng)險比普通人明顯偏高。Mehta等亦認(rèn)為重癥銀屑病是心血管不良事件、腦血管意外的獨立危險因素。本資料11例重癥銀屑病患者急性期均感不同程度心悸,其中1例患冠心病、心律不齊10余年,嚴(yán)重時頻繁房早甚至房撲有力的支持了上述學(xué)者觀點。本資料患者中伴脂肪肝2例,伴糖尿病2例,伴敗血癥1例,均提示銀屑病的治療應(yīng)是全身系統(tǒng)性治療。另外本資料中3例重癥銀屑病患者并發(fā)急性結(jié)膜炎,Kilic等認(rèn)為大約10%的銀屑病病人患眼部疾病,其中大部分為關(guān)節(jié)病型銀屑病。關(guān)節(jié)病型銀屑病的眼部疾病可累及眼睛的各個部分,包括眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜、葡萄膜、晶體,可出現(xiàn)眼瞼炎、白內(nèi)障、青光眼等,最常見的眼部疾病是干燥性結(jié)膜炎、角膜炎,葡萄膜炎相對少見。如銀屑病患者出現(xiàn)眼部不適感需及時診治,臨床工作中應(yīng)重視銀屑病與眼部疾病之間的關(guān)系。紅皮病型、膿皰型及關(guān)節(jié)病型銀屑病損害同時并發(fā)在同一患者,臨床少見,筆者對我院2011-2013年收治的11例紅皮病型、膿皰型及關(guān)節(jié)病型銀屑病并發(fā)患者的臨床資料進行了回顧性分析,現(xiàn)報道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1臨床表現(xiàn)及治療情況11例紅皮病型、膿皰型及關(guān)節(jié)病型銀屑病并發(fā)患者均為我科住院患者,約占同期住院關(guān)節(jié)病型銀屑病患者的16.7%。其中男6例,女5例,年齡21～55歲;銀屑病病史2～20年;紅皮病病程3天～3個月。全身泛發(fā)膿皰,病程1天～1個月;關(guān)節(jié)炎病史10天～21年;皮損發(fā)病年齡17～44歲;關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡18～47歲;皮疹與關(guān)節(jié)炎的間隔時間1個月～8年;皮損在先者10例,關(guān)節(jié)炎在先者1例。7例患者入院前臥床、生活不能自理超過1個月。1例患者家族中一級親屬有銀屑病史;另1例患者家族中一級親屬有強直性脊柱炎病史。銀屑病皮損面積達100%者6例,皮損間有少許正常皮島者5例;頭面、軀干、四肢密集分布大小不等膿皰甚至膿湖者4例,全身散在分布米粒至黃豆大膿皰者7例;11例均伴有不同程度指趾甲改變,包括甲板增厚、渾濁、甲下角質(zhì)增生、粗糙不平、頂針樣凹點、碎裂、剝離等。11例均符合2006年CASPAR(ClassificationCritetiaforPsoriaticArthritis)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。1以中軸病變?yōu)橹?伴有周圍病變的脊柱炎型4例,以外周關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯耐庵荜P(guān)節(jié)炎型7例。關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅腫、疼痛、壓痛,活動受限,嚴(yán)重者殘毀畸形。脊柱受累者表現(xiàn)為脊柱及椎旁壓痛,脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動受限,生理彎曲消失。均有不同程度發(fā)熱、乏力、食欲不振,4例住院期間出現(xiàn)高熱,出現(xiàn)急性結(jié)膜炎3例,脂肪肝2例,糖尿病2例,雙側(cè)股骨頭壞死1例,伴敗血癥1例,貧血7例。患冠心病、心律不齊、嚴(yán)重時心房撲動1例,患膽囊息肉1例,患腎囊腫1例。11例患者類風(fēng)濕因子均陰性,尿酸均正常;7例行HLA-B27檢查,4例陽性,3例陰性;9例行CRP檢查,均偏高;8例檢查血沉,均顯著增快;5例血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)偏高,均為中性粒細(xì)胞偏高,7例紅細(xì)胞計數(shù)及血色素偏低,7例血小板計數(shù)偏高,4例總蛋白及白蛋白偏低。8例接受了關(guān)節(jié)X線檢查,其中7例有異常改變,表現(xiàn)為骨質(zhì)密度改變、骨邊緣骨質(zhì)增生、毛糙、骨小梁模糊、骨皮質(zhì)變薄、骨溶解、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)間隙融合、周圍軟組織腫脹;脊椎表現(xiàn)為椎體緣唇、刺狀骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄、椎旁韌帶骨化、椎體壓縮變扁、生理彎曲消失。在既往治療用藥史中曾明確應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者5例;曾應(yīng)用1種或多種免疫抑制劑者6例;曾應(yīng)用1種或多種生物制劑者2例;曾應(yīng)用阿維A者5例;11例患者均曾口服中藥及非甾體類抗炎藥(NSAIDs)治療。因病程較長,大部分患者交替應(yīng)用以上多種類型藥物治療。本資料11例患者中10例經(jīng)治療,皮損及關(guān)節(jié)炎病情均有明顯好轉(zhuǎn),僅1例皮損及關(guān)節(jié)炎病情均無明顯緩解,考慮與該患者院外長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(最大量潑尼松60mg/d,逐漸減量,用至1年時仍有15mg/d)及患者HLB-27陽性有關(guān);另4例亦曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,但劑量均小于每日潑尼松30mg,且未超過2個月。故認(rèn)為在銀屑病治療中一般不選用糖皮質(zhì)激素治療,若紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病及關(guān)節(jié)病型銀屑病病情嚴(yán)重且其它藥物尚未能控制病情時可聯(lián)合應(yīng)用,應(yīng)采用小劑量短期應(yīng)用,病情控制后及時停用。本資料中8例患者入院初期紅皮、膿皰皮損及關(guān)節(jié)炎均較重時給予以阿維A為基礎(chǔ)的治療方案,同時給予1種或2種聯(lián)合環(huán)孢素、來氟米特治療后皮損及關(guān)節(jié)炎癥狀均得以明顯緩解。結(jié)合文獻分析認(rèn)為阿維A控制皮損療效明顯,但對關(guān)節(jié)炎基本無作用,而環(huán)孢素控制皮損、關(guān)節(jié)炎均有明確療效,且起效較快。甲氨蝶呤雖對皮損及關(guān)節(jié)炎均有明確療效,但相對起效較慢,在控制皮損及關(guān)節(jié)炎癥狀均較重的病例中,聯(lián)合應(yīng)用生物制劑治療療效較理想。3種重癥銀屑病并發(fā)的重癥患者,治療時需全面分析,嚴(yán)密觀察病情變化,既要迅速控制病情,又要注意長期的安全性,給予個體化治療。本文患者治療過程中,大部分患者皮損緩解較快,而關(guān)節(jié)炎癥狀改善較慢。銀屑病性關(guān)節(jié)炎(PsoriaticArthritis,PsA)的規(guī)范化治療在重癥銀屑病中應(yīng)得到充分關(guān)注。GRAPPA(GroupforResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis)關(guān)于PsA的治療根據(jù)其臨床分型不同以及病情輕重程度不同給出了網(wǎng)式治療策略。周圍型PsA的治療參照類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的“目標(biāo)治療”策略,脊柱炎型PsA治療缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),主要參照國際強直性脊柱炎評估工作組(ASAS)推薦的脊柱關(guān)節(jié)病中軸型的治療指南,輕型患者可通過功能鍛練及全身使用NSAIDs治療,治療無效或中重度患者可加用TFN-α抑制劑。本資料中5例患者均給予生物制劑治療,1例應(yīng)用英夫利昔單抗、4例應(yīng)用益賽普治療。近年陸續(xù)上市的生物制劑對關(guān)節(jié)病型銀屑病具有良好療效,常用的有TFN-α抑制劑(依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗)、白介素12/23單抗(Ustekinumab)、抗T細(xì)胞治療(阿法賽特)等。生物制劑單獨應(yīng)用或與傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合應(yīng)用治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎均起效迅