高上林治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

高上林治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

高尚林主任是中國首批繼承中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的教師，陜西省著名中醫(yī)藥教師。他從事中醫(yī)臨床、教育和科學(xué)研究已有60多年的歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)疾病的診斷和治療做出了深刻的努力。甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病多發(fā)病,因行頸部血管超聲CT、MRI等影像檢查而意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)也日益增多。我有幸?guī)煆母呱狭纸淌?應(yīng)用中醫(yī)辨證治療本病顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢,現(xiàn)將臨床體會(huì)總結(jié)如下。1肝郁陰氣陰之證甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊,根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn),如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感或伴有聲音嘶啞等,屬于中醫(yī)“癭病”范疇,高老認(rèn)為其發(fā)生主要與先天體質(zhì)因素、飲食水土失宜以及氣、火、痰、瘀關(guān)系密切。由于素體陰虛,飲食失宜,情志失調(diào)而致肝旺克脾、脾不運(yùn)化,疏泄失常,氣機(jī)郁滯,氣郁化火,津爍痰結(jié),痰氣交阻,壅結(jié)于頸前而成癭瘤;氣凝日久,使血行受阻而產(chǎn)生血行瘀滯;病久則陰虧氣耗,氣陰兩虛。其病位在頸前,與肝關(guān)系最為密切,與心、脾、腎三臟有關(guān)。《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為,癭瘤乃氣痰瘀郁結(jié)而成,謂:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”清代《雜病源流犀燭·癭瘤》曰“癭瘤者,氣血凝滯,年數(shù)深遠(yuǎn),漸長漸大之癥……”2抓病機(jī),辨病分析高老認(rèn)為辨證準(zhǔn)確是治療的關(guān)鍵所在。癭瘤的辨證首先要明確標(biāo)本,即緊抓陰虛為本,氣、火、痰、瘀為標(biāo)這個(gè)基本病機(jī);其次,要辨病情輕重、病程長短、臟腑偏重。養(yǎng)陰清熱、解郁化痰是治療本病的基本治則,具體運(yùn)用時(shí)應(yīng)根據(jù)具體癥候、病位、病程、年齡、體質(zhì)等情況來區(qū)別對待。2.1疏肝解郁,消滯納覺此型多見于疾病初期,由情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),疏泄失常,氣機(jī)郁滯,津液不運(yùn),壅滯成痰結(jié)于頸前,病變臟腑主要在肝膽,與脾胃有關(guān)。癥見:頸前腫脹,有憋脹感,可觸到結(jié)節(jié),咽中異物感,精神抑郁,納呆,或胸脅脹痛、或雙乳脹痛,舌淡苔白或厚膩,脈弦滑。治以疏肝解郁,化痰散結(jié)。方用逍遙散加減:柴胡、姜半夏、郁金、厚樸、甘草各10g,當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、茯苓、陳皮各15g,薄荷3g。方中柴胡、郁金疏肝解郁,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血調(diào)肝,白術(shù)、茯苓、甘草理脾運(yùn)濕,姜半夏、厚樸、陳皮寬胸理氣、行氣開郁、化痰散結(jié)。胸脅脹痛重者,加枳殼、川芎;口渴者去半夏加天花粉;若惡熱汗出、心悸失眠,舌紅苔黃,脈弦或弦數(shù)者為氣郁痰結(jié)化熱之征,治宜用丹梔逍遙散加玄參、生地等。2.2清肝瀉火,養(yǎng)胃熱此型多合并甲亢,病位在肝,與心、胃有關(guān)。由痰氣郁結(jié),郁而化火,肝火熾盛所致。癥見:頸前腫脹,煩躁易怒,惡熱多汗,消谷善饑,手指振顫,伴口苦咽干、頭暈?zāi)垦?、心悸失眠、大便秘結(jié),舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治以清肝瀉火。方用龍膽瀉肝湯加減:黃芩、梔子各6g,龍膽草、柴胡、郁金、甘草各10g,夏枯草、當(dāng)歸、生地、山藥各15g。方中龍膽草瀉肝火,黃芩、梔子清火瀉熱以助龍膽草之力;當(dāng)歸、生地滋養(yǎng)陰血,以助津液之源;柴胡、郁金疏達(dá)肝氣;甘草調(diào)和諸藥,與山藥并用可防苦寒藥物傷伐胃氣;加用夏枯草以養(yǎng)陰清熱、化痰散結(jié)。胃熱盛者,加石膏、知母以清胃熱。心悸失眠者加柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神。2.3痰陰氣陰之方,國內(nèi)以下省,則從三由于疾病失治、誤治,氣郁日久,津液不運(yùn),壅滯成痰,血行受阻,血瘀停滯而致痰瘀互結(jié)。癥見:頸前腫大,觸之堅(jiān)硬,咽中異物感,伴面色晦暗,或胸脅刺痛、心悸,水腫,舌質(zhì)暗,有瘀斑,脈結(jié)代或澀。治以化痰散結(jié),活血化瘀。高老常用二陳湯合血府逐瘀湯加減:紅花6g,姜半夏、浙貝、桃仁、川芎、桔梗各10g,枳殼12g,陳皮、茯苓、當(dāng)歸、生地、白芍、川牛膝各15g。方中二陳湯理氣化痰,血府逐瘀湯活血化瘀,行氣止痛。2.4則色選取,以益氣養(yǎng)陰此型由于病程的進(jìn)展,氣郁痰結(jié)熱壅,傷陰耗氣,而出現(xiàn)氣陰兩虛之證。病位可見于心、肝、脾、腎。癥見:頸前腫大不顯,捫之可及,或僅彩色超聲可見,伴乏力、失眠,虛煩潮熱,或渴不欲飲,腹脹便溏;或手足心熱,頭暈耳鳴,舌紅或舌淡、苔少,脈細(xì)而無力,或細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰。方用生脈散加味:黃芩6g,五味子、柴胡、姜半夏、甘草、厚樸各10g,生地12g,北沙參(或黨參)、麥冬、郁金、炒白術(shù)各15g,玄參20g。高老臨證時(shí)常于方中加入小柴胡湯以疏肝清熱,若偏于脾氣虛者用黨參,加炒白術(shù),偏于腎陰虛者用北沙參,加玄參、生地。3氣郁、養(yǎng)陰清熱法高老認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生,主要病因起于“氣郁”,氣機(jī)郁滯則津液不行,造成氣郁痰阻,痰結(jié)血瘀;氣郁化火則造成肝火旺盛;氣郁日久則傷陰耗氣,造成氣陰兩虛。故在辨病、辨證選方用藥的同時(shí),注重“氣郁”這個(gè)重要環(huán)節(jié),將行氣開郁、寬胸理氣、理氣化痰、行氣活血等法運(yùn)用其中,常用藥物有柴胡、郁金、枳殼、陳皮、半夏、厚樸、川芎、丹參、桔梗等。主要病機(jī)為“陰虛”,養(yǎng)陰清熱之法貫穿于治療的始終,臨證時(shí)根據(jù)具體情況應(yīng)用北沙參、玄參、生地等,或輕或重,靈活加減。另外,針對甲狀腺結(jié)節(jié)患者的“恐癌”心理,在應(yīng)用中藥治療的同時(shí),進(jìn)行必要的檢查和隨訪,一方面觀察療效,根據(jù)復(fù)查結(jié)果確定下一步的治療方法和措施;一方面進(jìn)行心理疏導(dǎo),以幫助甲狀腺疾病患者緩解精神情志因素的影響。并囑患者注意飲食清淡,不食辛辣刺激和高碘食物,減少講話,注意情緒調(diào)節(jié),保持心情舒暢,心態(tài)平和。4結(jié)節(jié)性腺即囊性變劉某,男,56歲,干部。發(fā)現(xiàn)頸部包塊10d,于2010年9月6日就診于我科門診。頸前腫脹,自覺有憋脹感,可觸到包塊,咽中異物感,活動(dòng)時(shí)稍痛,心煩急躁,便秘。查體:望診可見頸前雙側(cè)甲狀腺區(qū)明顯腫大,有包塊,左側(cè)較大,觸之約5cm×8cm大小,質(zhì)硬,無壓痛,活動(dòng)度差。舌紅苔白,脈弦。2010年9月2日B超報(bào)告:甲狀腺左側(cè)葉幾乎被一大小約5.1cm×5.2cm×3.9cm液實(shí)混合回聲包塊所占據(jù),考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并部分囊性變,甲狀腺腺瘤或其他,9月4日查甲功(-)。西醫(yī)診斷:甲狀腺結(jié)節(jié),中醫(yī)診斷:癭瘤,證屬:氣郁痰結(jié)化熱型,治則:疏肝解郁,清熱散結(jié),方用逍遙散加減。處方:龍膽草6g,柴胡、厚樸、連翹、甘草各10g,當(dāng)歸、生白芍、生白術(shù)、茯苓、郁金、丹皮15g,玄參20g,6劑,水煎服,早晚餐后半小時(shí)服用。9月13日復(fù)診,右側(cè)頸部腫脹消失,自覺左側(cè)包快較前變軟,活動(dòng)時(shí)輕微疼痛,煩躁減輕,大便好轉(zhuǎn)。舌紅苔白,脈弦滑。上方去連翹,加姜半夏10g,繼服6劑。9月20日再次復(fù)診,頸部不適感已明顯減輕,效不更方。連續(xù)治療5個(gè)月后,望診頸部無腫大,無任何自覺不適,舌淡紅苔薄白,脈弦細(xì)。2011年2月22日復(fù)查B超示:左葉幾