高上林治療甲狀腺結節(jié)經驗

高上林治療甲狀腺結節(jié)經驗

高尚林主任是中國首批繼承中醫(yī)學術經驗的教師，陜西省著名中醫(yī)藥教師。他從事中醫(yī)臨床、教育和科學研究已有60多年的歷史，積累了豐富的臨床經驗，為中醫(yī)疾病的診斷和治療做出了深刻的努力。甲狀腺結節(jié)是臨床常見病多發(fā)病,因行頸部血管超聲CT、MRI等影像檢查而意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)也日益增多。我有幸?guī)煆母呱狭纸淌?應用中醫(yī)辨證治療本病顯示出獨特的優(yōu)勢,現(xiàn)將臨床體會總結如下。1肝郁陰氣陰之證甲狀腺結節(jié)是指各種原因導致甲狀腺內出現(xiàn)一個或多個組織結構異常的團塊,根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn),如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感或伴有聲音嘶啞等,屬于中醫(yī)“癭病”范疇,高老認為其發(fā)生主要與先天體質因素、飲食水土失宜以及氣、火、痰、瘀關系密切。由于素體陰虛,飲食失宜,情志失調而致肝旺克脾、脾不運化,疏泄失常,氣機郁滯,氣郁化火,津爍痰結,痰氣交阻,壅結于頸前而成癭瘤;氣凝日久,使血行受阻而產生血行瘀滯;病久則陰虧氣耗,氣陰兩虛。其病位在頸前,與肝關系最為密切,與心、脾、腎三臟有關。《外科正宗·癭瘤論》認為,癭瘤乃氣痰瘀郁結而成,謂:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”清代《雜病源流犀燭·癭瘤》曰“癭瘤者,氣血凝滯,年數(shù)深遠,漸長漸大之癥……”2抓病機,辨病分析高老認為辨證準確是治療的關鍵所在。癭瘤的辨證首先要明確標本,即緊抓陰虛為本,氣、火、痰、瘀為標這個基本病機;其次,要辨病情輕重、病程長短、臟腑偏重。養(yǎng)陰清熱、解郁化痰是治療本病的基本治則,具體運用時應根據(jù)具體癥候、病位、病程、年齡、體質等情況來區(qū)別對待。2.1疏肝解郁,消滯納覺此型多見于疾病初期,由情志內傷,肝氣郁結,疏泄失常,氣機郁滯,津液不運,壅滯成痰結于頸前,病變臟腑主要在肝膽,與脾胃有關。癥見:頸前腫脹,有憋脹感,可觸到結節(jié),咽中異物感,精神抑郁,納呆,或胸脅脹痛、或雙乳脹痛,舌淡苔白或厚膩,脈弦滑。治以疏肝解郁,化痰散結。方用逍遙散加減:柴胡、姜半夏、郁金、厚樸、甘草各10g,當歸、白術、白芍、茯苓、陳皮各15g,薄荷3g。方中柴胡、郁金疏肝解郁,當歸、白芍養(yǎng)血調肝,白術、茯苓、甘草理脾運濕,姜半夏、厚樸、陳皮寬胸理氣、行氣開郁、化痰散結。胸脅脹痛重者,加枳殼、川芎;口渴者去半夏加天花粉;若惡熱汗出、心悸失眠,舌紅苔黃,脈弦或弦數(shù)者為氣郁痰結化熱之征,治宜用丹梔逍遙散加玄參、生地等。2.2清肝瀉火,養(yǎng)胃熱此型多合并甲亢,病位在肝,與心、胃有關。由痰氣郁結,郁而化火,肝火熾盛所致。癥見:頸前腫脹,煩躁易怒,惡熱多汗,消谷善饑,手指振顫,伴口苦咽干、頭暈目眩、心悸失眠、大便秘結,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治以清肝瀉火。方用龍膽瀉肝湯加減:黃芩、梔子各6g,龍膽草、柴胡、郁金、甘草各10g,夏枯草、當歸、生地、山藥各15g。方中龍膽草瀉肝火,黃芩、梔子清火瀉熱以助龍膽草之力;當歸、生地滋養(yǎng)陰血,以助津液之源;柴胡、郁金疏達肝氣;甘草調和諸藥,與山藥并用可防苦寒藥物傷伐胃氣;加用夏枯草以養(yǎng)陰清熱、化痰散結。胃熱盛者,加石膏、知母以清胃熱。心悸失眠者加柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神。2.3痰陰氣陰之方,國內以下省,則從三由于疾病失治、誤治,氣郁日久,津液不運,壅滯成痰,血行受阻,血瘀停滯而致痰瘀互結。癥見:頸前腫大,觸之堅硬,咽中異物感,伴面色晦暗,或胸脅刺痛、心悸,水腫,舌質暗,有瘀斑,脈結代或澀。治以化痰散結,活血化瘀。高老常用二陳湯合血府逐瘀湯加減:紅花6g,姜半夏、浙貝、桃仁、川芎、桔梗各10g,枳殼12g,陳皮、茯苓、當歸、生地、白芍、川牛膝各15g。方中二陳湯理氣化痰,血府逐瘀湯活血化瘀,行氣止痛。2.4則色選取,以益氣養(yǎng)陰此型由于病程的進展,氣郁痰結熱壅,傷陰耗氣,而出現(xiàn)氣陰兩虛之證。病位可見于心、肝、脾、腎。癥見:頸前腫大不顯,捫之可及,或僅彩色超聲可見,伴乏力、失眠,虛煩潮熱,或渴不欲飲,腹脹便溏;或手足心熱,頭暈耳鳴,舌紅或舌淡、苔少,脈細而無力,或細數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰。方用生脈散加味:黃芩6g,五味子、柴胡、姜半夏、甘草、厚樸各10g,生地12g,北沙參(或黨參)、麥冬、郁金、炒白術各15g,玄參20g。高老臨證時常于方中加入小柴胡湯以疏肝清熱,若偏于脾氣虛者用黨參,加炒白術,偏于腎陰虛者用北沙參,加玄參、生地。3氣郁、養(yǎng)陰清熱法高老認為甲狀腺結節(jié)的發(fā)生,主要病因起于“氣郁”,氣機郁滯則津液不行,造成氣郁痰阻,痰結血瘀;氣郁化火則造成肝火旺盛;氣郁日久則傷陰耗氣,造成氣陰兩虛。故在辨病、辨證選方用藥的同時,注重“氣郁”這個重要環(huán)節(jié),將行氣開郁、寬胸理氣、理氣化痰、行氣活血等法運用其中,常用藥物有柴胡、郁金、枳殼、陳皮、半夏、厚樸、川芎、丹參、桔梗等。主要病機為“陰虛”,養(yǎng)陰清熱之法貫穿于治療的始終,臨證時根據(jù)具體情況應用北沙參、玄參、生地等,或輕或重,靈活加減。另外,針對甲狀腺結節(jié)患者的“恐癌”心理,在應用中藥治療的同時,進行必要的檢查和隨訪,一方面觀察療效,根據(jù)復查結果確定下一步的治療方法和措施;一方面進行心理疏導,以幫助甲狀腺疾病患者緩解精神情志因素的影響。并囑患者注意飲食清淡,不食辛辣刺激和高碘食物,減少講話,注意情緒調節(jié),保持心情舒暢,心態(tài)平和。4結節(jié)性腺即囊性變劉某,男,56歲,干部。發(fā)現(xiàn)頸部包塊10d,于2010年9月6日就診于我科門診。頸前腫脹,自覺有憋脹感,可觸到包塊,咽中異物感,活動時稍痛,心煩急躁,便秘。查體:望診可見頸前雙側甲狀腺區(qū)明顯腫大,有包塊,左側較大,觸之約5cm×8cm大小,質硬,無壓痛,活動度差。舌紅苔白,脈弦。2010年9月2日B超報告:甲狀腺左側葉幾乎被一大小約5.1cm×5.2cm×3.9cm液實混合回聲包塊所占據(jù),考慮為結節(jié)性甲狀腺腫并部分囊性變,甲狀腺腺瘤或其他,9月4日查甲功(-)。西醫(yī)診斷:甲狀腺結節(jié),中醫(yī)診斷:癭瘤,證屬:氣郁痰結化熱型,治則:疏肝解郁,清熱散結,方用逍遙散加減。處方:龍膽草6g,柴胡、厚樸、連翹、甘草各10g,當歸、生白芍、生白術、茯苓、郁金、丹皮15g,玄參20g,6劑,水煎服,早晚餐后半小時服用。9月13日復診,右側頸部腫脹消失,自覺左側包快較前變軟,活動時輕微疼痛,煩躁減輕,大便好轉。舌紅苔白,脈弦滑。上方去連翹,加姜半夏10g,繼服6劑。9月20日再次復診,頸部不適感已明顯減輕,效不更方。連續(xù)治療5個月后,望診頸部無腫大,無任何自覺不適,舌淡紅苔薄白,脈弦細。2011年2月22日復查B超示:左葉幾