急診分診系統(tǒng)的比較研究

急診分診系統(tǒng)的比較研究

比較了5級(jí)醫(yī)院臨床診斷系統(tǒng)的發(fā)展過(guò)程、布局方法和優(yōu)缺點(diǎn)。預(yù)檢分診作為急診護(hù)理服務(wù)的第一步,在急診醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中處于重要地位。隨著急診醫(yī)學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,當(dāng)今急診醫(yī)療服務(wù)需求的擴(kuò)展已超越了急診室有限的空間與資源,預(yù)檢分診需要判斷出哪些患者需要立即救治,哪些患者病情并不危急,從而保證患者安全,防止分檢不足或過(guò)度分檢,合理有效的利用急診醫(yī)療資源,預(yù)檢分診的質(zhì)量直接關(guān)系到患者救治效果和對(duì)醫(yī)院的滿意度。建立一個(gè)高效、便捷的預(yù)檢體系或評(píng)分標(biāo)尺能有效的保證急診預(yù)檢分診的規(guī)范化進(jìn)行,也能切實(shí)保障急診分診的護(hù)理質(zhì)量。國(guó)內(nèi)的預(yù)檢分診尚未形成統(tǒng)一的系統(tǒng),也沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的成文規(guī)定和具體操作程序。歐美國(guó)家如英國(guó)、荷蘭、法國(guó)、美國(guó)、加拿大,澳大利亞以及我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)等都有統(tǒng)一的分診系統(tǒng),其研究主要集中在5級(jí)預(yù)檢分診系統(tǒng)。為促進(jìn)我國(guó)急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化,進(jìn)一步提高急診分診護(hù)理質(zhì)量,本文就5級(jí)預(yù)檢分診系統(tǒng)的概況和進(jìn)展綜述如下。1國(guó)外五個(gè)分類系統(tǒng)的概論和發(fā)展1.1建立急性嚴(yán)重指數(shù)美國(guó)醫(yī)院的急診室早在上個(gè)世紀(jì)50年代就引入了預(yù)檢分診系統(tǒng),其作用主要是區(qū)分患者的情況,以便使需要立即干預(yù)的患者得到及時(shí)的救治,同時(shí)維持急診室的良好就診秩序。隨后,美國(guó)的醫(yī)護(hù)人員又在上個(gè)世紀(jì)90年代末創(chuàng)立了急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI)。ESI用獨(dú)特的方法將預(yù)檢分診與資源使用結(jié)合起來(lái),在不同級(jí)別和規(guī)模醫(yī)院的急診室使用均具有較好的可行性,其內(nèi)在一致性也較好,能有效的反映患者的情況,較好的預(yù)測(cè)住院需求、患者需要在急診室診治的時(shí)間及預(yù)后,其預(yù)檢不足的發(fā)生率較低,護(hù)士使用此工具能很好的進(jìn)行分診。2004年已修訂了第3版的ESI,該版本能較好的預(yù)測(cè)不同分級(jí)患者對(duì)急診資源的使用情況。2008年美國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)對(duì)19家急診室的研究顯示,與其他預(yù)檢分診系統(tǒng)相比,分診人員對(duì)ESI的使用滿意度較高,認(rèn)為其準(zhǔn)確性更高,同時(shí)使用起來(lái)更加方便,能有效降低分診的主觀性。ESI的具體分診流程如下。1.2ctas預(yù)檢加拿大預(yù)檢標(biāo)尺(CTAS)于1990年由加拿大的急診醫(yī)生和護(hù)士一起研制的,該預(yù)檢標(biāo)尺根據(jù)患者的病情和嚴(yán)重程度將急診患者分成5級(jí),分別為resuscitation(需復(fù)蘇,1級(jí))、emergency(緊急,2級(jí))、urgent(急迫,3級(jí))、semi-urgent(亞緊急,4級(jí))、non-urgent(不緊急,5級(jí))。針對(duì)該預(yù)檢標(biāo)尺還配套有1本具體的預(yù)檢手冊(cè),詳細(xì)敘述了如何針對(duì)患者的具體主訴評(píng)定其等級(jí),使護(hù)士在預(yù)檢時(shí)能夠針對(duì)患者病情進(jìn)行量化評(píng)估,確定評(píng)定等級(jí),保證了該項(xiàng)標(biāo)尺的可行性。加拿大急診醫(yī)師協(xié)會(huì)于2004年和2008年又對(duì)CTAS進(jìn)行了修訂。2004年修訂版本中對(duì)護(hù)士提出的要求是,一級(jí)患者,持續(xù)護(hù)理評(píng)估;二級(jí)每15min評(píng)估1次,三級(jí)每30min評(píng)估1次,四級(jí)每60min評(píng)估1次,五級(jí)每120min評(píng)估1次。目前已經(jīng)開(kāi)發(fā)出以CTAS為基礎(chǔ)的計(jì)算機(jī)預(yù)檢分診系統(tǒng),不僅適應(yīng)于年資較低的護(hù)士使用,而且不會(huì)增加護(hù)士的評(píng)估時(shí)間;為期6個(gè)月,納入29524例急診患者的研究顯示,該預(yù)檢分診系統(tǒng)能有效預(yù)測(cè)資源利用情況、急診費(fèi)用、住院費(fèi)用。1.3澳大利亞ats分類及各項(xiàng)改革方案1994年澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立了國(guó)家預(yù)檢標(biāo)尺(NTS,NationalTriageScale),后更名為澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺(ATS,AustralianTriageScale),目前澳大利亞所有的急診室均在使用;該標(biāo)尺根據(jù)患者情況和可等待醫(yī)療救治的時(shí)間分為5級(jí),需復(fù)蘇(立即)、緊急(10min)、急迫(30min)、亞緊急(60min)、不緊急(120min),病情分級(jí)與CTAS相似,其分診性能較好,護(hù)士使用起來(lái)較方便;同時(shí)ATS能有效的預(yù)測(cè)患者的病死率、住院時(shí)間、住院花費(fèi)等。1.4主訴與分診指標(biāo)曼徹斯特預(yù)檢標(biāo)尺(MTS,ManchesterTriageScale)于1996年開(kāi)始使用,主要用于英國(guó)、葡萄牙和荷蘭、愛(ài)爾蘭、瑞典、德國(guó)等國(guó)家的急診室,該標(biāo)尺包含有52種不同的流程圖,每個(gè)流程圖都有相對(duì)應(yīng)的主訴(如頭部外傷、咳嗽),每個(gè)流程圖中有6個(gè)主要指標(biāo),包括生命危險(xiǎn)、疼痛、出血、開(kāi)始時(shí)的嚴(yán)重程度、意識(shí)水平和體溫,要求護(hù)士熟悉這52個(gè)流程圖,并能根據(jù)患者的主訴使用合適的流程圖評(píng)估患者,進(jìn)行分診。該預(yù)檢標(biāo)尺根據(jù)患者可等待醫(yī)療救治的時(shí)間分為5級(jí),紅色(立即),橙色(10min),黃色(60min),綠色(120min),藍(lán)色(240min)。Van等2008年的研究顯示該預(yù)檢標(biāo)尺具有較高的評(píng)定者間信度和重測(cè)信度,在使用過(guò)程中,其分診準(zhǔn)確性不受分診護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)影響,同時(shí)對(duì)于處于危急狀態(tài)的兒童有較好的識(shí)別效果。1.5病情表達(dá)方式上個(gè)世紀(jì)90年代,隨著法國(guó)醫(yī)院急診患者流量的不斷增大,法國(guó)的醫(yī)護(hù)人員制定了第一版的法國(guó)醫(yī)院急診護(hù)士分診指南(FRENCH,FRenchE-mergencyNursesClassificationinHospitalscale),該指南將患者的病情分為5個(gè)等級(jí)(從1級(jí),沒(méi)有功能損傷,到5級(jí),危重),護(hù)士在進(jìn)行分診時(shí)需要結(jié)合指南和收集到的主、客觀資料來(lái)判斷患者的病情危重等級(jí)。該指南綜合了大部分的患者主訴和重要參數(shù)的病理學(xué)變化形成了大約100個(gè)條目來(lái)確定患者的分級(jí)。由于第一版指南的病情分級(jí)與其他預(yù)檢分診系統(tǒng)(ESI、CTAS、ATS、MTS)相反,即1級(jí)為最輕,5級(jí)為最重,同時(shí)該版不能有效的結(jié)合患者的主訴和癥狀嚴(yán)重程度,本世紀(jì)初醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行了修訂。修訂后的第二版指南對(duì)患者的病情分級(jí)描述如下:1級(jí),病情危及生命,需要立即進(jìn)行醫(yī)治以維持生命;2級(jí),1個(gè)器官明顯的功能障礙或有緊迫的生命危險(xiǎn)或嚴(yán)重的創(chuàng)傷,需要在20min內(nèi)進(jìn)行醫(yī)治來(lái)維持生命或處理創(chuàng)傷;3級(jí),機(jī)體功能障礙或機(jī)體損傷會(huì)在24h內(nèi)惡化或患者病情復(fù)雜需要多項(xiàng)醫(yī)療干預(yù),可在60min內(nèi)處理該類患者,主要是進(jìn)行明確診斷和預(yù)后評(píng)估,并給予其他干預(yù)治療;4級(jí),穩(wěn)定的、不復(fù)雜的機(jī)體功能障礙或機(jī)體損傷,但需要立即給予最少一項(xiàng)醫(yī)療干預(yù),可在120min內(nèi)對(duì)該類患者進(jìn)行明確的診斷和治療;5級(jí),沒(méi)有機(jī)體功能障礙或機(jī)體損傷,僅僅只需要一項(xiàng)醫(yī)療干預(yù),可在240min進(jìn)行非診斷治療性干預(yù)。第二版指南在預(yù)測(cè)患者病情的復(fù)雜程度和危重程度上有更高的信效度。2港港地區(qū)5級(jí)預(yù)檢和診斷系統(tǒng)的總結(jié)和發(fā)展2.1檢分診系統(tǒng)mts目前我國(guó)香港地區(qū)并沒(méi)有本土制定的預(yù)檢分診系統(tǒng),使用的是曼徹斯特預(yù)檢標(biāo)尺(MTS,ManchesterTriageScale)。2.2住院及醫(yī)療資源使用情況對(duì)其造成嚴(yán)重過(guò)度分檢的原因我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)1998年開(kāi)始制定并推行統(tǒng)一的急診預(yù)檢分診系統(tǒng),原始的是4級(jí)分診,研究發(fā)現(xiàn)其在預(yù)測(cè)病情患者嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性上不如5級(jí)分診標(biāo)尺CTAS,也不能有效的預(yù)測(cè)患者的住院率、和醫(yī)療資源使用情況,存在過(guò)度分檢的問(wèn)題。目前的修訂版為5級(jí)預(yù)檢分診系統(tǒng)(TTAS,TaiwanTriageandAcuityScale),結(jié)合患者的主訴和CTAS編制,同時(shí)也制定了電子版,供分診護(hù)士使用;從2006-10-2007-06在11家醫(yī)學(xué)中心、18家地區(qū)醫(yī)院和4家行政區(qū)醫(yī)院開(kāi)展的,納入了10533例患者的研究顯示其信效度較高,同時(shí)還能較好的預(yù)測(cè)患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)及醫(yī)療資源的使用情況。CTAS、ATS、MTS、FRENCH、TTAS的分診流程與ESI的分診流程相似。3抗急性合理預(yù)檢分診目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用的是危重患者開(kāi)通綠色通道優(yōu)先救治,一般患者根據(jù)護(hù)士初步判斷安排相關(guān)科室進(jìn)行就診,這些預(yù)檢方法使重危患者得到了及時(shí)救治,但護(hù)士的分診能力將直接影響患者的救治效果。護(hù)士成了分診準(zhǔn)確與否的主要決定因素,實(shí)際工作中,護(hù)士對(duì)分診工作的重要性認(rèn)識(shí)不足和知識(shí)缺乏,分診的準(zhǔn)確率并不高。為提高急診預(yù)檢分診的準(zhǔn)確性,我國(guó)內(nèi)地學(xué)者也開(kāi)展了相關(guān)研究。有醫(yī)院急診科根據(jù)患者的病情結(jié)合急診的布局來(lái)對(duì)患者進(jìn)行分診,危重組者進(jìn)A區(qū)搶救,緊急急癥者送至B區(qū)診查,其他患者進(jìn)入C區(qū)候診。有醫(yī)院根據(jù)患者的生命特征將患者的病情分為危急、危重、緊急、非緊急4個(gè)級(jí)別,其中危急者入復(fù)蘇室,危重者入搶救室,緊急者在急診診室候診,非緊急者可選擇在急診診室或?qū)？圃\室候診。也有一部分研究集中在5級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的制定,根據(jù)患者病情分為危急、危重、緊急、不緊急、非急診5個(gè)等級(jí);在其中危急患者立即進(jìn)入搶救室,危重患者立即監(jiān)護(hù)生命體征、進(jìn)入監(jiān)護(hù)區(qū)、安排優(yōu)先就診(10min內(nèi)),余下3個(gè)級(jí)別的患者根據(jù)實(shí)際情況安排就診(等候時(shí)間不等)。也有醫(yī)院將自行制定的5級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)與改良早期預(yù)警評(píng)分相結(jié)合,用以指導(dǎo)急診分診。這些分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同級(jí)別患者病情的描述與上述ESI、CTAS、ATS、MTS、FRENCH等的描述相似,但具體可操作性較差,容易受到分診護(hù)士的主觀判斷和工作經(jīng)驗(yàn)的影響。4客觀標(biāo)準(zhǔn)方面,首先應(yīng)建立了理想的5級(jí)預(yù)檢分診系統(tǒng)ESI、CTAS、ATS、MTS、FRENCH、TTAS等統(tǒng)一制定的5級(jí)預(yù)檢分診系統(tǒng),有較好的信效度,同時(shí)能顯著提高護(hù)士的分診能力,提高分診準(zhǔn)確率,提高急診分診的護(hù)理質(zhì)量;其病情分級(jí)主要依據(jù)患者的癥狀及生命體征等客觀數(shù)值,受分診護(hù)士的主觀判斷和工作經(jīng)驗(yàn)的影響較小。而國(guó)內(nèi)的5級(jí)預(yù)檢分