脾胃病發(fā)病機(jī)制的探討

脾胃病發(fā)病機(jī)制的探討

心身醫(yī)學(xué)是一門研究心理與病理關(guān)系的學(xué)科。目前,心身醫(yī)學(xué)的概念已被泛化成心理生理醫(yī)學(xué),成為從精神與軀體、心理與生理相互結(jié)合來研究疾病發(fā)生、演變及其治療的學(xué)科,既研究心理因素在致病中的作用,也研究疾病或體殘對(duì)心理的影響。心身疾病或稱心理生理疾病是介于軀體病和神經(jīng)癥之間的一類疾病。狹義是指心理社會(huì)因素,在疾病發(fā)展過程中起主要作用的軀體器質(zhì)性疾病。廣義是指心理社會(huì)因素,在疾病發(fā)展中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性疾病。當(dāng)前,發(fā)達(dá)國家心身疾病的發(fā)病率占疾病譜的80%,我國大中城市心身疾病的發(fā)病率也占40%。相當(dāng)一部分中醫(yī)脾胃病患者,經(jīng)各種檢查均未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,因此歸為功能性胃腸病(FunctionalGastrointestinalDisorders,FGID)。FGID癥狀的產(chǎn)生由多個(gè)生理因素決定,并受社會(huì)文化和心理社會(huì)諸因素影響。目前,社會(huì)轉(zhuǎn)型、社會(huì)變革所產(chǎn)生的影響,如競(jìng)爭(zhēng)劇烈,學(xué)習(xí)和工作壓力重,下崗﹑失學(xué)﹑貧富差距,社會(huì)地位不一,離退休后的失落,加上社會(huì)保障制度尚不完善,以及環(huán)境污染、生存質(zhì)量較差等心理、社會(huì)因素與生理因素結(jié)合起來都可增加FGID的患病率。近20多年來,人們對(duì)醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識(shí)已從以疾病為基礎(chǔ),只探求生物學(xué)病因的模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦娴纳铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式。后者認(rèn)為,FGID的癥狀是由動(dòng)力改變、內(nèi)臟感覺過敏、腦-腸調(diào)節(jié)障礙等多個(gè)生理因素所決定,而且受社會(huì)、文化及心理的影響。后者從生理﹑心理﹑社會(huì)三個(gè)方面來研究健康、疾病有關(guān)問題,將人類的生物屬性、生命與生態(tài)環(huán)境、精神與軀體、心理與生理相互關(guān)系結(jié)合起來研究。其實(shí),這一認(rèn)識(shí)與中醫(yī)傳統(tǒng)理論完全一致。中醫(yī)早就認(rèn)為,心理情志因素在疾病病因病機(jī)中起主要作用?！秲?nèi)經(jīng)》有關(guān)“形神相關(guān)”的學(xué)說已涵蓋現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容,具有較為完整的心身醫(yī)學(xué)思想。1脾胃疾病的發(fā)生主要與情緒的變化有關(guān)1.1氣傷神氣,則病不生“心身疾病”是指發(fā)病原因和心理因素所致情志變動(dòng)的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性疾病。情志過度,刺激太過,氣機(jī)反應(yīng)過于強(qiáng)烈可損及臟腑、氣血、陰陽,進(jìn)一步可導(dǎo)致血、火、痰、濕諸郁。若五臟氣血、陰陽損傷過重,日久而成虛損,臨床可見氣機(jī)逆亂、氣血失調(diào)、氣郁、血瘀、痰濕、郁火、內(nèi)風(fēng)等病理過程,故“百病皆生于氣”。朱丹溪曰:“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,百病生矣”?！跋才瓊麣?寒暑傷形,暴怒傷陰,暴喜傷陽,厥氣上逆,脈滿去形”?！皯n恐忿怒傷氣,氣傷臟乃病臟”,即氣傷而波及五臟?！跋才还?jié)則傷臟,臟傷則病起于陰也”,指出七情為內(nèi)傷之因。“喜怒哀樂則神虛”,“神太勞則憊”。《濟(jì)生方》云:“勞力謀慮成肝勞……曲運(yùn)神機(jī)成心勞……意外過思成脾勞……予事而憂成肺勞……矜持志節(jié)成腎勞”,是說七情所傷可傷及精神氣血,致氣血陰陽虧損,營(yíng)衛(wèi)失調(diào);三焦不利,腸胃痞隔則漸成痛、悶、痞、膈、中滿、鼓脹等慢性脾胃病。1.2其他為痛之癥最初提出的經(jīng)典七類(holyseven)心身疾病為消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、支氣管哮喘、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、神經(jīng)性皮炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓。目前,將胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎歸屬器質(zhì)性疾病,而不歸入功能性胃腸疾病,但它們?nèi)缏晕秆?、功能性消化不?FD)、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性多食、神經(jīng)性嘔吐、吞氣癥、食管痙攣、賁門痙攣、幽門痙攣、急性胃擴(kuò)張、腸易激綜合證(IBS,也稱過敏性結(jié)腸炎)、便秘等均與情志改變有關(guān)。例如,胃炎、潰瘍病多有“當(dāng)心而痛”,常兼“吞酸”、“嘈雜”,功能性消化不良(FD)常有胃脘痛或胃痞、早飽等。胃機(jī)能與情緒關(guān)系密切,消化系統(tǒng)各器官對(duì)情緒反應(yīng)十分敏感,生氣、恐懼、激動(dòng)、焦慮可使胃液分泌增加,酸度增加;抑郁、失望、悲傷可使胃液分泌和運(yùn)動(dòng)減少。憂思惱怒,情懷不暢,肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,橫逆犯胃,氣血瘀滯而不行,不通則為痞為痛,氣滯日久則瘀,瘀阻胃絡(luò)則痛處不移?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“木郁之發(fā),民病胃脘當(dāng)心而痛?！庇治逯净稹⒒鹦皞拔戈幨刮竿醇又?。惱怒憂郁傷肝膽之氣,木乘克脾胃,飲食不能消化,停積于胃,肝胃氣逆遂成酸水侵淫、吞酸、吐酸之患。七情失和,當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,氣機(jī)窒塞成為胸悶、“痞滿”之癥。如《臨證指南醫(yī)案》云:“情志不遂,肝木之氣逆行犯胃,嘔吐膈脹……脘痛腹鳴”。對(duì)于“嘔吐”《景岳全書》云:“氣逆作嘔者,多因郁怒致動(dòng)肝氣,胃受肝邪,所以作嘔”。若憂思傷脾,食難運(yùn)化,胃失和降亦可嘔吐。“噯氣”《內(nèi)經(jīng)》稱“噫”。《景岳全書》云:“噯氣多由滯,滯逆多由氣不行”。因惱怒傷肝,憂愁傷肺,思慮傷脾則情志郁結(jié),胃失和降,發(fā)為噯氣?！斑滥妗睔庾阅毾轮睕_上,多由氣郁所發(fā)?！胺灿腥虤庥艚Y(jié)積怒之人并不得行其志者,多有呃逆之癥”。梅核氣是“七情氣郁,結(jié)成痰濁,隨之積聚”?！疤禋庵先谘屎碇g”?！靶貝灐庇址Q“胸痞”,因肝氣郁結(jié)、木失調(diào)達(dá)、氣機(jī)上逆于胸所致。所謂“胸滿太息而稍寬者,氣滯之胸滿也”。又如“噎膈”《內(nèi)經(jīng)》稱為“隔”。認(rèn)為木邪乘土,脾胃受傷可使隔塞不通。憂也可引起“隔塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也”?！吨T病源候論》認(rèn)為,憂膈為胸中氣結(jié),津液不通而成。憂、思、恚、怒,五志化火,煎耗津液成痰,思則氣結(jié),氣結(jié)津液不布,凝聚成痰。“氣滯痰聚日壅,清陽莫展,脘管窄狹,不能食物”,故七情傷感是噎膈的首要原因?！耙酢奔扔惺彻芄δ苄约膊?又有食管炎、食管癌等器質(zhì)性疾病。再如泄瀉、便秘也與情志失調(diào)有關(guān)。當(dāng)精神緊張,焦慮,肝氣失于疏泄,橫逆克脾克胃,脾氣受傷,運(yùn)化失常而“泄瀉”。若因怒、憂愁、思慮諸氣怫郁失于宣降,氣壅大腸則發(fā)生“氣秘便結(jié)”?！毒霸廊珪吩?“氣泄癥凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然?！比鏘BS多有肝郁脾虛,脾虛則瀉,肝郁則氣滯而痛。調(diào)查發(fā)現(xiàn),IBS患者神經(jīng)質(zhì)、抑郁、焦慮負(fù)性事件分值均顯著高于正常人。IBS患者有性格內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)的特點(diǎn)。用HAMA、HAMD、SCL-90三種評(píng)分量表均顯示FD患者抑郁、焦慮心理狀態(tài)的異常率均顯著高于對(duì)照組,表明這些患者有心理失調(diào)。脅肋本屬肝膽二經(jīng),“以二經(jīng)之脈皆循脅肋……氣逆不解……延及少陽厥陰,乃致脅肋疼痛”。脅肋痛多責(zé)之于肝膽,若脅肋痛因悲哀惱怒、郁傷肝氣引起者,稱為“肝郁脅痛”或“肝氣脅痛”。《雜病源流犀燭》云:“肝氣郁,由大怒氣逆,或謀慮不決,皆令肝火動(dòng)甚,以致脅肋痛?！泵{痛在脾胃病中常可見到。2胃?jìng)?則失食傷胃“飲食勞倦則傷脾”;“飲食失節(jié),寒溫不適,脾胃乃傷”;“飲食自倍,腸胃乃傷”;“因勞犯寒,寒傷脾胃,尤酷尤甚”;飲食失宜、寒熱不調(diào)、不潔、偏嗜生冷、油濁等損傷脾胃而吐瀉脹痛,酒濕傷脾胃,胸膈痞悶,痰逆嘔吐,酒熱傷陰可發(fā)熱動(dòng)血。傷于寒,飲食多有停滯,故失饑傷飽,常損傷脾胃?！毒霸廊珪吩?“脾胃之傷于外者,唯勞倦最能傷脾,脾傷則表里相通,而胃受其困者為甚。脾胃之傷于內(nèi)者,唯思憂忿怒最為傷心,心傷則母子相關(guān),而化源隔絕者為甚。此脾胃之傷于勞倦情志者,較之飲食寒暑為更多也”。故精神刺激、情志不遂、心理障礙是脾胃病重要致病因素?！镀⑽刚摗分赋?“怒、忿、悲、思、恐、懼皆損元?dú)狻?“心生凝滯,七情不安”;“不能頤養(yǎng)于神”,故應(yīng)“安養(yǎng)心神,調(diào)治脾胃”。2.1疏肝理郁,上逆臨診時(shí)如發(fā)現(xiàn)患者有憂愁、思慮、郁怒、驚疑、矜持、不悅、寡歡、懷抱不舒、意興不暢、精神抑郁、情緒低落等乃志慮不伸、氣滯而不得發(fā)越使然。情志受傷、肝失條達(dá)、肝氣不疏者,宜疏肝理氣,用四逆散。若氣郁不舒、郁久化火上逆者,宜清肝瀉火,用加味逍遙散。若痰氣郁結(jié)、咽中如梗、咽不下、咳不出者,宜理氣化痰,用半夏厚樸湯或溫膽湯,并可加合歡皮、玫瑰花、香附、郁金等調(diào)氣疏肝、解郁增歡之品。百病皆生于氣,一有不調(diào)則無所不病,氣有不正皆賴調(diào)和。因此,中醫(yī)對(duì)功能性胃腸病的治療十分注重調(diào)氣,以保持肝氣疏泄,胃氣和降,心情舒暢。前述各類脾胃病均有肝郁氣滯型,均宜疏肝解郁為治。《本草經(jīng)疏》云:“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七者皆發(fā)于情者也。情即神識(shí),有知不定,無跡可尋,觸景乃發(fā),滯而難通,藥石無知,焉能消其妄執(zhí)?縱通其已滯之氣,活其已傷之血,其默默綿綿之意物而不化者,能保無將來復(fù)結(jié)之痛乎?”2.2養(yǎng)心安神—焦慮不安、心神不寧應(yīng)養(yǎng)心安神如氣郁化火,火性上擾心神,心神不安,或勞倦思慮太過傷及心脾,傷于心則血暗耗,傷于脾則納少胃氣衰憊而致血虧不能營(yíng)養(yǎng)于心。心所失養(yǎng)則心神不安,神不守舍,夜不能寐。體虛久病及腎,腎虛不能引水上濟(jì)于心,水火不濟(jì),心腎不交而使神志不寧,夜不能寐。飲食不節(jié),過食或少食則傷脾。胃氣受傷,胃不和則臥不安。這些均可使患者心情煩躁焦慮,不安恐慌,胸悶不舒,噯氣嘆息,失眠多夢(mèng),健忘怔忡,心神不寧。如久郁傷神、精神恍惚、常悲傷欲哭者,宜養(yǎng)心安神,用甘麥大棗湯。若怔忡、健忘、心情煩躁、焦慮不安、失眠多夢(mèng)者,多由思慮過度、勞傷心脾、心血不足、心無所養(yǎng)引起,宜歸脾湯補(bǔ)養(yǎng)氣血,養(yǎng)心安神。常用的安神藥有人參、茯苓、茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志、棗仁、丹參、柏子仁、龍骨、牡蠣、琥珀、合歡皮等。人參“補(bǔ)五臟,安精神,定魂魄,止驚悸,除邪氣,明目,開心益智”;“調(diào)中,通血脈,令人不忘”,為上品。茯苓“主胸脅逆氣,憂恚驚邪恐悸……久服安魂養(yǎng)神”。茯神“寧心安神”,溫養(yǎng)心神,用于心氣虛怯,神不守舍,怔忡,魂魄恍惚,勞怯健忘。石菖蒲“聰耳目,益心智”;“補(bǔ)肝益心”。遠(yuǎn)志“養(yǎng)心血,鎮(zhèn)驚,寧心,散痰涎”,“入腎經(jīng),其功能專于強(qiáng)志益精,治善忘”。棗仁“養(yǎng)肝寧心益智,治煩心不得眠”;“安心神”。丹參“補(bǔ)心,定志,安神,寧心治健忘、怔忡、驚悸不寐”。柏子仁“養(yǎng)心氣,潤(rùn)腎燥,益智寧神”;“安五臟,主驚悸”。龍骨“養(yǎng)精神,定魂魄,安五臟”。牡蠣去“驚恚怒氣”,“補(bǔ)養(yǎng)安神”。琥珀“安五臟,定魂魄”。合歡皮“安五臟,和心志,令人歡樂無憂”。嵇康《養(yǎng)生論》云:“合歡蠲忿,萱草忘憂?！痹缒晡墨I(xiàn)就有用歸脾湯治療100例神經(jīng)衰弱取得91%療效的報(bào)告。也有文獻(xiàn)報(bào)道,采用解郁調(diào)神方(柴胡、香附、白芍、甘草、小麥、棗、桂枝、龍骨、牡蠣、棗仁、川芎、磁石)治療1363例FGID獲得93.5%的有效率。后方有甘麥大棗湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯,及解郁之香附、川芎,為疏肝理氣、養(yǎng)心安神、調(diào)和陰陽、和中緩急之方。2.3注重思想教育,消除思想情緒,增強(qiáng)治療信心脾胃病多為慢性病,長(zhǎng)期遷延不愈可導(dǎo)致抑郁、焦慮等心理障礙。焦慮為現(xiàn)代人普遍的“心病”?；颊咄ǔ?duì)自身癥狀的意義認(rèn)知不恰當(dāng),對(duì)癥狀曲解、疑慮,又加重焦慮。這種認(rèn)知性焦慮反過來又使焦慮加重,成為這類疾病難以治愈的原因之一。胃腸功能改變導(dǎo)致的脾胃病癥狀,往往也能在器質(zhì)性疾病中出現(xiàn),特別有的癥狀,如吞咽困難往往使人想到食管癌、胃痛;嘔吐使人想到胃癌;腹痛、便秘、腹瀉等使人想到結(jié)腸癌等,造成思想負(fù)擔(dān)加重,焦慮恐懼,反復(fù)就醫(yī),最終情緒抑郁,悲觀失望。對(duì)此,要在排除相關(guān)器質(zhì)性疾病的前提下,做耐心、細(xì)致的思想工作。要“告知以其敗,語之以其善,導(dǎo)之以其所便,開之以其所苦”;“詳告以病之所由,使患者知之”;特別要“以識(shí)