新生兒破傷風(fēng)

新生兒破傷風(fēng)【概述】

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引發(fā)的一種急性特異性感染?！驹\療】

根據(jù)受傷史和臨床體現(xiàn)，普通可及時作出診療，但對僅有某些前驅(qū)癥狀的病人，診療即比較困難，需提高警惕，親密觀察病情，以免延誤診療?！局委煼椒ā?/p>

破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，要采用主動的綜合治療方法，涉及消除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道暢通和防治并發(fā)癥等。破傷風(fēng)的殘廢率約為10%。(一)消除毒素來源（解決傷口）有傷口者，均需在控制痙攣下，進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)。去除壞死組織和異物后，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經(jīng)常濕敷。如原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則普通不需進(jìn)行清創(chuàng)。(二)使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素因破傷風(fēng)抗毒素和人體破傷風(fēng)免疫球蛋白均無中和已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素的作用，故應(yīng)盡早使用，以中和游離的毒素。普通用2萬～5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)，由靜脈緩慢滴入：劑量不適宜過大，以免引發(fā)血清反映。對清創(chuàng)不夠徹底的病人及嚴(yán)重病人，后來每日再用1萬～2萬IU抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共3～5日。新生兒破傷風(fēng)可用2萬IU抗毒素由靜脈滴注，另外也可作臍周注射。尚有將抗毒素5000～1000IU作蛛網(wǎng)膜下腔注射的治療辦法，認(rèn)為可使抗毒素直接進(jìn)入腦組織內(nèi)，效果較好，并可不再全身應(yīng)用抗毒素。猶如時加用強(qiáng)的松龍12.5mg，可減少這種注射所引發(fā)的炎癥和水腫反映。

如有人體破傷風(fēng)免疫球蛋白或已獲得自動免疫的人的血清，則完全能夠替代破傷風(fēng)抗毒素。人體破傷風(fēng)免疫球蛋白普通只需注射一次，劑量為3000～6000U。(三)控制和解除痙攣病人應(yīng)住單人病室，環(huán)境應(yīng)盡量安靜，避免光聲刺激。注意避免發(fā)生附床或褥瘡?？刂坪徒獬d攣是治療過程中很重要的一環(huán)，如能做好，在極大程度上可避免窒息和肺部感染的發(fā)生，減少死亡。1.病情較輕者，使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥品，以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg靜脈注射，每日3～4次)控制和解除痙攣，效果較好。也可用巴比妥鈉（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直腸灌注，每日3次）。2.病情較重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入，每日4次。3.抽搐嚴(yán)重，甚至不能作治療和護(hù)理者，可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射（要警惕發(fā)生喉頭痙攣，用于已作氣管切開的病人，比較安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不適宜使用），或肌松弛劑，如氯化琥珀膽鹼，氯化筒箭毒鹼、三磺秀銨酚、氨酰膽堿等（在氣管切開及控制呼吸的條件下使用）。如并發(fā)高熱、昏迷，可加用腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松30mg口服或氫化可的松200～400mg，靜脈滴注，每日1次。

(四)防治并發(fā)癥補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以糾正強(qiáng)烈的肌痙攣、出汗及不能進(jìn)食等所引志的水與電解質(zhì)代謝失調(diào)，如缺水、酸中毒等。對癥狀較輕的病人，就爭取在痙攣發(fā)作的間歇期間自己進(jìn)食。對癥狀嚴(yán)重、不能進(jìn)食或拒食者，應(yīng)在抗痙攣藥品的控制下或作氣管切開術(shù)后，放置胃管進(jìn)行管飼。也可作全胃腸外營養(yǎng)。

青霉素（80萬～100萬U，肌內(nèi)注射，每4～6小時1次）可克制破傷風(fēng)桿菌，并有助于其它感染的防止，可及早使用。也可給甲硝唑500mg，口服，每6小時1次，或1g，直腸內(nèi)給藥，每8小時1次，持續(xù)7～10日。據(jù)文獻(xiàn)報道，甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)的療效優(yōu)于青霉素。另外，還應(yīng)保持呼吸道暢通，對抽搐頻繁而又不易用藥品控制的病人，尖早期作氣管切開術(shù)；病床旁應(yīng)備有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，方便急救?！静∫?qū)W】

破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌。破傷風(fēng)桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷如炎器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細(xì)小的傷口如林刺或銹釘刺傷，都有可能發(fā)生破傷風(fēng)。破傷風(fēng)也見于新生兒未經(jīng)消毒的臍帶殘端和消毒不嚴(yán)的人工流產(chǎn)；并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)數(shù)年的異物后。傷口內(nèi)有破傷風(fēng)桿菌，并不一定發(fā)??；破傷風(fēng)的發(fā)生除了和細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多，或缺少免疫力等狀況有關(guān)外，局部傷口的缺氧是一種有助于發(fā)病的因素。因此，當(dāng)傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混，破傷風(fēng)便容易發(fā)生。泥土內(nèi)含有的氯化鈣能有其它需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時促使組織壞死，有助于厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引發(fā)破傷風(fēng)。【發(fā)病機(jī)理】

破傷風(fēng)桿菌只要傷口的局部生長繁殖，產(chǎn)生的外毒素才是造成破傷風(fēng)的因素。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者是引發(fā)癥狀的重要毒素，對神經(jīng)有特殊的親和力，能引發(fā)肌痙攣；后者則能引發(fā)組織局部壞死和心肌損害。破傷風(fēng)的痙攣毒素由血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，并附合在血清球蛋白上達(dá)成脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動神經(jīng)核。達(dá)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的毒素，重要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)甙脂上，使其不能釋放克制性遞質(zhì)（甘氨酸或氨基丁酸），以致α運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的克制性，引發(fā)特性性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。毒素也能影響交感神經(jīng)，造成大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速等。因此，破傷風(fēng)是一種毒血癥?！九R床體現(xiàn)】

破傷風(fēng)的潛伏期平均為6～10日，亦有短于24小時或長達(dá)20～30日，甚至數(shù)月，或僅在摘除存留體內(nèi)數(shù)年的異物如子彈頭或彈片后，才發(fā)生破傷風(fēng)。新生兒破傷風(fēng)普通在斷臍帶后7月左右發(fā)病，故俗稱“七日風(fēng)”。普通來說，潛伏期或前驅(qū)癥狀持續(xù)時間越短，癥狀越嚴(yán)重，死亡率越高。

病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。這些前驅(qū)癥狀普通持續(xù)12～24小時，接著出現(xiàn)典型的肌強(qiáng)烈收縮，最初是咬肌，后來順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨即有牙關(guān)緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人含有獨特的“苦笑”表情。頸項肌痙攣時，出現(xiàn)頸項強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點頭動作。背腹肌同時收縮，但背肌力量較強(qiáng)，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時，因屈肌經(jīng)伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭屢屢后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。發(fā)作的間歇期間，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。強(qiáng)烈的肌痙攣，有時可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱手括約肌痙攣又可引發(fā)尿潴留。持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，能夠造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期間，病人神志始終清晰，普通無高熱。高熱的出現(xiàn)往往提示有肺炎的發(fā)生。病程普通為3～4周。自第二周后，隨病程的延長，癥狀逐步減輕。但在痊愈后的一種較長時間內(nèi)，某些肌群有時仍有緊張和反射亢進(jìn)的現(xiàn)象。

少數(shù)病人體現(xiàn)為局部破傷風(fēng)。僅有受傷部肌肉的持續(xù)懷強(qiáng)直，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，后來逐步消退。但有時也可發(fā)展為全身性破傷風(fēng)。局部破傷風(fēng)的預(yù)后較佳?！静l(fā)癥】

除可發(fā)生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可發(fā)生下列并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是造成肺炎、肺不張的因素。③酸中毒：呼吸不暢、換氣局限性而致呼吸性酸中毒。肌強(qiáng)烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸中毒。④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要因素，應(yīng)加強(qiáng)防治?！捐b別診療】1.化膿性腦膜炎雖有“角弓反張”狀和頸項強(qiáng)直等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。病人有激烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細(xì)胞計數(shù)增多等。2.狂犬病有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見水聲或看見水，咽骨立刻發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。3.其它如顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等?！痉乐埂科苽L(fēng)是能夠防止的，最可靠的防止辦法是注射破傷風(fēng)類毒素。通過類毒素的注射，人體內(nèi)產(chǎn)生了抗體，并在較長時間內(nèi)保持一定的濃度，能夠中和進(jìn)入體內(nèi)的破傷風(fēng)毒素，不致發(fā)病。加強(qiáng)工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的勞動保護(hù)，避免創(chuàng)傷，普及新法接生，對的而及時地解決傷口等，也都是重要的防止方法。重，也僅需注射類毒素0.5ml；如傷口污染嚴(yán)重，則在注射類毒素0.5ml3～4小時后，再于其它部位肌肉注射人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。類毒素激起的主動免疫，可在抗毒素作用消失前后接著發(fā)揮其防止作用。2.對的解決傷口，及時徹底清創(chuàng)全部傷口都應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)。對于污染嚴(yán)重的傷口，特別是戰(zhàn)傷，要切除一切壞死及無活力的組織，去除異物，切開死腔，敞開傷口，充足引流，不予縫合。如發(fā)現(xiàn)接生消毒不嚴(yán)時，須用3%過氧化氫溶液洗滌臍部，然后涂以碘酊消毒。3.被動免疫普通合用于以前未注射過類毒素而有下列狀況之一者：①污染明顯的傷口；②細(xì)而深的刺傷；③嚴(yán)重的開放性損傷，如開放性顱腦損傷、開放性骨折、燒傷；④未能及時清創(chuàng)或解決欠當(dāng)?shù)膫?；⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（如異物摘除）前。

現(xiàn)在習(xí)用的被動免疫法是注射從動物（?；蝰R）血清中精制所得的破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。它是一種異種蛋白，有抗原性，可造成過敏反映，并且在人體內(nèi)存留的時間不長，6后來即開始被人體除去。因此，這種破傷風(fēng)抗毒素還不抱負(fù)。抱負(fù)的制品是人體破傷風(fēng)免疫球蛋白，它無過敏反映，1次注射后在人體內(nèi)可存留4～5周，免疫郊能比破傷風(fēng)毒素在10倍以上。其防止劑量為250～500U，肌肉注射。人體破傷風(fēng)免疫蛋白來源較少，制備復(fù)雜，在現(xiàn)在尚不能普遍應(yīng)用的狀況下，注射破傷風(fēng)抗毒素仍不失為一種重要的被動免疫法。

傷后盡早肌肉注射破傷風(fēng)抗生素1500IU（1ml）。傷口污染嚴(yán)重者或受傷已超出12小時，劑量可加倍。成人與小朋友的劑量相似。必要時可在2～3后來再注射1次。

每次注射抗毒素前，應(yīng)詢問有無過敏史，并作皮內(nèi)過敏實驗：用0.1ml抗毒素，加等滲鹽水稀釋成1ml。在前