醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革制度的探索與實(shí)踐

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革制度的探索與實(shí)踐

中國的新醫(yī)療改革提出了“醫(yī)生調(diào)動(dòng)制度”。換句話說，醫(yī)生在兩個(gè)以上的醫(yī)療設(shè)施上進(jìn)行咨詢和學(xué)術(shù)交流，不包括醫(yī)生的外部溝通。該制度目的是為了讓優(yōu)秀醫(yī)師人力資源合理流動(dòng),緩解看病貴、看病難問題。但國內(nèi)目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的運(yùn)行并不理想。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,廣東省試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)1年僅有100多名醫(yī)師登記,且這100多名醫(yī)師還是在其所在的三甲醫(yī)院接管的、有合作性質(zhì)的醫(yī)院執(zhí)業(yè)。北京試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前,某三級行業(yè)醫(yī)院與其他多家三甲醫(yī)院的160名醫(yī)師簽訂了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合作意向書,但是制度開展后真正簽訂合同卻非常少。在海南、四川也有類似的情況。SWOT分析方法最早用于對企業(yè)內(nèi)部條件和外部環(huán)境的綜合分析,“SWOT”的四個(gè)字母分別代表:S(Strengths)-優(yōu)勢、W(Weaknesses)-劣勢、O(Opportunities)-機(jī)會(huì)、T(Threats)-威脅,通過全面分析把握企業(yè)自身的優(yōu)勢與劣勢以及外部環(huán)境的機(jī)會(huì)和威脅,制定符合企業(yè)發(fā)展的應(yīng)對策略,以發(fā)揮優(yōu)勢,克服不足,利用機(jī)會(huì),化解威脅。筆者借鑒運(yùn)用SWOT分析法,對“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”所具有的優(yōu)勢和劣勢、面臨的機(jī)會(huì)與威脅進(jìn)行分析,并在此基礎(chǔ)上提出“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”制度可持續(xù)發(fā)展的應(yīng)對策略,期望為我國該制度的改革發(fā)展提供一些參考。一、醫(yī)生臨床數(shù)據(jù)分析的爭議(一)醫(yī)生定點(diǎn)臨床工作的內(nèi)部因素優(yōu)勢s1.本單位的自由在我國傳統(tǒng)的醫(yī)療管理體制中,一個(gè)醫(yī)生只能夠在其所供職的醫(yī)院當(dāng)中工作,不能夠在其他的醫(yī)院兼職,因此完全失去了跨單位跨地域行醫(yī)的自由。隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的實(shí)施,醫(yī)生就能夠從傳統(tǒng)的制度中解放出來,可以在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)地工作,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療領(lǐng)域人才的流動(dòng)性,這一點(diǎn)充分地體現(xiàn)了醫(yī)生的行醫(yī)自由。2.影響醫(yī)生自身勞動(dòng)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)因素在我國,醫(yī)院的收入主要來自于醫(yī)院的效益以及藥品提成。我國新一輪醫(yī)療改革提出了實(shí)現(xiàn)藥品零加成,這樣就會(huì)影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入,同時(shí)也會(huì)間接地影響到醫(yī)生自身勞動(dòng)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)現(xiàn),充分地尊重和體現(xiàn)了醫(yī)生的技術(shù)和服務(wù)的價(jià)值。以往我國的醫(yī)生只能夠在一家醫(yī)院工作,其所見到的病例大多數(shù)也只是其所在醫(yī)院“服務(wù)”的范圍內(nèi),對于提高其自身醫(yī)療技術(shù)有一定的局限性。而隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施,一名醫(yī)生可以在不同的醫(yī)院工作,其能夠見到的病例情況就更加地復(fù)雜,因此,對于提高其自身的醫(yī)療技術(shù)水平也有很大的幫助。3.醫(yī)療水平相對較低在我國,大多數(shù)醫(yī)療技術(shù)水平較高的專家都集中在較為發(fā)達(dá)城市和等級較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi),而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平就相對較弱,這就嚴(yán)重地影響了這類醫(yī)院的發(fā)展。而醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施,使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院都可以聘請大醫(yī)院的名醫(yī)、專家到他們醫(yī)院進(jìn)行執(zhí)業(yè),就可以帶動(dòng)和提高該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,從而促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院的發(fā)展。(二)醫(yī)生的內(nèi)部因素w分析1.醫(yī)生的多點(diǎn)事務(wù)所很難承擔(dān)保證其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)目前在我國醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系還是封閉式的,醫(yī)生的獎(jiǎng)金、晉升職稱以及業(yè)務(wù)培訓(xùn)等都是由其所在醫(yī)院來承擔(dān)的,而醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就會(huì)使醫(yī)生所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿再承擔(dān)這一切。醫(yī)院的管理層也會(huì)對這種情況有所顧慮,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生可能會(huì)將一部分患者帶到其另外的執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)去,從而影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。另外,醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院管理難度的增加。2.醫(yī)生“救死扶傷、健康所系、生命所托”的神圣職責(zé)是切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量的時(shí)代配合醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)使某些醫(yī)務(wù)人員把個(gè)人的醫(yī)療權(quán)利、醫(yī)療技術(shù)當(dāng)作謀取私利的工具和手段,單純地為了追求自身經(jīng)濟(jì)利益而忽略醫(yī)療質(zhì)量,忘記了醫(yī)生“救死扶傷、健康所系、生命所托”的神圣職責(zé)。3.醫(yī)院醫(yī)生日貢獻(xiàn)衛(wèi)生部《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出:“2011年末,全國衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)861.6萬人。衛(wèi)生人員總數(shù)中,衛(wèi)生技術(shù)人員620.3萬人,鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員112.6萬人,其他技術(shù)人員30.6萬人,管理人員37.5萬人,工勤技能人員60.6萬人。衛(wèi)生人員機(jī)構(gòu)分布:醫(yī)院452.7萬人(占52.5%),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)337.5萬人(占39.2%),專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)64.1萬人(占7.4%)。2011年,每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.82人,每千人口注冊護(hù)士1.66人;每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員4.73人。2011年,醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療6.9人次和住院2.4床日,其中公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療7.1人次和住院2.5床日。與上年比較,醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)工作量增加(見表1)?！边@些數(shù)據(jù)顯示,我國醫(yī)生的工作負(fù)荷量是較大的,在這種情況下,尤其是大醫(yī)院的名醫(yī)、專家工作任務(wù)本身就非常重,還得兼顧到科研、教學(xué)任務(wù),分身乏力。(三)醫(yī)生的外部因素分析o1.自由從事職業(yè)。在美國,美國比美國自由管世界上絕大多數(shù)國家的醫(yī)生都是屬于自由職業(yè)者,醫(yī)生只要經(jīng)過合法的注冊,就能夠在規(guī)定的范圍內(nèi)自由行醫(yī)。如美國醫(yī)生以州為單位進(jìn)行注冊,只要經(jīng)過合法注冊就可以到本州內(nèi)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù);在英國,對不同醫(yī)務(wù)人員的工作量作了明確規(guī)定,每周必須工作若干小時(shí),其余時(shí)間可以自由執(zhí)業(yè)。因此,實(shí)行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也是順應(yīng)世界潮流的發(fā)展、與國際接軌、與時(shí)俱進(jìn)的一種積極做法。2.探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)2009年4月,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出,穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng),促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流,研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。2011年7月發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》要求,試點(diǎn)地區(qū)要作好政策解讀和宣傳,并采取有效措施,使有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要求的醫(yī)師能夠方便、順利地辦理有關(guān)手續(xù);要積極引導(dǎo)醫(yī)師到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這是國家層面釋放的促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極信號(hào)。3.緩解病犯的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目的之一就是引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生到基層醫(yī)院就診,改變了以往看疑難雜癥只能到大醫(yī)院去的局面,減輕了病患及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度也提倡有病先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),因?yàn)樵诨鶎俞t(yī)院看病報(bào)銷的比例也要高于大醫(yī)院看病,這在一定層面可以緩解我國“看病難,看病貴”的難題。(四)醫(yī)生的外部因素風(fēng)險(xiǎn)分析t1.醫(yī)療質(zhì)量問題多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來最根本的難題在于對申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生的管理。因?yàn)槎帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)所促成的直接后果是醫(yī)生不再受制于某一固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)生管理的連續(xù)性和穩(wěn)定性得不到保證,績效、獎(jiǎng)金等各種人事管理也會(huì)存在障礙,同時(shí)也存在多個(gè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)間醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)、本院知識(shí)產(chǎn)權(quán)的技術(shù)的保護(hù)、患者的流失和本院競爭力被削弱或被趕超等諸多問題。2.基層醫(yī)生的技術(shù)無法滿足的原則醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使得患者在基層醫(yī)院就可以得到優(yōu)秀醫(yī)生的診療服務(wù),但是由于基層醫(yī)院本身儀器設(shè)備、工作環(huán)境等都不能夠和大醫(yī)院相提并論,這樣的環(huán)境和硬件設(shè)施,可能使得到基層執(zhí)業(yè)的醫(yī)生無法適應(yīng),從而可能使得患者不僅不能夠享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),反而可能面對更大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),醫(yī)生對于病人的診斷,尤其是疑難雜癥的診斷往往是由一個(gè)團(tuán)隊(duì)共同研討出來的,而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就會(huì)使得到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去執(zhí)業(yè)的醫(yī)生沒辦法進(jìn)行團(tuán)隊(duì)討論,以致對病患的情況不能夠做到全面的考慮,這樣就增加了患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。3.織構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的分布1998年版的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡作《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)第十四條規(guī)定:醫(yī)師經(jīng)注冊后,可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè),從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù),即定點(diǎn)執(zhí)業(yè)。而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)明顯與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相違背。因此,要實(shí)行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),必須對現(xiàn)行的相關(guān)法律制度作修改;同時(shí),醫(yī)生的執(zhí)業(yè)會(huì)涉及到很多的法律法規(guī),如勞動(dòng)法、保險(xiǎn)法等等,要實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè),也必須對這些法律法規(guī)作相應(yīng)的修改。4.模式2:以美國現(xiàn)有相互通目前我國并未全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),但很多省市都出臺(tái)相應(yīng)的政策以推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施。但據(jù)了解,由各地出臺(tái)的政策大都對參與執(zhí)業(yè)的醫(yī)師有很多的限制條件,比如醫(yī)師的職稱、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)數(shù)量、必須取得原注冊單位的同意等等。其中,北京還規(guī)定醫(yī)師需要提交醫(yī)師定期考核合格證明和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)憑證;海南省規(guī)定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)于節(jié)假日進(jìn)行,每周多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間累計(jì)不超過8小時(shí);廣東省的職稱規(guī)定為副高以上,并取得該技術(shù)職務(wù)2年以上。這些都使得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策一出臺(tái)并沒有達(dá)到之前的預(yù)期效果,各試點(diǎn)地區(qū)并沒有太多的醫(yī)生參與到其中,也并沒有出現(xiàn)可能的“井噴”現(xiàn)象。故行業(yè)的限制,在一定程度上影響了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推行。二、素質(zhì)中的問題通過SWOT分析我們能夠發(fā)現(xiàn),影響醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素有很多。為了推進(jìn)我國“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的發(fā)展,筆者建立“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的SWOT分析矩陣進(jìn)行了綜合分析,如表2,在此基礎(chǔ)上提出“醫(yī)療聯(lián)合體”的發(fā)展改革策略。(一)利用外部機(jī)遇，發(fā)展現(xiàn)有優(yōu)勢so策略1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的社會(huì)保障體系醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必定會(huì)帶來患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的增加,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的增加又會(huì)影響到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的執(zhí)行和發(fā)展,從而可能會(huì)影響到我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此,為了降低這種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的責(zé)任,筆者認(rèn)為,可以通過建立完善的社會(huì)保障體系,以分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來的責(zé)任。其中,最主要是建立起醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。該制度是指醫(yī)方作為投保人和被保險(xiǎn)人,向保險(xiǎn)公司繳納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi),從而將其因醫(yī)療事故或意外而應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任轉(zhuǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)的一種保險(xiǎn)業(yè)務(wù),醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn),對于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的發(fā)展具有良好的促進(jìn)作用。2.改善基層的醫(yī)療環(huán)境多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的根本目的在于緩解人們就醫(yī)難的問題,增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入,改善基層的醫(yī)療環(huán)境。故應(yīng)提高基層醫(yī)生的各方面待遇,從而促進(jìn)醫(yī)生向基層流動(dòng)。(二)利用自身優(yōu)勢減少外部壓力st策略1.修訂完善相關(guān)的法律制度,為勞動(dòng)者多點(diǎn)執(zhí)法提供保障在上面的SWOT分析中,我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策與我國現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)是相違背的。那么在現(xiàn)在這種情況下要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè),就必須對現(xiàn)行的相關(guān)法律制度作修改、完善。只有相應(yīng)的法律、法規(guī)制度作為支撐,醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)才能夠順利地開展;如果沒有相應(yīng)的法律、法規(guī)作支撐,一旦在政策執(zhí)行過程中發(fā)生了事故或者出現(xiàn)了差錯(cuò),就不能夠找到相應(yīng)的依據(jù),這樣就會(huì)損害到多方的利益。因此,為了保障制度的順利開展,必須對現(xiàn)行的相關(guān)法律制度進(jìn)行修改、完善。2.基于身份證的專科醫(yī)生專業(yè)醫(yī)生對美減少行業(yè)限制,不對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的頻次、地點(diǎn)范圍等進(jìn)行具體限定,僅對職稱進(jìn)行相應(yīng)的限制,同時(shí)需要經(jīng)其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。同時(shí),加強(qiáng)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的日常管理,搭建醫(yī)師誠信平臺(tái),促進(jìn)醫(yī)師的合理流動(dòng)。(三)利用外部機(jī)會(huì)克服自己的不足wo策略1.加快醫(yī)生從“單位人”向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源的社會(huì)化在我國,醫(yī)生仍然是屬于“單位人”,其與醫(yī)院仍然是行政隸屬關(guān)系,所以,要推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),必須對醫(yī)生的人事制度進(jìn)行改革,加快醫(yī)師由“單位人”向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源的社會(huì)化。2.通過審核來提供服務(wù)對于申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生,衛(wèi)生行政管理部門對其執(zhí)業(yè)技術(shù)水平