產(chǎn)科醫(yī)學(xué)課件

產(chǎn)后出血Postpartumhemorrhage

產(chǎn)后出血概論病因產(chǎn)后出血的診斷方法產(chǎn)后出血的處理預(yù)防措施概論Overview產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科較為常見的疾病，流血多時(shí)直接危及產(chǎn)婦，產(chǎn)科出血（包括產(chǎn)后出血）、妊娠合并心臟病、產(chǎn)褥感染及子癇仍為威脅產(chǎn)婦生命安全的四大疾病，在我國(guó)其順序可因城鄉(xiāng)的醫(yī)療條件不同而略不同。孕產(chǎn)婦死亡原因產(chǎn)科出血（54.5％）心臟病妊娠高血壓疾病羊水栓塞感染其它內(nèi)科合并癥我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因------產(chǎn)后出血搶救輸血&并發(fā)癥產(chǎn)婦死亡切除子宮產(chǎn)后出血醫(yī)療糾紛產(chǎn)后出血大大削弱了產(chǎn)婦的抵抗力，成為產(chǎn)褥感染的誘因，甚至使腦垂體缺血壞死，遺留下席漢氏綜合征，導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)，垂體功能、甲狀腺功能及腎上腺功能低下。因此，產(chǎn)科工作者應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血予以足夠的重視。定義及發(fā)生率胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml，稱為產(chǎn)后出血。是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。占分娩總數(shù)的2-3%。居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位。分娩出血的生理性止血機(jī)制機(jī)械性止血：子宮平滑肌纖維呈特殊的網(wǎng)狀排列，子宮體部肥厚，收縮力特別強(qiáng)，子宮小動(dòng)脈分支呈螺旋狀，并交叉呈直角方向分布在肌纖維束之間。胎盤排出后，宮腔容積突然減小，肌纖維通過收縮和縮復(fù)，恰似繩帶一樣，將小動(dòng)脈和開放的血竇緊緊結(jié)扎，起到了機(jī)械性止血作用，故有人稱此為“生物學(xué)結(jié)扎”。

機(jī)能性止血：①孕婦血液處于高凝低纖溶狀態(tài)而利于止血。胎盤剝離后有無(wú)數(shù)微血管破裂，血小板聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞了損傷的微血管。③破壞的血小板還能釋放５羥色胺等活性物質(zhì)，使血管收縮而起臨時(shí)止血作用。④血管受損后膠原纖維暴露，并使血漿Ⅻ因子接觸激活，進(jìn)而激活了血液內(nèi)凝系統(tǒng)。此時(shí)，子宮蛻膜還可釋放凝血活酶，進(jìn)而激活血液外凝系統(tǒng)，導(dǎo)致血液凝固形成血栓（紅色血栓），加上子宮局部的纖溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。產(chǎn)后出血的病因Etiology子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血的90%，全身因素：精神緊張、過多使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑、體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)，體力消耗，并發(fā)癥子宮因素：雙胎及羊水過多等使子宮肌過度擴(kuò)展、子宮肌壁損傷（手術(shù)史，產(chǎn)次過多過頻等）、子宮發(fā)育不良或病變?nèi)缱訉m畸形、子宮肌瘤。宮縮乏力的特點(diǎn)出血發(fā)生在胎盤娩出之后，呈陣發(fā)性，顏色暗紅或鮮紅、混有血塊。子宮觸診輪廓不清，按摩后收縮變硬同時(shí)有積血排出，停止按摩又遲緩變軟，應(yīng)用宮縮劑有效。凝血功能一般正常。胎盤因素胎盤滯留：膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入：粘連、植入、穿透性植入胎盤部分殘留胎盤殘留的特點(diǎn)此類出血與胎盤未能順利娩出有關(guān)，如第三產(chǎn)程延長(zhǎng)、娩出胎盤不完整等。胎盤嵌頓時(shí)出血比較隱匿，出血量與血流動(dòng)力學(xué)的改變不相符。此類出血呈間歇性，血色暗紅，有凝血塊。診斷有賴于仔細(xì)探查，床邊超聲檢查有助于明確診斷。軟產(chǎn)道損傷較少見，嚴(yán)重時(shí)引起產(chǎn)后出血常發(fā)生于陰道助產(chǎn)，巨大兒分娩，急產(chǎn)；會(huì)陰及陰道撕裂、子宮頸裂傷。

軟產(chǎn)道損傷的特點(diǎn)此類原因造成的產(chǎn)后出血通常發(fā)生在胎兒娩出之后，與子宮收縮無(wú)關(guān)，持續(xù)性出血，出血鮮紅，可自凝。如果發(fā)生血腫形成，有時(shí)可因血腫壓迫周圍組織造成陰道脹痛、里急后重等。凝血機(jī)制障礙

繼發(fā)：產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝，死胎，羊水栓塞等引起彌散性血管內(nèi)凝血原發(fā)：合并血液系統(tǒng)疾病如再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜等血液病。凝血功能障礙的特點(diǎn)及病因特點(diǎn)：出血量大，呈大量出血或持續(xù)出血，出血不凝。凝血功能障礙導(dǎo)致的出血原因比較容易明確，包括：血液系統(tǒng)疾?。喝缣匕l(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。嚴(yán)重肝病。產(chǎn)前使用抗凝劑：人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療應(yīng)于產(chǎn)前24h停用華法林，使用低分子肝素抗凝者應(yīng)于產(chǎn)前24h停藥。妊娠并發(fā)癥：胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久，重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征等。產(chǎn)后出血的診斷Clinicaldiagnosis根據(jù)陰道流血量確定產(chǎn)后出血診斷并無(wú)困難，但更為重要的是分析和尋找產(chǎn)后出血的原因以便采取相應(yīng)搶救措施。臨床表現(xiàn)陰道流血過多及因失血引起休克等相應(yīng)癥狀和體征。胎兒娩出后即刻——軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后數(shù)分鐘——胎盤因素胎盤娩出后——子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留持續(xù)性少量、凝血正常、失血表現(xiàn)明顯、陰道疼痛——隱匿性軟產(chǎn)道損傷（如陰道血腫）失血量的測(cè)定及估計(jì)準(zhǔn)確地測(cè)量產(chǎn)后出血量還是一個(gè)尚未很好解決的問題，目前可采用的方法有以下幾種：１.稱重法：分娩后輔料重-分娩前輔料重。按血的比重計(jì)算１.０５克=失血１ml。

——這種方法相當(dāng)準(zhǔn)確，臨床較為常用，但需注意應(yīng)避免羊水流淌到消毒敷布巾上，影響準(zhǔn)確計(jì)量。容積法：用專用的產(chǎn)后血容器收集血液后用量杯測(cè)量失血量。此法比較簡(jiǎn)單，如能與稱重法相配合，則可得出比較準(zhǔn)確的失血量。血液面積測(cè)定法：此法簡(jiǎn)單易行，有臨床實(shí)用價(jià)值，但是主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確。血濕面積按10×10cm2=10ml。對(duì)轉(zhuǎn)診來(lái)院病例如何評(píng)估出血量，通常使用休克指數(shù)，休克指數(shù)=脈率/收縮壓。休克指數(shù)丟失血量0.510%~15%500~750ml1.020%~30%1000~1500ml1.530%~50%1500~2500ml2.050%~70%2500~3500ml產(chǎn)后出血原因的診斷：根據(jù)時(shí)間、量、與胎兒胎盤娩出的關(guān)系子宮收縮乏力：宮底升高、子宮軟，陰道流血量多。按摩子宮及應(yīng)用宮縮劑有效。胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘胎盤未娩出+陰道大量流血凝血功能障礙：病史+出血特點(diǎn)（持續(xù)，不凝，止血困難）+凝血功能相關(guān)檢查軟產(chǎn)道因素宮頸裂傷陰道及會(huì)陰裂傷：I度：會(huì)陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂

II度：撕傷達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，可至后壁兩側(cè)溝向上撕裂

III度：肛門括約肌撕裂

IV度：肛門、直腸及陰道完全貫通，直腸腸腔暴露

產(chǎn)后出血的處理Treatment處理原則

針對(duì)出血原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，防止感染。子宮收縮乏力改善子宮收縮功能。導(dǎo)尿排空膀胱后采用：按摩子宮:最常用，經(jīng)腹部，雙手配合。無(wú)效時(shí)再用陰道雙合診按摩，可有效地刺激子宮收縮；子宮收縮藥物應(yīng)用：催產(chǎn)素、麥角新堿、前列腺素制劑。近年來(lái)，國(guó)產(chǎn)前列腺素PGF2a甲酯即卡孕栓問世，前列腺素合成工藝復(fù)雜，世界上只有少數(shù)幾個(gè)國(guó)家能夠合成前列腺素。因此，被稱為東方的輝煌。壓迫法：雙手壓迫法：一手伸入陰道握拳置于陰道前穹窿托起子宮，另一手置于腹部壓迫子宮體。此法快速有效。壓迫法：宮腔紗條填塞法：用手或卵圓鉗將無(wú)菌紗布條置入宮腔內(nèi)，要從宮底開始不留空隙，并注意菌操作，術(shù)后用足量抗生素控制感染，填塞紗布于２４小時(shí)后取出。手術(shù)止血：結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，無(wú)效時(shí)，則應(yīng)行子宮（次）全切除術(shù)，以徹底止血?！獡尵犬a(chǎn)婦生命的緊急情況手術(shù)止血：髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞：明膠海綿栓塞，2-3周后血管復(fù)通?！a(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。胎盤滯留排空膀胱，加強(qiáng)宮縮，徒手剝離胎盤，如為胎盤粘連，或胎盤小葉殘留時(shí)，多能順利用手剝出；如胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上，應(yīng)以全麻松解子宮內(nèi)口部的痙攣性收縮后，用手?jǐn)U張宮頸口取出胎盤；如胎盤植入，多行子宮切除為宜，切不可用力強(qiáng)行挖取造成子宮穿孔。軟產(chǎn)道損傷按解剖層次逐層縫合。以宮頸裂傷較為常見，＜1cm+無(wú)活動(dòng)性出血無(wú)需縫合。＞1cm或活動(dòng)性出血應(yīng)縫合。以１號(hào)鉻制腸線間斷縫合，第一針應(yīng)略超越裂傷頂端，以利于結(jié)扎回縮之血管，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端１cm，以免產(chǎn)后宮頸回縮導(dǎo)致狹窄。凝血功能障礙治療原發(fā)病是中止血管內(nèi)凝血的關(guān)鍵，同時(shí)要改善微循環(huán)，糾正休克，并補(bǔ)充耗損的凝血因子如輸注新鮮血漿、纖維蛋白原、血小板及凝血酶原復(fù)合物以及冷沉淀等。如能使血小板增至５０×１０９／Ｌ，纖維蛋白原增至１.５g／Ｌ，則能有效地制止出血。產(chǎn)后出血的預(yù)防Preventivemeasures

產(chǎn)褥感染

產(chǎn)褥感染：指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染。

產(chǎn)褥病率：

是指產(chǎn)后24小時(shí)以后的10日內(nèi)，用口表每日測(cè)量體溫4次，有2次≥38℃。

產(chǎn)褥感染是孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一概念產(chǎn)褥病率原因

產(chǎn)褥感染主要急性乳腺炎上呼吸道感染泌尿系統(tǒng)感染產(chǎn)褥感染病因誘因病原體種類感染途徑產(chǎn)褥感染誘因

體質(zhì)虛弱營(yíng)養(yǎng)不良孕期貧血羊膜腔感染妊娠晚期性生活胎膜早破慢性疾病產(chǎn)科手術(shù)操作產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多女性生殖道防御功能和自凈作用降低病原體種類外源性感染：性傳播疾病為主內(nèi)源性感染：條件致病菌，以厭氧菌為主病原體種類

需氧性鏈球菌葡萄球菌厭氧性革蘭陽(yáng)性球菌

大腸桿菌屬

類桿菌屬

厭氧芽孢梭菌支原體和衣原體孕期和產(chǎn)褥期以厭氧菌為主感染途徑內(nèi)源性感染（更重要）：-正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)可致病。外源性感染：-由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械、物品等均可造成感染。

感染途徑循粘膜擴(kuò)散急性輸卵管炎、盆腔腹膜炎或彌漫性腹膜炎循淋巴擴(kuò)散宮旁蜂窩織炎循血行擴(kuò)散菌血癥、膿毒血癥三大主要癥狀-疼痛-發(fā)熱-異常惡露臨床表現(xiàn)因感染部位、程度、擴(kuò)散范圍不同而不同產(chǎn)褥感染病理及臨床表現(xiàn)外陰、陰道、宮頸炎及剖宮產(chǎn)后傷口感染子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎最常見子宮旁結(jié)締組織炎急性輸卵管炎盆腔腹膜炎血栓性靜脈炎膿毒血癥及敗血癥病理及臨床表現(xiàn)產(chǎn)褥感染外陰、陰道、宮頸炎

分娩時(shí)由于會(huì)陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)而招致感染局部癥狀、體征向深部蔓延，引起陰道旁結(jié)締組織炎或盆腔結(jié)締組織炎

子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入子宮內(nèi)膜炎子宮肌炎臨床表現(xiàn):發(fā)熱，惡露味臭，子宮輕壓痛子宮旁結(jié)締組織炎高熱，寒戰(zhàn)，下腹疼痛婦檢提示：子宮復(fù)舊不良，子宮兩側(cè)增厚有明顯壓痛急性輸卵管炎產(chǎn)后8-10天出現(xiàn)高熱雙合診：子宮兩旁有條索狀物，有明顯壓痛。急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎急性輸卵管炎盆腔腹膜炎

炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展為彌漫性腹膜炎全身中毒癥狀，腸粘連，膿腫

膿毒血癥及敗血癥

當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、全身明顯中毒癥狀，可危及生命血栓性靜脈炎

厭氧菌是常見的致病菌病變常為單側(cè)性，多于產(chǎn)后1～2周出現(xiàn)盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎

子宮胎盤附著面的血栓向上蔓延，可累及卵巢、子宮、陰道靜脈及髂內(nèi)、髂總靜脈下腹部持續(xù)性疼痛，放射至腹股溝或肋脊角；弛張熱；局部檢查不易與盆腔結(jié)締組織炎鑒別下肢血栓性靜脈炎

繼發(fā)于盆腔靜脈炎或周圍結(jié)締組織炎，可累及股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈下肢持續(xù)性疼痛；弛張熱；檢查局部靜脈壓痛或觸及索條狀，下肢水腫，皮膚發(fā)白——股白腫

一般治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠維生素，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂半臥位治療產(chǎn)褥感染

抗生素的應(yīng)用-按臨床表現(xiàn)選用廣譜高效抗生素-按藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素快速，廣譜，足量。治療產(chǎn)褥感染局部治療：切開引流手術(shù)治療治療產(chǎn)褥感染-血栓性靜脈炎

抬高患肢局部活血化瘀中藥臥床休息治療產(chǎn)褥感染加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣傳妊娠期

加強(qiáng)孕期保健，做好產(chǎn)前檢查分娩期

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程產(chǎn)褥期

注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，應(yīng)用抗生素預(yù)防產(chǎn)褥感染思考題產(chǎn)褥病率是指：A.分娩24h以后的10d內(nèi)，用口表每日測(cè)量體溫4次，有2次≥38℃B.在產(chǎn)褥期內(nèi)，每4h測(cè)體溫1次，有2次≥38℃C.產(chǎn)后24h以后至產(chǎn)后1周內(nèi)，每4h測(cè)體溫1次，有2次≥38℃D.產(chǎn)程結(jié)束至產(chǎn)后1周內(nèi)，每4h測(cè)體溫1次，有2次≥38℃E.產(chǎn)程結(jié)束后至產(chǎn)后10d內(nèi)，每4h測(cè)體溫1次，有2次≥38℃子宮破裂ruptureofuterus定義妊娠后期及分娩期子宮體部或下段發(fā)生的裂傷嚴(yán)重威脅母兒安危發(fā)病率0.005-0.08%

病因etiology子宮病變

妊娠后期子宮破裂的常見原因胎先露下降受阻催產(chǎn)素使用不當(dāng)手術(shù)損傷及外傷分類classification自然、創(chuàng)傷性（原因）子宮體部、子宮下段（部位）完全性、不完全性（程度）臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation子宮破裂多發(fā)生于分娩期先兆子宮破裂病理縮復(fù)環(huán)煩躁、血尿、宮縮頻強(qiáng)FHR變快且不規(guī)則Clinicalmanifestation子宮破裂完全性：撕裂樣劇痛、腹痛緩解又加重，休克征象、陰道鮮血不完全性：腹痛不明顯，破裂處壓痛，大出血，F(xiàn)HR異常正常子宮收縮節(jié)律性對(duì)稱性極性縮復(fù)作用病理性子宮縮復(fù)環(huán)臨產(chǎn)后，由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來(lái)越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來(lái)越薄，在兩者間的子宮內(nèi)面形成環(huán)行隆起，稱為生理性縮復(fù)環(huán)。

先兆子宮破裂時(shí)，因胎先露部下降受阻，子宮收縮加強(qiáng)，子宮體部肌肉收縮變短，下段肌肉變薄變長(zhǎng)，兩者之間形成環(huán)行凹陷，成為病理性縮復(fù)環(huán)。診斷病史臨床表現(xiàn)體檢超聲檢查典型子宮破裂：病史、臨床表現(xiàn)不典型者：陰道檢查、B超Completeuterinerupture鑒別診斷Differentialdiagnosis胎盤早剝闌尾炎鑒別診斷項(xiàng)目重型胎盤早剝先兆子宮破裂誘因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史腹痛發(fā)病急、劇烈強(qiáng)烈宮縮、陣發(fā)性腹痛出血隱性或陣發(fā)性出血貧血與外出血不成比例少量陰道流血可有血尿子宮硬壓痛大于孕周宮底漸高下段壓痛病理縮復(fù)環(huán)胎兒窘迫或死亡多有窘迫胎盤母體面凝血塊及壓跡無(wú)特殊變化治療Treatment先兆子宮破裂抑制宮縮盡快CSTreatment子宮破裂搶救休克，盡快手術(shù)手術(shù)方式：破裂口修補(bǔ)術(shù)，子宮全切除術(shù)抗生素emergencycesareansection預(yù)防Prophylaxis孕產(chǎn)婦保健子宮破裂高危因素者提前入院觀察產(chǎn)程掌握CS、陰道手術(shù)指征掌握宮縮劑指征產(chǎn)后出血Postpartumhemorrhage產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科較為常見的疾病，產(chǎn)科出血（包括產(chǎn)后出血）、妊娠合并心臟病、產(chǎn)褥感染及子癇仍為威脅產(chǎn)婦生命安全的四大疾病產(chǎn)后出血大大削弱了產(chǎn)婦的抵抗力，成為產(chǎn)褥感染的誘因，甚至使腦垂體缺血壞死，遺留下席漢氏綜合征，導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)，垂體功能、甲狀腺功能及腎上腺功能低下。因此，產(chǎn)科工作者應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血予以足夠的重視Definition產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ml。晚期產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h以后至整個(gè)產(chǎn)褥期陰道大量出血分娩出血的生理性止血機(jī)制機(jī)械性止血：子宮平滑肌纖維呈特殊的網(wǎng)狀排列，子宮體部肥厚，收縮力特別強(qiáng)，子宮小動(dòng)脈分支呈螺旋狀，并交叉呈直角方向分布在肌纖維束之間。胎盤排出后，宮腔容積突然減小，肌纖維通過收縮和縮復(fù)，恰似繩帶一樣，將小動(dòng)脈和開放的血竇緊緊結(jié)扎，起到了機(jī)械性止血作用，故有人稱此為“生物學(xué)結(jié)扎”。

機(jī)能性止血：①孕婦血液處于高凝低纖溶狀態(tài)而利于止血。②胎盤剝離后有無(wú)數(shù)微血管破裂，血小板聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞了損傷的微血管。③破壞的血小板還能釋放５羥色胺等活性物質(zhì)，使血管收縮而起臨時(shí)止血作用。④血管受損后膠原纖維暴露，并使血漿Ⅻ因子接觸激活，進(jìn)而激活了血液內(nèi)凝系統(tǒng)。此時(shí)，子宮蛻膜還可釋放凝血活酶，進(jìn)而激活血液外凝系統(tǒng)，導(dǎo)致血液凝固形成血栓（紅色血栓），加上子宮局部的纖溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。Etiology子宮收縮乏力全身因素，產(chǎn)科因素，子宮因素，藥物因素胎盤因素胎盤滯留、粘連、植入、胎盤胎膜殘留軟產(chǎn)道裂傷外陰彈性差、急產(chǎn)、產(chǎn)力強(qiáng)、助產(chǎn)操作不規(guī)范、會(huì)陰縫合問題凝血功能障礙妊娠并發(fā)癥、合并血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation陰道流血胎兒娩出后鮮紅血，軟產(chǎn)道裂傷

胎兒娩出后暗色血，胎盤因素

胎盤娩出后流血，宮縮

胎盤胎膜殘留

持續(xù)性陰道流不凝血，凝血功能障礙

流血不多，主訴會(huì)陰疼痛，隱匿軟產(chǎn)道損傷

休克癥狀診斷Diagnosis

根據(jù)陰道流血量確定產(chǎn)后出血診斷并無(wú)困難，但更為重要的是分析和尋找產(chǎn)后出血的原因以便采取相應(yīng)搶救措施。子宮收縮乏力：子宮軟、用宮縮劑后好轉(zhuǎn)胎盤因素：檢查胎盤、胎膜是否完整軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷：檢查，尤其3、9點(diǎn)處陰道裂傷：下段前壁出血活躍會(huì)陰裂傷：I度、II度、III度、IV度凝血功能障礙：病史、出血特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查陰道及會(huì)陰裂傷I度：會(huì)陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂

II度：撕傷達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，可至后壁兩側(cè)溝向上撕裂

III度：肛門括約肌撕裂

IV度：肛門、直腸及陰道完全貫通，直腸腸腔暴露Tretment-1原則：針對(duì)原因、迅速止血、糾正休克、防治感染子宮收縮乏力去除誘因：改善全身狀態(tài)，導(dǎo)尿按摩子宮：腹壁按摩；腹部-陰道按摩應(yīng)用宮縮劑：催產(chǎn)素、卡孕栓宮腔紗條填塞：24小時(shí)取出結(jié)扎盆腔血管：經(jīng)陰道或經(jīng)腹髂內(nèi)/子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)切除子宮：挽救生命96正常胎盤位置97[概述]定義：孕28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱

前置胎盤。98妊娠晚期主要出血最主要原因99完全性前置胎盤

部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤

根據(jù)胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口關(guān)系[分類]100完全性前置胎盤completeplacentaprevia部分性前置胎盤partialplacentaprevia邊緣性前置胎盤marginalplacentaprevia101102[臨床表現(xiàn)——癥狀]妊娠晚期或臨產(chǎn)后

主要癥狀：無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血發(fā)生時(shí)間：反復(fù)發(fā)作103體征

一般狀況可，出血量多時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)。104腹部體征子宮大小與停經(jīng)月份相符胎先露高浮，胎位異常宮縮間歇期，子宮完全放松有時(shí)可聽到胎盤雜音105診斷病史B超檢查體征陰道檢查產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜106診斷—B超檢查

可重復(fù)性，準(zhǔn)確率高，廣泛采用

107108診斷——產(chǎn)后檢查核實(shí)診斷：前置部位的胎盤有陳舊血塊附著胎膜破口距胎盤邊緣﹤7cm109鑒別診斷

胎盤早剝帆狀胎盤前置血管破裂

其他原因所致的產(chǎn)前出血胎盤邊緣血管破裂

宮頸息肉、糜爛、宮頸癌110帆狀胎盤前置血管破裂

111112

對(duì)母兒的影響

對(duì)母親的影響

對(duì)胎兒的影響產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫胎死宮內(nèi)胎盤植入113處理根據(jù)具體情況決定：

期待療法

終止妊娠114處理——期待療法目的：保證孕婦安全的前提下保胎包括：出血者住院觀察絕對(duì)臥床休息（左側(cè)臥位）鎮(zhèn)靜、給氧、禁止性生活及陰道檢查糾正貧血抑制宮縮（25%硫酸鎂、硫酸舒喘靈)

促胎肺成熟（地塞米松）期待時(shí)間：孕36周——最合適115處理——終止妊娠指征：反復(fù)出血貧血、休克孕齡達(dá)36周以上胎肺已成熟

<36周，胎兒宮內(nèi)窘迫方式：剖宮產(chǎn)——主要手段

陰道分娩：僅適用于邊緣性、枕先露、出血不多、估計(jì)短期可結(jié)束分娩者116剖宮產(chǎn)有關(guān)的幾個(gè)問題

術(shù)前準(zhǔn)備需充分！子宮切口的恰當(dāng)選擇！預(yù)防產(chǎn)后出血及感染非常重要！117緊急情況轉(zhuǎn)運(yùn)的處理在無(wú)條件手術(shù)時(shí)，先輸血、輸液，消毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。118思考題1.關(guān)于前置胎盤的臨床表現(xiàn)下述哪一項(xiàng)是正確的？

A.妊娠晚期無(wú)痛性陰道流血

B.胎盤位置越低，陰道流血出現(xiàn)越晚

C．胎先露常如期入盆

D.貧血程度與出血量不成正比1192.診斷前置胎盤最可靠和安全的方法是：A.陰道內(nèi)診B.X線腹部平片C.B型超聲檢查D.凝血功能檢查E.雙下腹可聞胎盤雜音1203.在前置胎盤病人行期待療法中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的?A.住院觀察

B.臥床休息

C.適當(dāng)鎮(zhèn)靜及使用宮縮抑制藥

D.行凝血功能方面檢查

E.估計(jì)胎兒成熟情況1214.34周妊娠,初產(chǎn)婦,確診為前置胎盤,出血多.血壓9.3/6.7kPa(70/50mmHg),宮口開大4cm,先露"-2",胎心尚好。正確的處理應(yīng)是:A.剖宮產(chǎn)

B.產(chǎn)鉗術(shù)

C.人工破膜

D.頭皮鉗牽引

E.胎頭吸引術(shù)122正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮腔內(nèi)膜正常妊娠定義：當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育者稱為異位妊娠。123一、概述124125輸卵管95%腹腔1.37%子宮角0.61%子宮頸0.15%卵巢0.15%其他<1%壺腹部:55～60%峽部傘端間質(zhì)部妊娠最少分類Classification

慢性輸卵管炎癥輸卵管手術(shù)輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)

ART放置宮內(nèi)節(jié)育器

IUD其他

二、病因Etiology127異位妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕三、結(jié)局2023/11/16128128輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂腹腔妊娠2023/11/16129下述有關(guān)輸卵管妊娠的轉(zhuǎn)歸哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的?

A.輸卵管壺腹部妊娠多發(fā)生流產(chǎn)B.輸卵管峽部妊娠多發(fā)生破裂C.輸卵管傘部妊娠多發(fā)生流產(chǎn)D.輸卵管間質(zhì)部妊娠多發(fā)生流產(chǎn)E.輸卵管間質(zhì)部妊娠多發(fā)生破裂130停經(jīng)陰道流血腹痛暈厥與休克癥狀四、臨床表現(xiàn)131一般情況：貧血、休克、體溫正?；蛏愿吒共繖z查：壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音盆腔檢查：陰道后穹窿飽滿，觸痛宮頸明顯舉痛子宮稍大而軟，可有漂浮感宮旁觸及包塊，邊界不清，觸痛體征四、臨床表現(xiàn)2023/11/1613235歲，已婚，孕5產(chǎn)1，上環(huán)5年，停經(jīng)44天，少量陰道流血4天，右下腹劇痛2小時(shí)，查：血壓90/60mmHg，右下腹壓痛，反跳痛明顯，宮頸舉痛（＋），子宮大小正常，有漂浮感，雙附件區(qū)捫診不滿意，最可能的診斷是:A.黃體破裂B.急性闌尾炎C.異位妊娠破裂D.輸尿管結(jié)石E.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)思考題？133病史體征輔助檢查五、診斷1341.妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，但陽(yáng)性率較低β－h(huán)CG放射免疫法較敏感需進(jìn)一步B超檢查五、診斷1352.超聲診斷子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)有時(shí)可見妊娠囊和胎心搏動(dòng)

子宮直腸窩液暗區(qū)五、診斷1361373.后穹窿穿刺用18號(hào)長(zhǎng)針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽(yáng)性結(jié)果，說(shuō)明有腹腔內(nèi)積血存在

五、診斷1381394.腹腔鏡檢查金標(biāo)準(zhǔn)治療作用五、診斷1405.子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮：用于陰道出血較多者，目的是排除宮內(nèi)妊娠切片中如見到絨毛：可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見蛻膜而無(wú)絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診五、診斷141142

急性輸卵管炎流產(chǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎停經(jīng)腹痛陰道流血休克盆腔檢查黃體破裂輸卵管妊娠

后穹窿穿刺β-HCG檢測(cè)B型超聲六、鑒別診斷143七、治療Treatment1.期待治療2.藥物治療3.手術(shù)治療七、治療2023/11/16144144手術(shù)治療保守手術(shù)年輕有生育要求者孕卵擠出術(shù)、開窗術(shù)等持續(xù)性宮外孕根治性手術(shù)輸卵管切除術(shù)1451461472023/11/16148異位妊娠最常見的部位是A.卵巢B.子宮頸C.輸卵管D.闊韌帶E.腹腔思考題？2023/11/16149輸卵管妊娠最常見的部位（）

A.輸卵管部

B.輸卵管峽部

C.輸卵管間質(zhì)部

D.輸卵管間質(zhì)部和峽部

E.輸卵管壺腹部2023/11/16150輸卵管妊娠最常見的原因是:A.慢性輸卵管炎

B.子宮內(nèi)膜異位癥

C.輸卵管發(fā)育異常

D.輸卵管結(jié)扎手術(shù)后

E.宮內(nèi)節(jié)育器放置后2023/11/16151

25歲，孕5產(chǎn)0，月經(jīng)4～5/30天，停經(jīng)55天，自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，今晨上廁所時(shí)突然感下腹劇痛，隨后暈厥在地，查血壓60/40mmHg，腹肌緊張，滿腹壓痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，婦查：宮頸舉痛，后穹隆飽滿，宮體捫不清，后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血6ml，下列哪項(xiàng)處理最恰當(dāng)：

A.邊輸血輸液抗休克，邊開腹手術(shù)

B.先糾正休克，再手術(shù)C.先止血，如無(wú)改善再手術(shù)D.輸血、輸液E.抗炎、輸血、輸液定義（definition）分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過程。早產(chǎn)：28周—36+6周足月產(chǎn)：37周—41+6周過期產(chǎn)：42周以后分娩發(fā)動(dòng)：瓜熟蒂落分娩動(dòng)因機(jī)械性理論內(nèi)分泌控制理論神經(jīng)介質(zhì)理論影響分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素

產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素

產(chǎn)力

(一)子宮收縮力

1．節(jié)律性2．對(duì)稱性3．極性4．縮復(fù)作用

(二)腹壁肌及膈肌收縮力

(三)肛提肌收縮力

產(chǎn)道—骨產(chǎn)道

1.骨盆各平面及其徑線

(1)骨盆入口平面(2)

中骨盆平面

(3)骨盆出口平面

2.骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆入口平面1）入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，11cm

2）入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，13cm3）入口斜徑：左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，12.75cm。

中骨盆平面前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，11.5cm。

橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，lOcm，其長(zhǎng)短與分娩機(jī)制關(guān)系密切。

骨盆出口平面出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，11.5cm出口橫徑:也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，9cm出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，6cm出口后矢狀徑:骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，8.5cm

骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的曲線骨盆傾斜度:婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60度產(chǎn)道—軟產(chǎn)道

1.子宮下段的形成

2.宮頸的變化(1)宮頸管消失(2)宮口擴(kuò)張3.骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化

胎兒(一)胎兒大小

胎頭徑線

（1）雙頂徑(BPD):9.3cm（2）枕額徑：11.3cm（3）枕下前囟徑：9.3cm（4）枕額徑：13.3c(二)胎位(三)胎兒畸形

前囟后囟精神心理因素準(zhǔn)媽媽，你們準(zhǔn)備好了嗎？產(chǎn)時(shí)心理保健應(yīng)從孕期開始枕先露的分娩機(jī)制1.銜接

2.下降

3.俯屈4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)5.仰伸

6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)7.胎兒娩出

必須注意：分娩過程是連續(xù)進(jìn)行的下降過程貫穿始終銜接胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)

仰伸

復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

胎肩及胎兒娩出先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷(一)先兆臨產(chǎn)

1.假臨產(chǎn)；2.胎兒下降感；3.見紅(二)臨產(chǎn)

臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑不能抑制總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

總產(chǎn)程指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。

第一產(chǎn)程又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。

第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。

第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。

第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理(一)臨床表現(xiàn)

1.規(guī)律宮縮

2.宮口擴(kuò)張3.胎頭下降程度4.胎膜破裂處理1.觀察子宮收縮2.觀察胎心3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降——產(chǎn)程圖4.胎膜破裂處理5.精神安慰6.測(cè)血壓7.飲食8.活動(dòng)與休息9.排尿與排便10.肛門檢查11.陰道檢查第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理臨床表現(xiàn)自然破膜、人工破膜宮縮增強(qiáng)、排便感胎頭撥露胎頭著冠處理1．密切監(jiān)測(cè)胎心2．指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣3．接產(chǎn)準(zhǔn)備4．接產(chǎn)接產(chǎn)步驟處理(4)會(huì)陰切開指征:會(huì)陰過緊或胎兒過大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應(yīng)行會(huì)陰切開術(shù)。

(5)會(huì)陰切開術(shù):包括會(huì)陰后-斜切開術(shù)及會(huì)陰正中切開術(shù)。

第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理胎盤剝離征象胎盤剝離及排出方式有兩種:

（1）胎兒面娩出式(2)母體面娩出式處理

1．新生兒處理(1)清理呼吸道(2)阿普加評(píng)分(3)處理臍帶(4)處理新生兒

2．協(xié)助胎盤娩出3．檢查胎盤胎膜4．檢查軟產(chǎn)道5．預(yù)防產(chǎn)后出血

受精

分娩

(fetus,placenta,andfetalmembranesexpelledfromuterus)妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過程。妊娠開始:受精。妊娠終止:胎兒及其附屬物自母體排出。妊娠時(shí)間的計(jì)算：末次月經(jīng)第一天為妊娠第一天，總共280天（約40周）。about38weeks（266d）

妊娠是非常復(fù)雜、變化極為協(xié)調(diào)的生理過程受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床受精受精（fertilization）：精子和卵子結(jié)合形成受精卵的過程部位：輸卵管壺腹部受精卵的發(fā)育和輸送受精卵吸取輸卵管營(yíng)養(yǎng)和氧氣，24小時(shí)后就開始有絲分裂（卵裂），同時(shí)借助輸卵管蠕動(dòng)和纖毛推動(dòng)，向子宮腔方向移動(dòng)第一天第二天第三天第四天第五－七天桑葚期molula早期囊胚晩期囊胚受精卵發(fā)育受精卵開始有絲分裂第3日—桑椹胚（早期囊胚）第4日—進(jìn)入宮腔發(fā)育成晚期囊胚第6~7日—透明帶消失侵入子宮內(nèi)膜（著床imbed)。受精卵著床約在受精后第6－7日，晚期囊胚透明帶消失之后侵入子宮內(nèi)膜的過程，稱受精卵著床。受精卵著床的過程受精卵著床需經(jīng)過：定位：子宮的前、后、側(cè)壁粘著：貼近子宮內(nèi)膜，以便合體細(xì)胞侵入穿透：合體細(xì)胞釋放蛋白溶解酶，侵潤(rùn)子宮內(nèi)膜，使之形成一個(gè)缺口，并自動(dòng)修復(fù)。受精卵著床著床的條件--四個(gè)必須透明帶必須消失囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞必須分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育孕婦體內(nèi)必須有足夠數(shù)量的孕酮子宮有一個(gè)極短的敏感期允許受精卵著床

異位妊娠（宮外孕）

胎兒附屬物的形成及其功能胎盤(placenta)胎膜(fetalmembrane)臍帶(umbilicalcord)羊水(amnioticfluid)胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括:羊膜囊中的胎兒胎盤功能包括氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物1、代謝功能2、防御功能

3、內(nèi)分泌功能4、免疫功能(1)MetabolicfunctionGasexchangeSupplementofNutritionTransportofthemajor

wasteproduct防御功能

胎兒血和母體血之間由胎盤屏障相隔，對(duì)胎兒有保護(hù)作用，但是這種功能不完善。有些物質(zhì)可進(jìn)入胎盤：防御功能分子量小藥物各種病毒胎盤影響胎兒細(xì)菌、弓形蟲衣原體、螺旋體在胎盤形成病灶母血中免疫抗體IgG新生兒短期內(nèi)獲得被動(dòng)免疫胎盤臍帶：宮內(nèi)的生命線，娩出后的廢棄物臍帶(umbilicalcord)長(zhǎng)：30-100cm平均約：55cm直徑：0.8-2.0cm

羊膜覆蓋表面一條臍靜脈兩條臍動(dòng)脈羊水

充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水。羊水來(lái)源：羊水的功能

保護(hù)胎兒：

防止胎體畸形及胎肢粘連保持羊膜腔內(nèi)恒溫避免子宮肌壁或胎兒對(duì)臍帶直接壓迫

羊水的功能保護(hù)母體：妊娠期減少因胎動(dòng)所致的不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道破膜后羊水沖洗陰道減少感染機(jī)會(huì)產(chǎn)前診斷

：羊水穿刺術(shù)胎兒染色體核型分析羊水生化檢測(cè)妊娠診斷早孕診斷停經(jīng)及早孕反應(yīng)輔助檢查：妊娠試驗(yàn)，B超中晚期妊娠診斷子宮增大，胎動(dòng)，胎心正常分娩NormalLaboranddelivery概述DeliveryLabourhardwork勞動(dòng)早產(chǎn)不滿37周足月產(chǎn)不滿42周過期產(chǎn)流產(chǎn)不滿28周受孕滿28周滿37周滿42周分娩妊娠全過程約280天（40周）分娩(Delivery,labour)妊娠第28周及以后的胎兒及其附屬物從母體排出的過程瓜熟蒂落第一節(jié)：影響分娩的因素影響分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素正常分娩異常分娩產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量子宮收縮力腹肌及膈肌收縮力第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量肛提肌收縮力協(xié)助內(nèi)旋轉(zhuǎn)子宮收縮力節(jié)律性對(duì)稱性極性縮復(fù)作用

產(chǎn)道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道入口平面

中骨盆平面

出口平面

子宮下段子宮頸

骨盆軟組織

陰道

入口平面(橫橢圓形）

中骨盆（縱橢圓形）

出口平面（不在同一平面上的兩個(gè)三角形）

骨產(chǎn)道各平面骨盆入口平面1）前后徑:恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間距離（11cm）2）橫徑：兩側(cè)髂恥緣間的最大距離（13cm）3）斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至髂恥隆突間的距離（12.75cm）

中骨盆平面為骨盆最小平面前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至骶骨下端間的距離（11.5cm）橫徑：坐骨棘間徑（10cm）骨盆出口平面出口橫徑+后失狀徑﹥15cm出口橫徑+后失狀徑﹤15cm(出口狹窄)前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離（11.5cm）

橫徑:坐骨結(jié)節(jié)間徑（9cm）前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離（6cm）

后矢狀徑:骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離（8.5cm）

11、12和1311.5、10中間前6后9和橫99、10、11是關(guān)鍵歌謠：（骨盆徑線正常值）

連接骨盆各個(gè)假想平面中點(diǎn)的曲線。分娩時(shí)胎兒沿此軸娩出，又稱產(chǎn)軸骨盆軸

婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度。一般為60°。角度過大，影響胎頭銜接。

骨盆傾斜度軟產(chǎn)道組成：由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織所構(gòu)成的一個(gè)彎曲管道。子宮頸的變化臨產(chǎn)后，由于上述宮縮的牽拉及前羊水囊或先露的擴(kuò)張作用，使宮頸內(nèi)口向上向外擴(kuò)張，子宮頸管逐漸變短、展平，成為子宮下段的一部分。繼之，宮頸外口逐漸擴(kuò)張至10cm時(shí)，稱宮口開全，足月胎兒方可通過。

胎兒(一)胎兒大小(二)胎位(三)胎兒畸形

巨大兒胎兒大小

胎頭變形胎頭徑線胎兒體重

胎頭變形

頂骨（2）胎頭顱頂骨額骨（2）顳骨（2）枕骨（1）矢狀縫胎頭顱縫冠狀縫人字縫顳縫額縫

前囟（大囟門）

胎兒囟門

后囟（小囟門）

小囟門大囟門雙頂徑（9.3cm）

胎頭徑線

枕額徑（11.3cm）

枕下前囟徑（9.3cm）

枕頦徑（13.3cm）

胎兒體重

胎位頭先露

縱產(chǎn)式臀先露橫產(chǎn)式肩先露

胎位只有縱產(chǎn)式才能經(jīng)陰道分娩,橫產(chǎn)式足月活胎不能經(jīng)陰道分娩。頭位：頭是身體最大最硬的部分，可塑性適應(yīng)產(chǎn)道娩出。臀位：為身體最小最軟部分，不能充分?jǐn)U張產(chǎn)道，致后出頭困難。胎兒畸形胎兒畸形