先天性提骨治療的現狀與進展

先天性提骨治療的現狀與進展

先天性馬蹄內拉伸（cpf）是兒童最常見的四肢畸形之一，發(fā)病率為1.1%2%1%，男性和女性分別為2.1%。對于矯形外科醫(yī)生來說,其治療一直以來都是一個具有爭論性和挑戰(zhàn)性的課題。其治療的目的是恢復足正常形態(tài),改善足踝功能,減輕后遺畸形,使足擁有良好的活動性,沒有胼胝。之前的大多數文獻都是強調先天性馬蹄足的早期治療,往往忽略了馬蹄足的后續(xù)治療以及復發(fā)的治療。對于一個馬蹄足的患兒來說,治療應該是一個持續(xù)的過程,包括從出生一直到骨骼發(fā)育成熟。根據POSNA的調查,目前世界上馬蹄足的治療方法很多,主要包括非手術治療:Kite,French,Ponseti,Imhauser。手術治療:CarrollandGross,Turco,McKay,和Crawford。近幾年,選擇性的肌注BTX-A治療馬蹄足已有報道。1矯正手法的選擇在過去的20年里,馬蹄足的治療方法一直處于不斷探索與改進中,幾乎所有的矯形外科醫(yī)生一致認為盡早行保守治療是治療先天性馬蹄足的關鍵。方法主要包括手法矯正和石膏矯形。據POSNA報道,目前最早行石膏矯形治療的患兒平均年齡3.3d。目前保守治療的矯形器具的種類、矯形方法都存在著巨大的差異。支持保守治療的人認為保守治療不僅可以避免外科手術的風險和并發(fā)癥,而且可以將殘留畸形、僵硬和疼痛降至最低程度。目前公認的保守治療方法有:Kite,French,Ponseti,而Imhauser尚未得到公認。選擇性肌注BTX-A治療馬蹄足已經被Alvarez等報道。人們早期對馬蹄足治療的嘗試源于一種強有力的手法矯形。其中最值得一提的是HughOwenThomas(1834-1891)發(fā)明的托馬斯扳手。但這種手法矯形往往會導致矯形不徹底,甚至導致醫(yī)源性的損傷畸形。1.1運用pete法治療1939年,Kite首先提出Kite法治療先天性馬蹄足,立刻成為20世紀90年代以前主要應用的保守治療方法。該法首先糾正前足內收、再糾正中足的內翻、最后通過逐步的背屈踝關節(jié)來糾正馬蹄畸形。Kite報道了該方法的成功率大約有90%,但許多學者相信能有如此高的成功率源于其本人長期持續(xù)的手法矯正。Lovell等公布了1979年85例應用Kite法治療的兒童中,優(yōu)良率大概在45%。Kite法的理論基礎是依次分別矯正馬蹄足的各個畸形,而不是從整體上進行矯正。因此,前足外展時,由于固定后足,拇指頂壓在跟骰關節(jié)上,阻擋了跟骨的外翻和外旋,故不能糾正后足的內翻。此外,足外展時,若前足處于旋前位(第一跖骨跖屈位),可加重中足高弓畸形,導致跖側和內側軟組織更加攣縮。而且Kite法治療馬蹄足的平均石膏固定的時間長達20.4個月。如此長的固定時間不利于足的發(fā)育。因此,大多數患者在治療3個月后被建議行手術治療。1.2手法固定和隨訪French法首先由Bensahel于上世紀70年代提出。它包括前8周由經過專業(yè)培訓的理療師每天30min的手法矯正和夾板固定,然后是每周3次的手法矯正,中間輔以夾板固定。1990年,Bensahel報道了338例長期隨訪的患者,有77%的患者顯示了良好的結果。1996年,Dimeglio等報道74%的French法治療后的患者不需要進一步手術治療。2005年,Richards等報道了French法治療的98例,142足,平均隨訪時間35個月,42%的患者不需要進一步治療,9%的患者需要跟腱切斷術,29%需要后內側松解,20%需要廣泛松解術。1.3ponusti治療防護足1948年,Ponseti提出了Ponseti法治療馬蹄內翻足這一具有里程碑意義的治療方法。通過對手術治療患者預后的觀察,Ponseti發(fā)現手術治療的患者常常會殘留畸形和疼痛。通過對正常足和馬蹄足的功能及病理解剖的深入研究,Ponseti提出了該種方法。其步驟主要包括:手法矯正、石膏固定、經皮跟腱切斷、足外展支具。其過程是將一手拇指頂在足背外側凸起的距骨頭處,另一手在保持旋后位上將前足外展,以糾正足內收、高弓畸形,并使距骨復位。然后石膏固定。第一次石膏固定是在馬蹄狀態(tài)下糾正前足內收及高弓畸形,并使距骨頭部分復位。以后每周更換石膏,通過4~8次的連續(xù)矯形,使距舟關節(jié)復位,跟骨內翻畸形隨之糾正,跟骨在距骨下方外展時會自然背伸。隨著足內收、內翻畸形的糾正,跖屈逐漸得到改善。然后予以經皮跟腱切斷,背屈15°~20°外展60°位長腿屈膝矯形石膏固定3周。最后是足外展支具治療。前3個月全天穿戴,以后睡眠時使用,持續(xù)2~3年。Ponseti最初報道優(yōu)良率可達83%,后來進一步報道優(yōu)良率可達98%,僅有11%的患者復發(fā)。Herzenberg等報道優(yōu)良率可達97%。Lehman等報道優(yōu)良率可達92%?？傮w來說,Ponseti法治療先天性馬蹄足的優(yōu)良率可達90%以上,這些患者中僅7%~10%需要進一步手術治療。Ponseti法不僅可以用于先天性馬蹄足的治療,而且對于多關節(jié)攣縮、脊髓脊膜膨出、以及一些遺傳綜合征和神經肌肉病變引起的馬蹄足畸形,甚至對廣泛軟組織松解術后復發(fā)的患者仍有一定療效。因此,Ponseti法目前已作為馬蹄內翻足的主要保守治療方法在全世界廣泛應用。1.4btx-a注射治療電畸形的并發(fā)癥首先由Alvarez于2005年報道,通過對51例共73足的病例研究發(fā)現BTX-A注射療法可以有效降低患兒小腿三頭肌的緊張程度,51例中僅1例失敗,沒有出現任何并發(fā)癥。BTX-A是一種能阻止外周神經末梢釋放神經遞質的毒素。它能在神經肌肉接頭處直接阻止促使肌肉收縮的遞質釋放,使肌肉松弛。這些患者首先接受了一系列手法矯形,石膏固定,方法同Ponseti法,目的是為了矯正前足和中足的畸形。然后給予BTX-A注射治療矯正殘留的馬蹄畸形。這種方法有效減少了佩戴支具的時間,減少了跟腱延長的必要性,也降低了Ponseti法治療的復發(fā)率。2手術治療新生兒的年齡和手術時機先天性馬蹄足的手術治療誕生于16世紀末的跟腱切斷延長術。而真正意義上的軟組織松解、骨性矯形、肌腱松解是隨著解剖和麻醉技術的發(fā)展開始于17世紀。馬蹄內翻足的手術治療,適用于經過系列手法和石膏矯形治療后畸形仍沒有得到矯正者。由于此時患兒足的三維畸形已經產生,無法借助保守治療矯正,故需手術治療。手術方式的選擇必須適合于患兒年齡和需要矯形的畸形程度。手術治療的目的是恢復或者重構足的正常形態(tài)和功能。這主要包括足部諸骨以及踝關節(jié)的解剖關系,特別是距骨、跟骨、舟骨和骰骨。另外,還必須通過松解周圍的軟組織來達到完美的矯正效果。目前尚沒有統(tǒng)一的手術治療標準,對手術適應證、手術時機和手術方式的看法也不一致。尤其在手術治療時間的選擇上存在巨大的爭議。新生兒先天性馬蹄足手術治療已被證明失敗。Green和Lloyd報道6個月以下的患者行手術治療,明顯增加了瘢痕形成的概率。年齡小于3~6個月的嬰兒,由于足太小增加了對手術技術的要求,同時也會影響預后。一些矯形外科醫(yī)生喜歡9個月以后再行手術治療。Simons提倡腳的長度至少達到8cm再進行手術。另一種觀點認為,年齡越大,麻醉的風險相對越小。目前普遍的觀點認為早期手術治療的時間應該在1歲以內(6~12個月)。因為這個時期是生長發(fā)育和骨骼塑形的關鍵時期。目前應用最多的治療馬蹄內翻足的術式有Turco、Carroll、McKay、肌力平衡術和骨性矯形術。2.1跟脛骨發(fā)育的克氏針固定Turco在20世紀70年代初提出了Turco術式,即后內側軟組織松解加克氏針固定術治療先天性馬蹄足。他指出該術式適用于1~2歲經保守治療失敗的患兒。該術式選擇“L”型切口,從第一跖骨頭開始,經中踝的下方,向上彎曲一直到跟腱的中段;分離延長跟腱脛后肌、趾長屈肌和拇長展肌;松解淺層三角韌帶,距舟關節(jié)囊背側、跖側和內側;顯露松解跟距骨間韌帶、Y韌帶,游離舟狀骨;與距骨對位后,用1枚克氏針固定距、舟和內側楔骨,另1枚克氏針固定跟、骰骨。Turco報道了149足,平均隨訪時間為2~15年,優(yōu)占83.8%,良占10.7%,差占5.3%。然而,Blakeslee報道了Turco手術治療的63足,隨訪期10年,優(yōu)良率只有70%,而且有41.3%的病例殘留前足內收畸形。Turco手術最大的缺陷是對踝管神經血管的損傷,以及內側皮膚瘢痕攣縮致矯形效果部分丟失。2.2足跖部松解后的整體松解Carroll等人在1978年提出Carroll手術。該術式采取兩個獨立的切口,即內側曲線形切口和后外側直切口。過程主要包括:做后側直切口后暴露跟腱、Z形延長跟腱、暴露并松解踝后關節(jié)囊、暴露屈拇長肌腱腱劃、滑動延長屈拇長肌腱。經上述松解后通過跟腱的充分延長、屈拇長肌的滑動延長以及前一距骨的完全復位從而徹底糾正足下垂、部分糾正足內翻。做內側切口后切斷足拇展肌腱腱劃、暴露脛前肌腱、部分嚴重患兒可行脛前肌腱部分切斷,保留1/2~1/3,并同時松解距舟、舟楔、楔跖關節(jié)。經過上述松解后,前足內收得到很好的糾正,同時足內翻也得到糾正,內后側同時松解使小腿內旋得到改善。Porat和Kaplan報道的33例行Carroll術治療患者中,優(yōu)良率達82%。徐瑞江等報道行Carroll手術治療的難治性馬蹄內翻足17例20足,矯形效果滿意。該術式可以有效地保護踝管內神經血管,對足跗骨血供干擾小,不易發(fā)生舟骨壞死。2.3mckay手術McKay手術,又稱馬蹄內翻足標準松解術。20世紀80年代初,Mckay通過對102只患足解剖發(fā)現距跟關節(jié)在3個平面上均有旋轉,在此理論基礎上創(chuàng)造了本術式,自足的內、后、外3個方向更加廣泛地松解攣縮的軟組織。本術式采用Cincinnati切口,從足內側舟楔關節(jié)開始向后延長,逐漸轉向內踝遠端下方,再稍微上升至鄰近脛距關節(jié)水平橫行經過跟腱表面,繼續(xù)向后外側切開,徐緩地轉向并經過外踝的表面,止于距骨竇稍內側的遠端。然后進行廣泛松解,切開攣縮的關節(jié)囊、屈肌腱延長、跟腱延長,松解后、內、外側和足底軟組織,最后克氏針固定于矯形位。McKay報道了55只足,平均隨訪時間3.2年,優(yōu)良率可達70%。李明等用McKay手術治療430例618只馬蹄內翻足,優(yōu)良率高達92.5%。同時報道了71例103只僵硬型先天性馬蹄足應用McKay手術治療后效果顯著。Mckay手術最大的優(yōu)點是松解范圍廣泛,畸形易于矯正。但也有并發(fā)跟腱暴露不夠,手術創(chuàng)傷大,對足弓穩(wěn)定的破壞,對踝管結構損傷,易致舟骨壞死的可能。2.4肌或測定材料外移肌力平衡術早在1940年就有人提出。Bethrole和Stewart通過對CCF的胚胎學和解剖生理學研究,肯定了肌力不平衡的觀點。陸裕樸等根據臨床病理研究結果,認為CCF有肌力不平衡存在,脛前肌等內翻肌阻礙了畸形的矯正,提出在作脛前肌(或脛后肌)外移建立動態(tài)肌力平衡的手術治療方法。因此,肌力平衡術常和其他手術治療聯合應用。普遍認為,6~12個月患兒采用此術式效果最佳,這可能與1歲以內患兒開始走路負重有關。手術方法主要是根據畸形的特點和嚴重程度采用脛前肌或脛后肌外移術,將其固定于外側楔骨、第4跖骨基底或內側,保持其足夠的張力。這樣就使內翻作用的脛前肌或脛后肌外移,不但減弱了內翻肌力,而且加強了足背伸和外翻的力量,使足踝部動態(tài)肌力保持平衡,有利于維持畸形矯正后的位置,防止足部繼發(fā)性病理改變。宋濤等對55例(83足)先天性馬蹄內翻足,采用跟腱延長加脛前或脛后肌外移手術,隨訪時間平均6.5年,優(yōu)良率95.2%。此手術方法簡單,創(chuàng)傷小,術后無須長時間石膏固定即可下地負重行走,有利于足部骨骼的發(fā)育和關節(jié)功能的恢復。2.5治療非手術式主要是將藥物內翻足“z”形的臨床骨性矯形術常用于年長兒遺留性或僵硬型的馬蹄內翻足。這些患兒不僅骨骼排列異常,而且骨骼形態(tài)也發(fā)生了改變,單純采用軟組織松解術無法完全矯正畸形,故需采用骨性矯形術。常用的術式包括:跟骨截骨術(Dwyer手術)、足內側松解和跟骨遠端截骨術(Lichthlau手術)、三關節(jié)融合術、距骨切除術。足三關節(jié)融合術作為矯形外科的常用手術,可以矯正足部多種畸形,因此,該術式也成為治療12歲以上重度馬蹄內翻足的基本方法。該術式主要包括:做通過跟距、距舟、跟骰3個關節(jié)的楔形截骨來達到矯正前足的內翻和內收畸形;再切除1個跟距關節(jié)的楔形骨塊糾正跟骨的內翻畸形;最后“Z”形延長跟腱,并且打開踝關節(jié)后關節(jié)囊,手法整復踝關節(jié)矯正足跖屈畸形。但是關節(jié)的融合必然導致足部功能的破壞,目前隨著對CCF重視程度的提高,3關節(jié)融合術基本可避免。先天性馬蹄內翻足的治療方法有很多,目前國內外的矯形外科醫(yī)生傾向于多種方法聯合應用治療。不僅包括保守治療與手術治療的聯合,而且包括