大劑量使用腎上腺素治療高級生命支持后的安全性

大劑量使用腎上腺素治療高級生命支持后的安全性

3.進(jìn)一步生命支持和恢復(fù)后的治療?；旧С趾蟮闹С滞ǔ１环Q為高級生命支持(advancedcardiovascularlifesupport,ACLS)。BLS成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)(returnofspontaneouscirculation,ROSC),相繼需要進(jìn)行ACLS,也就是進(jìn)一步的生命支持,以及處理復(fù)蘇后的問題。3.1復(fù)蘇藥物的評價(jià)3.1.1腎上腺素1992年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)首次推薦靜脈推注腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg,且兩次應(yīng)用腎上腺素的間隔為3~5min,如1mg腎上腺素?zé)o效,使用更大劑量腎上腺素可能會(huì)有效,應(yīng)逐漸增加劑量(1、3、5mg)。大劑量使用腎上腺素是因?yàn)槠淇稍黾庸跔顒?dòng)脈的血流量、增強(qiáng)血管緊張度,從而促使自主循環(huán)恢復(fù)。但有8個(gè)隨機(jī)臨床研究(9000多例心跳驟?；颊呷脒x試驗(yàn))結(jié)果表明,初始大劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組對比,前者對患者出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)均無明顯改善作用,故是否需要使用大劑量腎上腺素至今尚難定論。其不利因素是可能會(huì)增加心肌功能不全的發(fā)生,并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)。腎上腺素仍作為復(fù)蘇的一線選擇用藥。3.1.2血管加壓素因?yàn)檠芗訅核乜梢栽黾庸诿}灌流壓、重要器官的血流量、室顫幅度、頻率及大腦供氧,可以在標(biāo)準(zhǔn)心臟按壓、人工通氣、除顫和注射腎上腺素?zé)o效時(shí)提高自主循環(huán)恢復(fù),所以被認(rèn)作是心臟停搏時(shí)與腎上腺素對比可能同樣有效的一線選擇藥物。常在1mg腎上腺素對自主循環(huán)恢復(fù)無效時(shí),可考慮應(yīng)用40IU的血管加壓素。一項(xiàng)1999—2002年涉及1219例院前心臟驟停患者的兩組無脈搏電活動(dòng)患者的入院存活率分別是33.7%和30.5%(P=0.65)。而對心臟停搏的患者,加壓素組的入院存活率顯著高于腎上腺素組(29.0%vs.20.3%,P=0.02),出院存活率也是如此(4.7%vs.1.5%,P=0.04)。在試驗(yàn)用藥后尚無自主循環(huán)恢復(fù)的732例患者中,加用腎上腺素可使加壓素組的入院存活率(25.7%vs.16.4%;P=0.002)和出院存活率(6.2%vs.1.7%;P=0.002)顯著增加,而單用腎上腺素組存活率無增加。兩組患者大腦功能恢復(fù)狀態(tài)要大致相似。血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決,起碼兩者同時(shí)使用要比單獨(dú)使用對改善預(yù)后更加有益。3.2抗心律失常藥3.2.1利多卡因一項(xiàng)分析顯示,利多卡因雖能降低室顫發(fā)生率,但同時(shí)能使病死率增加。這可能與心臟收縮力減弱有關(guān)。因其中毒劑量與治療劑量接近,因此,不建議心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。3.2.2胺碘酮對心臟停搏患者,如持續(xù)性室顫或室速,在除顫和應(yīng)用腎上腺素?zé)o效后,建議使用胺碘酮,并更適宜于嚴(yán)重心功能不全患者的治療。如射血分?jǐn)?shù)小于40%或有充血性心衰征象時(shí),胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。一項(xiàng)Arrest試驗(yàn)選了504例院前心搏驟?；颊?兩組室顫/室速患者均為3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效而接受胺碘酮或安慰劑治療。胺碘酮或安慰劑組入院存活率分別為44%和34%(P=0.03),胺碘酮治療被認(rèn)為是提高入院存活率獨(dú)立指標(biāo)。在另一項(xiàng)Alive試驗(yàn)中,胺碘酮或利多卡因組入選病例分別180例和167例,均為院前室顫/室速且3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效者。胺碘酮或利多卡因組入院存活率分別為22.8%和12.0%(P=0.009),這更明確立了胺碘酮在抗致命心律失常中的重要位置。對電轉(zhuǎn)復(fù)或加壓素治療無效的室顫或室速患者可應(yīng)用胺碘酮。院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或?qū)φ战M能改善存活率,并且能夠預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)。3.3復(fù)蘇后的某些問題3.3.1血?dú)夥治鰟?dòng)脈血PO2并不能反映靜脈血低PO2或組織缺氧,也不能監(jiān)測和反映心臟停搏患者的預(yù)后;靜脈pH和PCO2比動(dòng)脈血?dú)飧芊从辰M織的實(shí)際變化。呼吸末CO2(PETCO2)是反映心排出量的一項(xiàng)很好的檢測指標(biāo),但卻與動(dòng)脈PCO2無相關(guān)性;PETCO2檢查氣管導(dǎo)管的位置是否正確,也監(jiān)測可能安全、有效地評價(jià)CPR時(shí)心排出量,可作為CPR自主循環(huán)恢復(fù)的預(yù)后一項(xiàng)指征。3.3.2對心血管系統(tǒng)的評估醫(yī)護(hù)人員必須進(jìn)行較完整的心血管、系列生命體征和尿量的檢查;認(rèn)真對比12導(dǎo)心電圖前后的變化,檢查胸部X線片,檢測血生化,包括血鈣、鎂、心臟標(biāo)記物水平。由于心臟停搏或低灌流時(shí)會(huì)出現(xiàn)心肌缺血,從而使心臟標(biāo)記物水平升高。心肺復(fù)蘇時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查可提供確定患者經(jīng)連續(xù)復(fù)蘇努力后是否有效。3.3.3血糖控制心肺復(fù)蘇后的危重患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血糖變化,高血糖癥時(shí)應(yīng)靜脈輸送胰島素,并根據(jù)血糖濃度變化調(diào)整治療,需機(jī)械通氣的患者血糖應(yīng)控制在4.4~6.6mmol/L。低溫治療可以誘導(dǎo)血糖升高。3.3.4堿性藥物應(yīng)用雖有動(dòng)物研究顯示,復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用堿性藥物可增加自主循環(huán)恢復(fù),或增加除顫成功率,延長存活時(shí)間,但尚無臨床研究證實(shí)其能改善心臟驟?；颊叩拇婊盥?故不建議對心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)使用堿性藥物。對心臟停搏的患者在用腎上腺素前可靜脈用碳酸氫鈉(1mmol/kg)。3.3.5低溫治療對自主循環(huán)恢復(fù)卻無意識(shí)而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)給予32~34℃的低溫治療,低溫在12~24h內(nèi)可能是有益的。低溫治療可以改善心臟停搏后神經(jīng)預(yù)后和存活率,但低溫也會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥,如增加感染機(jī)會(huì),使心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定,凝血功能障礙和高血糖等。3.3.6鎮(zhèn)靜和麻醉心臟驟停患者復(fù)蘇后即行鎮(zhèn)靜可能是有益的,但應(yīng)在12~24h內(nèi)撤除。由阿片引起的呼吸功能障礙的患者使用納絡(luò)酮可在幾分鐘即逆轉(zhuǎn)其作用,從而改善對呼吸的抑制作用。3.3.7補(bǔ)液治療由室顫導(dǎo)致心臟停搏不提倡常規(guī)補(bǔ)液治療。但因低血容量所致心臟停搏或無脈性電活動(dòng)時(shí)補(bǔ)液可以增加心排血量。3.3.8體表起搏此法被推薦在急診治療不穩(wěn)定緩慢心律失常,直至安裝了經(jīng)皮或靜脈的起搏器。有持續(xù)房性心律的緩慢心律失常導(dǎo)致低心排血量,或無脈性電活動(dòng)時(shí),應(yīng)用體表起搏有助于心臟按壓產(chǎn)生適當(dāng)?shù)难h(huán)。4意外事故處理與急救培訓(xùn)4.1急性哮喘的處理哮喘患者一旦急性發(fā)作,基層的急救人員對以下情況應(yīng)提供幫助:(1)有哮喘史;(2)有哮喘癥狀或哮喘發(fā)作;(3)需急用速效氣霧劑。急救人員應(yīng)立即采取以下措施:(1)撥打急救電話或啟動(dòng)EMS系統(tǒng),為需救助者提氣霧劑;(2)為需緊急救助者開治療處方(但某些氣霧劑包括長效和預(yù)防性用藥不適用于急救時(shí)使用);(3)確保藥物未超過其有效期。4.2急性中毒的處理如患者吞服了中等劑量的某種毒物(已知可被活性炭吸附),可考慮給予活性炭。在中毒患者治療中,給一個(gè)劑量的活性炭并不作為治療常規(guī)。若中毒者沒有完善的氣道保護(hù),活性炭不能使用。尚未確定的推薦是:在急救情況下使用活性炭可能有效。而在未經(jīng)毒物控制中心調(diào)查前,急救者對服毒者不能給口服任何東西。對吞服大量工業(yè)性強(qiáng)腐蝕劑或固體腐蝕劑的患者,可考慮給予大量清水。4.3創(chuàng)傷的現(xiàn)場處理4.3.1創(chuàng)傷的固定院前頭部或頸部受傷時(shí),當(dāng)時(shí)雖無嚴(yán)重的病理特征或急救者不能確定頸椎是否受損時(shí)都推薦使用頸椎固定托;受到嚴(yán)重創(chuàng)傷或雖創(chuàng)傷較輕但有癥狀的傷員行急救時(shí)也推薦固定頸椎。雖然無明確證據(jù)表明成角骨折患者在院前急救中把患肢伸直固定會(huì)提高臨床效果,可以考慮固定患肢。4.3.2壓迫止血所有研究表明,對出血點(diǎn)給予直接壓迫可控制出血,但對壓力強(qiáng)度和止血點(diǎn)及兩者效用和安全性方面尚無研究結(jié)果。急救時(shí),推薦用壓力止血是一種有效、安全、可行的方法。但對未經(jīng)培訓(xùn)者只有在萬不得已的情況下或經(jīng)過特殊訓(xùn)練者才可使用止血帶。4.3.3體表損傷的處理肌肉與骨骼損傷包括軟組織扭傷、挫傷,肌腱和韌帶拉傷和骨折。院前或院內(nèi)急救時(shí)推薦或應(yīng)考慮對傷者傷肢實(shí)施降溫處理。對外行救助者對皮表創(chuàng)傷者推薦使用自來水或生理鹽水沖洗傷口對促進(jìn)傷口愈合和降低感染率有相同的作用,與使用碘酒沖洗傷口對促進(jìn)傷口愈合和降低感染率也有相同的作用。皮膚或眼睛接觸腐蝕性毒物時(shí),用大量清水沖洗是最基本和最適當(dāng)?shù)募本却胧?。推薦外行救援者對皮膚破損或損傷者使用抗生素藥膏,并使用三種以上抗生素藥膏要優(yōu)于使用兩種或單一種抗生素軟膏。4.4生命支持方案的培訓(xùn)如何確定基本生命支持(BLS)技術(shù)需重新培訓(xùn)的時(shí)間間隔,目前尚無公開的研究結(jié)果,但多數(shù)認(rèn)為BLS技術(shù)會(huì)被忘卻地很快,在初級培訓(xùn)練后的3個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)忘記。建議對BLS應(yīng)保持重復(fù)培訓(xùn),間隔為3~6個(gè)月,這樣可以延緩遺忘,且可在培訓(xùn)后1年內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)技能的遺忘。對BLS進(jìn)行書面測驗(yàn)可反映BLS的操作技能,但研究結(jié)果與時(shí)間不盡一致,問題在于學(xué)生使用的各種書面測驗(yàn)。只有建立一套標(biāo)準(zhǔn)的反映BLS結(jié)果的書面考試系統(tǒng),問題才能得到解決。因此,不建議用書面考試或問卷作為CPR能力的惟一判斷標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)務(wù)人員開始培訓(xùn)CPR時(shí),應(yīng)鼓勵(lì)大家探討口對口人工通氣時(shí)感染疾病的危險(xiǎn),且更加關(guān)注實(shí)際的科學(xué)數(shù)據(jù)口對口人工通氣時(shí)感染病的危險(xiǎn)應(yīng)在所有的CPR培訓(xùn)課程中強(qiáng)調(diào)。在接受ACLS訓(xùn)練后的三個(gè)月內(nèi),其中ACLS技能和理論知識(shí)都有會(huì)減退,如要保持這些知識(shí)和技能,就需要重復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容及新進(jìn)展,從而保持最高熟練水平。4.5自動(dòng)體外除顫器的培訓(xùn)AED訓(xùn)練手冊包括訓(xùn)練程序、教與學(xué)