心肺復(fù)蘇藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)展

心肺復(fù)蘇藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)展

急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)發(fā)展迅速的綜合醫(yī)學(xué)學(xué)科。近年來(lái)，救援理念和救援方法在以往的基礎(chǔ)上取得了顯著進(jìn)展。心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)的用藥治療同樣出現(xiàn)了一些新的觀念和理論,現(xiàn)將心肺復(fù)蘇中常用藥物應(yīng)用的進(jìn)展綜述如下。給藥途徑心肺復(fù)蘇時(shí)外周靜脈的開(kāi)通是快捷方便的輸液途徑,但通過(guò)外周靜脈給藥待其進(jìn)入中心循環(huán)發(fā)揮作用約有4～5s的延遲,故進(jìn)行CPR時(shí),應(yīng)盡量采用中心靜脈給藥。即使采用外周靜脈輸液,也應(yīng)盡可能在腰部以上的上肢或頸外靜脈穿刺給藥,以利藥物盡快發(fā)揮其作用。近年來(lái),骨髓輸液通路給藥漸受到重視。實(shí)驗(yàn)證明,骨髓腔內(nèi)輸入藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)與靜脈用藥相似,可經(jīng)骨髓腔內(nèi)輸入的液體及藥物也與靜脈相似。但由于操作的限制,在CPR中一般不常規(guī)采用骨髓內(nèi)給藥。對(duì)于靜脈塌陷或靜脈通道無(wú)法建立者可以考慮骨髓內(nèi)注射。尤其是6歲以下兒童因心臟停搏或血壓過(guò)低導(dǎo)致靜脈血管塌陷,穿刺置管困難,此時(shí)可采用骨髓途徑進(jìn)行輸液用藥。如果靜脈或骨髓穿刺無(wú)法建立給藥途徑,某些復(fù)蘇藥物也可經(jīng)氣管給予。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的理想劑量一般是靜脈途徑的2～2.5倍。利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素經(jīng)氣管給藥都能吸收。應(yīng)該注意的是氣管內(nèi)給藥后藥物發(fā)揮作用的時(shí)間較靜脈給藥為慢,因此在CPR時(shí)仍然以靜脈給藥為首選。血管加壓素腎上腺素腎上腺素為天然的兒茶酚胺和腎上腺素能受體激動(dòng)劑對(duì)和腎上腺素能受體均有很強(qiáng)的激動(dòng)作用。主要適用于心室纖顫、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速、心臟停搏以及無(wú)脈性電活動(dòng)所致的心臟驟停。腎上腺素是心肺復(fù)蘇的主要藥物,但腎上腺素的用藥劑量卻一直存有爭(zhēng)議。1992年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)首次推薦靜脈推注腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg,且2次應(yīng)用腎上腺素的間隔為3～5min。如1mg腎上腺素?zé)o效,可使用更大劑量腎上腺素,但應(yīng)逐漸增加劑量(1、3、5mg)。在最近幾年內(nèi),多數(shù)學(xué)者不再主張CPR早期初始治療應(yīng)用大劑量腎上腺素靜脈推注,因?yàn)槟I上腺素刺激α受體,使血管收縮、冠狀動(dòng)脈灌流壓增加;并刺激心臟β受體,產(chǎn)生正性變時(shí)和變力作用。因此心臟停搏后應(yīng)用大劑量腎上腺素可能會(huì)導(dǎo)致心臟過(guò)度收縮,致心肌舒張障礙,發(fā)生石頭心現(xiàn)象。近年關(guān)于腎上腺素用量的研究已表明,增加腎上腺素的劑量并不能提高CPR的成功率和改善存活者的神經(jīng)系統(tǒng)功能。因此,2005年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南推薦的腎上腺素首選劑量仍為1mg靜脈注射,每3～5min1次。如需要?dú)夤軆?nèi)給藥,初始劑量應(yīng)為2.0～2.5mg,溶于注射用水或生理鹽水5～10ml中注入氣管。血管加壓素血管加壓素在心肺復(fù)蘇中可作為一種非腎上腺素能的周圍血管收縮藥,通過(guò)直接刺激平滑肌V1受體引起周圍皮膚、骨骼肌、小腸和脂肪組織血管的強(qiáng)烈收縮,而對(duì)冠脈血管和腎血管床的收縮作用則相對(duì)較輕,對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用。血管加壓素還能增加室顫頻率,提高電除顫成功率。且該藥沒(méi)有β腎上腺素能活性,在CPR中應(yīng)用時(shí)不會(huì)引起骨骼肌血管舒張,也不會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量增加,恢復(fù)自主循環(huán)后也較少出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。與腎上腺素比較血管加壓素更能增加冠脈平均血流和腦血流量。Wenzel等在歐洲的33個(gè)社區(qū)44個(gè)醫(yī)療單位進(jìn)行了一項(xiàng)大范圍比較腎上腺素和血管加壓素治療院外心臟驟停的臨床試驗(yàn),結(jié)果表明在治療室顫和無(wú)脈性電活動(dòng)患者中,腎上腺素和血管加壓素的療效相似;在治療心臟停搏患者中血管加壓素優(yōu)于腎上腺素。國(guó)內(nèi)一組研究表明,予大劑量血管加壓素(1U/kg)比腎上腺素明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)率,縮短恢復(fù)時(shí)間,改善生存機(jī)會(huì),但兩者存活出院率無(wú)明顯差異。Gueugniaud等將院外發(fā)生的心臟驟?；颊唠S機(jī)分為靜脈使用血管加壓素(40U)聯(lián)合腎上腺素(1mg)組及腎上腺素(1mg)聯(lián)合生理鹽水安慰劑組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組出院率亦無(wú)明顯差異。以上研究結(jié)果表明,就改善存活率而言,血管加壓素并不優(yōu)于腎上腺素。2005年心肺復(fù)蘇指南指出,血管加壓素對(duì)難治性室顫可能較腎上腺素效果好;并且推薦腎上腺素1mg/3～5min用于復(fù)蘇時(shí),血管加壓素40U靜脈推注可以作為第一或第二次替代腎上腺素治療心臟停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)的心臟驟停。阿托品阿托品也是心肺復(fù)蘇的常用藥物之一。其具有阻斷M膽堿能受體的作用,從而避免迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制,增加竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性,尤其適用于迷走神經(jīng)反射所致的心跳停止。阿托品還能抑制腺體分泌,緩解支氣管痙攣,興奮呼吸中樞,這對(duì)保持呼吸道通暢和促進(jìn)肺通氣有利。2005年心肺復(fù)蘇指南推薦阿托品的使用方法為:在心臟停搏和無(wú)脈性電活動(dòng)時(shí),使用劑量1mg靜脈注射;若持續(xù)性心臟停搏,在3～5min內(nèi)重復(fù)給藥。如仍為緩慢心律失常,可每間隔3～5min靜脈注射0.5～1mg,至總劑量3mg。胺碘酮對(duì)除顫、CPR和血管活性藥物無(wú)反應(yīng)的室顫(VF)或無(wú)脈性室速(VT)患者,可以考慮使用胺碘酮。臨床研究證實(shí),院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無(wú)脈性室速較利多卡因組或?qū)φ战M提高存活率,并能預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)。胺碘酮治療被認(rèn)為是提高VT或VF患者入院存活率的獨(dú)立因素。此外,胺碘酮也可作為缺血性及非缺血性心臟病心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防用藥。對(duì)有器質(zhì)性心臟病同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏和短陣室速的患者,特別是復(fù)雜室性早搏伴有心功能不全者是發(fā)生猝死的高危人群,若沒(méi)有條件植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,首選胺碘酮。2008年胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南提出在心肺復(fù)蘇中,如2～3次電除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí),立即用胺碘酮300mg(或5mg/kg)靜脈注射,然后再次除顫。如仍無(wú)效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮或用法同前室顫轉(zhuǎn)復(fù)后,胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內(nèi)以1mg/min給藥;隨后18h以0.5mg/min速度給藥;第1個(gè)24h內(nèi)用藥總量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第2個(gè)24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。鎂劑當(dāng)心肌缺血缺氧后,氧代謝受抑制,ATP合成受阻,心肌細(xì)胞內(nèi)結(jié)合狀態(tài)的鎂離子析出。又因缺氧致膜通透性增加,使心肌細(xì)胞內(nèi)的鎂大量溢出,因而造成心肌缺鎂。補(bǔ)充硫酸鎂后,鎂離子可激活心肌細(xì)胞膜上K+-Na+泵的活性,促進(jìn)K+內(nèi)流,加大靜息電位負(fù)值,起到穩(wěn)定細(xì)胞膜作用,使異位心律不易產(chǎn)生,并可抑制異位起搏點(diǎn)的興奮與折返。因此,鎂離子有良好的抗心律失常作用。研究發(fā)現(xiàn)靜脈給鎂劑能有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Q-T間期延長(zhǎng)相關(guān)性的不規(guī)則/多形VT)。鎂劑似乎對(duì)正常Q-T間期的不規(guī)則/多形性VT無(wú)效。使用劑量1.0～2.0g稀釋后靜脈推注,繼予8.0mg/min靜脈滴注維持。碳酸氫鈉心臟驟停發(fā)生后機(jī)體的重要改變之一就是水、電解質(zhì)、酸堿失衡,其中酸中毒為重點(diǎn)。酸中毒的出現(xiàn)時(shí)間及嚴(yán)重程度是根據(jù)患者心臟停搏時(shí)間長(zhǎng)短呈動(dòng)態(tài)改變的。通過(guò)實(shí)驗(yàn)和臨床觀察得知,心臟驟停后主要以呼吸性酸中毒為主,10min之后才出現(xiàn)代謝性酸中毒。酸中毒(pH<7.2)會(huì)使心肌收縮力下降,心血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)受抑制,從而影響復(fù)蘇的成功。心肺復(fù)蘇在尚未建立有效的人工呼吸時(shí),體內(nèi)二氧化碳不能及時(shí)排出,此時(shí)過(guò)早輸入碳酸氫鈉,雖可使血液堿化,但由于碳酸氫根不能通過(guò)血腦屏障,而解離后的二氧化碳可迅速擴(kuò)散通過(guò)血腦屏障,使腦脊液酸化,加重顱內(nèi)酸中毒,更進(jìn)一步加重腦水腫。所以,在心肺復(fù)蘇早期即心臟驟停的10min以內(nèi)糾正酸中毒的措施應(yīng)該以改善通氣為主,最佳措施是氣管插管和人工呼吸。只有在較長(zhǎng)時(shí)間心臟驟?；驀?yán)重代謝性酸中毒時(shí),才考慮應(yīng)用碳酸氫鈉。另外,對(duì)高鉀血癥所致心臟驟停及危及生命的高血鉀時(shí),可考慮使用碳酸氫鈉;對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥導(dǎo)致的心臟毒性,使用碳酸氫鈉可預(yù)防心臟停搏。溶栓治療在以往的心肺復(fù)蘇指南中,溶栓治療是禁忌的。主要原因是怕引起大出血。但是越來(lái)越多的臨床應(yīng)用都表明,在心肺復(fù)蘇過(guò)程中溶栓治療有助于自主循環(huán)的恢復(fù)、降低病死率和改善神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后而出血并不常見(jiàn)資料表明,心臟驟停的病因中超過(guò)70%是急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)或大面積肺血栓栓塞(massivepulmonarythromoembolism,MPE)。對(duì)AMI或MPE引起的心臟驟?；颊?在實(shí)施CPR過(guò)程中進(jìn)行溶栓有可能達(dá)到消除病因、增加復(fù)蘇成功率的目的。另外,CPR中進(jìn)行溶栓還可改善微循環(huán)。心臟驟停后及隨后的CPR過(guò)程中由于缺氧、酸中毒以及缺血/再灌注損傷等因素可造成組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,損傷的組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞可釋放組織因子(TF),啟動(dòng)凝血系統(tǒng);血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活物(tPA)減少,而纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)產(chǎn)生增多,使纖溶活性降低,進(jìn)而促進(jìn)微循環(huán)內(nèi)微血栓形成。在CPR過(guò)程中進(jìn)行溶栓治療,可以使微血管內(nèi)的微血栓溶解從而改善微循環(huán),保護(hù)組織器官功能,提高復(fù)蘇成功率。Janata等回顧性研究了66例急性大面積肺栓塞導(dǎo)致的心臟驟?；颊?其中36例施行了溶栓治療,余30例未行溶栓治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn),溶栓組67%患者恢復(fù)自主循環(huán),而未溶栓組43%患者恢復(fù)自主循環(huán)(P=0.06);24h存活率溶栓組53%,未溶栓組23%(P=0.01),出院時(shí)存活率分別為19%和7%(P=0.15),出血發(fā)生率分別為25%和10%(P=0.15)。Ruiz-Bailen等報(bào)道了6例急性肺栓塞患者在心臟驟停后行CPR時(shí)應(yīng)用rt-PA治療,結(jié)果4例存活,無(wú)后遺癥,且無(wú)出血并發(fā)癥。此外,還有很多個(gè)案報(bào)道結(jié)果與上述類似?？偟膩?lái)說(shuō),大面積肺栓塞需行CPR的患者,溶栓的益處超過(guò)了溶栓帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。有助于恢復(fù)自主循環(huán),提高存活率,并且不會(huì)增加出血并發(fā)癥的發(fā)生率。發(fā)生心臟驟停時(shí),不管是MPE還是AMI,均是血栓性疾病。溶栓治療應(yīng)同樣有效,均可提高存活率。尤其是后者,早期給予溶栓制劑可以縮短缺血時(shí)間,減少心肌梗死面積,從而改善預(yù)后,提高生活質(zhì)量。Ruiz-Bailen等在一組13704例AMI患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),有303例患者實(shí)行CPR,其中67例施行溶栓治療,236例未行溶栓治療,結(jié)果顯示,溶栓組死亡12例,病死率17.19%,而非溶栓組死亡109例,病死率46.18%(P<0.001)。并且溶栓組與非溶栓組相比,前者較少需機(jī)械通氣和CPR,心源性休克和缺氧性腦病的發(fā)生率也較低。在兩組中均未出現(xiàn)致命性出血并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)一組研究資料表明,梗塞血管再通有利于AMI時(shí)難治性頑固性心室顫動(dòng)的治療因?yàn)楣跔顒?dòng)脈阻塞是心肌缺血、缺氧導(dǎo)致心室顫動(dòng)發(fā)生的根本原因。在沒(méi)有條件行介入治療的情況下,應(yīng)積極進(jìn)行靜脈溶栓。眾多研究表明,對(duì)AMI或MPE引起的心臟驟停,在CPR中進(jìn)行溶栓治療,無(wú)論是針對(duì)血栓本身,還是改善微循環(huán)灌注,理論上和實(shí)踐中均有助于恢復(fù)自主循環(huán)