婦科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥的預防指南

婦科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥的預防指南解讀副標題前言靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。圍手術(shù)期VTE是患者發(fā)病率和死亡率的重要原因。盡管積極的圍手術(shù)期VTE預防可以顯著地降低患者的發(fā)病率和死亡率，但是實際上婦科手術(shù)的圍手術(shù)期VTE預防的開展并非令人滿意，其主要原因是缺乏統(tǒng)一或標準的預防流程和方案，以及較少有專門針對婦科手術(shù)的相關(guān)指南。前言為指導婦科手術(shù)中VTE的預防，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）于2021年發(fā)布了最新的《婦科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥的預防》指南。風險評估已發(fā)現(xiàn)許多與患者和手術(shù)相關(guān)的因素會增加VTE的風險。而且大多數(shù)住院患者存在多于一個的VTE危險因素，40%的患者有3個或更多的危險因素。完整、準確的病史采集和體格檢查對于確定和管理VTE的風險至關(guān)重要。風險評估常見的主要VTE危險因素有：手術(shù)、創(chuàng)傷、制動或癱瘓、惡性腫瘤、遺傳性或獲得性血栓形成癥、既往VTE病史、年紀大、妊娠或產(chǎn)后、心臟或呼吸衰竭、骨髓增生性疾病、炎性腸病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、腎病綜合征、肥胖、吸氧及靜脈曲張。風險評估對手術(shù)患者的VTE風險進行分層有兩種基本方法：對患者進行個性化的風險評估。基于群體的風險分層方法。風險評估美國臨床藥學學會（ACCP）認可的個性化風險評估工具有Caprini評分和Rogers評分。指南推薦使用Caprini評分，因為它比Rogers評分得到了更多的驗證，特別是在盆腹腔手術(shù)中。Caprini評分是一種量化的風險評估工具，它根據(jù)VTE的加權(quán)風險因素總和將患者分為非常低、低、中和高風險四大類。在這四類人群中，無血栓預防時發(fā)生VTE的基線風險分別為＜0.5%，1.5%，3.0%和6.0%。風險評估基于群體的風險分層是假設住院的主要原因（如婦科大手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、減肥手術(shù)）是導致VTE風險的最重要因素。根據(jù)手術(shù)類型等進行血栓預防的分層。盡管該方法簡單，但其存在較大的主觀性，準確性不高。風險評估因此，指南建議應盡可能的進行更精確的個性化風險評估，但在個性化風險評估不可行的情況下，群體風險評估是一個可接受的替代方案。指南建議（括號中為GRADE分級）①術(shù)前就應對VTE的風險進行考慮，并鼓勵通過可用的標準化方案進行預防（強、中）。在困難的情況下，鼓勵多學科協(xié)作。②應向患者提供VTE風險的咨詢，出院的知情告知中應包括VTE的體征和癥狀，以及發(fā)生VTE時的推薦治療方案（強、中）。③

應鼓勵患者術(shù)后盡快（24小時內(nèi)）下地活動，以降低VTE的風險（強、中）。④

間歇式壓縮長襪優(yōu)于梯度壓力襪（強、中）。指南建議（括號中為GRADE分級）⑤大多數(shù)情況下，低分子肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH）是血栓藥物預防的首選（強、高）。⑥

婦科良性疾病的手術(shù)患者，術(shù)后應每12小時給予一次LDUH（每日2次）（強、中）。婦科惡性腫瘤的手術(shù)患者，術(shù)后應每8小時給予一次LDUH（每天3次）（強、中）。⑦如果腎功能不全的患者需要血栓藥物預防，建議使用LDUH（強、高）。當肌酐清除率<30mL/min時，不推薦使用低分子肝素或磺達肝素（強、高）。指南建議（括號中為GRADE分級）⑧對于使用LMWH或LDUH進行血栓預防的VTE高風險患者，建議術(shù)后繼續(xù)用藥4周（強、中）。⑨

一般來說，已經(jīng)服用小劑量阿司匹林進行心血管一級或二級預防的患者應該在手術(shù)前5-7天停藥，一旦止血得到保證，就應該重新開始服用。因近期使用心臟支架、冠狀動脈旁路移植術(shù)或其他重大心血管疾病而進行抗血小板治療的患者，在咨詢了適當?shù)氖中g(shù)專家后，可以繼續(xù)使用這些藥物（強、低）。指南建議（括號中為GRADE分級）⑩血栓預防應根據(jù)本指南中所述的術(shù)前風險評估實施。對于大多數(shù)患者，基于風險和預期收益，不管使不使用藥物預防，都建議使用機械預防（強、中）。?

當患者既有VTE的高風險，又有嚴重出血并發(fā)癥的高風險時，建議進行多學科協(xié)作（強、中）。在這一人群中，聯(lián)合間歇式壓縮長襪和梯度壓力襪可能會有好處（有條件的，低）。?

對于存在肝素禁忌癥的VTE高危患者，可使用磺達肝素和機械預防（強、中）。當磺達肝素用于血栓預防時，建議加強對出血并發(fā)癥的監(jiān)測（強、中）。指南建議（括號中為GRADE分級）?

應將VTE風險的認識推廣至兒童和青少年患者，并建議對VTE高?；颊叩念A防進行多學科協(xié)作，其中包括兒科醫(yī)生和/或兒科血液病專家（強、低）。?

對于BMI>40kg/m2的患者，建議調(diào)整預防血栓的藥物劑量（強、中）。?

術(shù)前無需停止激素替代治療，并且對于VTE低風險的患者，術(shù)前無需停用口服避孕藥（強、中）。?

如果需要進行藥物預防血栓，并且考慮局部麻醉，建議術(shù)前進行麻醉咨詢（強，非常低）。指南建議（括號中為GRADE分級）總結(jié)▲

圍手術(shù)期VTE的高死亡率和高發(fā)病率證實了婦科手術(shù)患者進行血栓預防的重要性?！?/p>

對于婦科手術(shù)患者，建議術(shù)前進行個性化的血栓風險評估，并進行分層管理。▲

術(shù)前VTE的預防應充分考慮各種利弊風險，如患者出血的風險以及藥物禁忌證等?？偨Y(jié)▲

機械性預防和/或藥物預防是預防VTE的兩種主要方法。LDUH和LMWH是血栓預防的主要藥物，應根據(jù)患者的具體情況