布魯氏菌病診療指南課件

布魯氏菌病診療指南〔試行〕武岡市人民醫(yī)院感染一科喬路布魯氏菌病〔又稱布魯菌病，簡稱布病〕是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患疾病?；疾〉难?、牛等疫畜是布病的主要傳染源，布魯氏菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。急性期病例以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。慢性期病例多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)損害等。

布病是我國?傳染病防治法?規(guī)定的乙類傳染病。

一、臨床表現(xiàn)及分期〔1〕.1.發(fā)熱：典型病例表現(xiàn)為波狀熱，常伴有寒戰(zhàn)、頭痛等病癥，可見于各期患者。局部病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)那么熱型，且多發(fā)生在午后或夜間。2.多汗：急性期病例出汗尤重，可濕透衣褲、被褥。3.肌肉和關(guān)節(jié)疼痛：為全身肌肉和多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)疼痛。局部慢性期病例還可有脊柱〔腰椎為主〕受累，表現(xiàn)為疼痛、畸形和功能障礙等。

一、臨床表現(xiàn)及分期〔2〕

4.乏力：幾乎全部病例都有此表現(xiàn)。5.肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急性期病例。6.其他：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數(shù)病例可有心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)〔二〕臨床分期1.急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個月以內(nèi)。2.慢性期：病程超過6個月仍未痊愈。二、實驗室檢查〔一〕一般實驗室檢查1.血象：白細(xì)胞計數(shù)多正?；蚱?，淋巴細(xì)胞相對增多，有時可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，少數(shù)病例紅細(xì)胞、血小板減少。2.血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常?！捕趁庖邔W(xué)檢查1.平板凝集試驗：虎紅平板〔RBPT〕或平板凝集試驗〔PAT)結(jié)果為陽性，用于初篩。2.試管凝集試驗〔SAT)：滴度為1∶l00++及以上或病程一年以上滴度1∶50++及以上；或半年內(nèi)有布魯氏菌疫苗接種史，滴度達(dá)1∶100++及以上者。3.補體結(jié)合試驗〔CFT)：滴度1∶10++及以上。4.布病抗-人免疫球蛋白試驗〔Coomb’s)：滴度l∶400++及以上?！踩巢≡瓕W(xué)檢查血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)別離到布魯氏菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽性率較高，慢性期陽性率較低三、診斷及鑒別診斷〔一〕診斷應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進(jìn)行診斷。1.疑似病例符合以下標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例：1.1流行病學(xué)史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。1.2臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。2.臨床診斷病例疑似病例免疫學(xué)檢查第1項〔初篩試驗〕陽性者。3.確診病例

疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查第2、3、4項中的一項及以上陽性和〔或〕別離到布魯氏菌者。4.隱性感染病例有流行病學(xué)史，符合確診病例免疫學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)。〔二〕鑒別診斷1.傷寒、副傷寒

傷寒、副傷寒患者以持續(xù)高熱、表情冷淡、相對脈緩、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現(xiàn)，而無肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、多汗等布病表現(xiàn)。實驗室檢查血清肥達(dá)反響陽性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，布病特異性檢查陰性。2.風(fēng)濕熱

布病與風(fēng)濕熱均可出現(xiàn)發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛，但風(fēng)濕熱可見風(fēng)濕性結(jié)節(jié)及紅斑，多合并心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害極為少見。實驗室檢查抗鏈球菌溶血素“O〞為陽性，布病特異性檢查陰性。3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性布病和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均是關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作、陰天加劇。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多有風(fēng)濕熱的病史，病變多見于大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔積液少見，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，常合并心臟損害，血清抗鏈球菌溶血素“O〞滴度增高，布病特異性實驗室檢查陰性有助于鑒別。4.其他布病急性期還應(yīng)與結(jié)核病、敗血癥等鑒別，慢性期還應(yīng)與其他關(guān)節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒別。四、治療〔一〕一般治療注意休息，補充營養(yǎng)，高熱量、多維生素、易消化飲食，維持水及電解質(zhì)平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對癥治療。治療原那么為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物〔用法用量見附表〕。治療過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等?！捕晨咕委?.急性期治療1.1一線藥物多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。1.2二線藥物不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用以下方案：多西環(huán)素合用復(fù)方新諾明或妥布霉素；利福平合用氟喹諾酮類。1.3難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類。1.4隱性感染病例是否需要治療目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議給予治療。2.慢性期治療抗菌治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，用法同急性期，局部病例需要2-3個療程的治療。3.并發(fā)癥治療3.1合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。3.2合并腦膜炎病例在上述抗菌治療根底上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對癥治療。3.3合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應(yīng)用的同時加用三代頭孢菌素類藥物；必要時給予外科治療。4.特殊人群治療4.1兒童：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。8歲以上兒童治療藥物選擇同成年人。4.2孕婦：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。妊娠12周內(nèi)選用三代頭孢菌素類聯(lián)合復(fù)方新諾明治療〔三〕中醫(yī)藥治療布魯氏菌病屬于中醫(yī)濕熱痹癥，因其具有傳染性，故可納入濕熱疫病范疇。本病系感受濕熱疫毒之邪，初期以發(fā)熱或呈波狀熱，大汗出而熱不退，惡寒，煩渴，伴全身肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，睪丸腫痛等為主要表現(xiàn)；繼而表現(xiàn)為面色萎黃，乏力，低熱，自汗盜汗，心悸，腰腿酸困，關(guān)節(jié)屈伸不利等。其根本病機為濕熱痹阻經(jīng)筋、肌肉、關(guān)節(jié)，耗傷肝腎等臟腑。1.急性期：1.1濕熱侵襲臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或呈波狀熱，午后熱甚，惡寒，大汗出而熱不退，煩渴，或伴胸脘痞悶、頭身關(guān)節(jié)腫疼、睪丸腫痛，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱透邪，利濕通絡(luò)。參考方藥：生石膏知母蒼術(shù)厚樸生薏米青蒿黃芩忍冬藤漢防己杏仁廣地龍六一散加減：惡寒身痛重者加藿香、佩蘭；睪丸腫痛者加川楝子、元胡。1.2濕濁痹阻臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，汗出，午后熱甚，身重肢困，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，肝脾腫大，睪丸腫痛，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或濡。治法：利濕化濁，宣絡(luò)通痹。參考方藥：獨活寄生生薏米漢防己秦艽桑枝蒼術(shù)廣地龍赤芍丹參黃芩生甘草加減：熱甚者加梔子、知母；關(guān)節(jié)痛甚者加刺五加、木瓜2.慢性期：氣虛絡(luò)阻臨床表現(xiàn)：病情遷延,面色無華，氣短懶言，汗出，肌肉關(guān)節(jié)困脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)無力。治法：益氣化濕，養(yǎng)血通絡(luò)。參考方藥：生黃芪黨參蒼術(shù)茯苓山藥當(dāng)歸白芍威靈仙雞血藤生薏米白術(shù)甘草加減：腰痛重加杜仲、川斷、骨碎補；肢體關(guān)節(jié)腫痛加用烏梢蛇、松節(jié)、澤瀉；盜汗、五心煩熱者，加生地；畏寒重者加巴戟天。外治法：在局部疼痛部位，可進(jìn)行針灸、熏蒸、熱奄包及塌漬等方法治療。五、預(yù)后急性期病例經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)治療多可治愈，局部病例治療不及時或不標(biāo)準(zhǔn)可轉(zhuǎn)為慢性。布病血清學(xué)檢測結(jié)果不作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。附表：布魯氏菌病抗菌治療推薦方案一覽表

布魯氏菌病抗菌治療推薦方案一覽表類別抗菌治療方案備注急性期一線藥物①多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+利福平600-900mg/次，1次/天，6周；②多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+鏈霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周?？蛇m當(dāng)延長療程

二線藥物①多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+復(fù)方新諾明，2片/次，2次/天，6周；②多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg，8小時1次，1-2周；③利福平600-900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；④利福平600-900mg/次，1次/天，6周+環(huán)丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。

難治性病例一線藥物+氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類

慢性期

同急性期可治療2-3個療程并發(fā)癥合并睪丸炎抗菌治療同上短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素

合并腦膜炎、心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎等上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合三代頭孢類藥物

對癥治療特殊人群兒童利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周+復(fù)方新諾明兒科懸液（6周-5個月）120mg、（6個月-5歲）240mg、（6-8歲）480mg，2次/天，6周。