走近國醫(yī)大師張震丨血栓閉塞性脈管炎之中藥治療經(jīng)驗(yàn)分享

走近國醫(yī)大師張震丨血栓閉塞性脈管炎之中藥治療經(jīng)驗(yàn)分享血栓閉塞性脈管炎是一種綿纏難治之疾患，云南此病頗多，往昔予西醫(yī)法治療效果多不甚滿意。近年來經(jīng)筆者采用中醫(yī)療法治療該病，效果尚佳。現(xiàn)僅就其中資料完整者16例分析于下。一、病例來源本組病例均系門診確診后收入中醫(yī)病房之住院患者。診療原則有三：（1）排除糖尿病、高血壓及動脈硬化。（2）含有局部血管及血循機(jī)能不全現(xiàn)象，如間歇性跛行、手足出現(xiàn)因素不明之疼痛、發(fā)涼或膚色變化，或呈現(xiàn)遷徙性表層靜脈炎。（3）動脈管腔器質(zhì)性閉塞現(xiàn)象，如一種或數(shù)個指（趾）持續(xù)發(fā)涼或出現(xiàn)與肢體位置不相適應(yīng)之膚色變化（蒼白或青紫）患肢脈搏細(xì)弱或消失，無凍傷及其它外傷史，一種或數(shù)個指（趾）發(fā)生干性壞疽者。二．病史資料（1）普通狀況：全為男性，其中工人10人例（礦井下作業(yè)者與地面作業(yè)者各占5人例），干部6人例。年紀(jì)在20歲～30歲者8人例；31歲～40歲者6人例；41歲～50歲者2人例。罹病在1年以內(nèi)者6人例；1年～2年者3人例；2年～3年者2人例；3年～4年者2人例；5年以上者3人例，發(fā)病前有受寒濕侵襲之既往史者3人例，慢性職業(yè)損傷（風(fēng)鉆震蕩兩手）者1人例，嗜煙者8人例，另4例既往不詳。（2）病變部位：以受病肢體為單位進(jìn)行統(tǒng)計，共22個肢體，計：上肢3例、左下肢10例、右下肢9例。（3）重要癥狀：臨床以疼痛、間歇性跛行、肢端發(fā)涼及膚色變化等為最多見，詳見表3－12。表3－12重要癥狀統(tǒng)計（以受病肢體為單位）（4）病情分期：采三期分類法，按病程發(fā)展之階段性分別屬于第一期5例，系以局部貧血現(xiàn)象為重要體現(xiàn)，如患肢指（趾）端呈現(xiàn)冰冷、麻木、變色或腫脹，局部脈搏削弱或消失、間歇性跛行、對嚴(yán)寒特別敏感等多個血管及血循機(jī)能不全現(xiàn)象，或伴有遷延性淺層靜脈炎，然尚能借側(cè)枝循環(huán)以發(fā)揮代償作用。第二期5例，概以局部營養(yǎng)障礙為重要體現(xiàn)，因側(cè)枝循環(huán)代償不全而疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，夜間加重，患肢顏色蒼白或紫赤，皮膚粗糙，指（趾）甲變形、脫毛或繼發(fā)貧血性神經(jīng)炎。第三期6例，以潰瘍或壞死為重要體現(xiàn)，其中亦有始時疼痛特烈，而壞疽脫落后殘遺潰瘍面長久不愈合者。（5）中藥治療前狀況：入院后未曾用過西藥者計7例，其它9例均于中藥治前接受療程不等之硫酸鎂靜脈注射，腰交感神經(jīng)封閉，及小腿皮下氧氣注射等西法治療而收效欠佳，始轉(zhuǎn)中醫(yī)施治。三、治療辦法根據(jù)對病機(jī)的分析，遵照辨證論治的原則，大致上將所治病例分為三型：（1）寒濕阻絡(luò)型：普通患肢多現(xiàn)蒼白色，喜暖畏寒，遇冷則拘急作痛，脈多沉細(xì)無力，舌淡苔白膩而潤。治以溫陽化濕通絡(luò)為主，方用四逆湯加桂枝、黃芪、細(xì)辛、苡米、通草等。或予歸芪桂枝湯加味。（2）氣滯血瘀型：局部皮色常青紫或伴有腫脹現(xiàn)象，動則痛增，有時可見明顯之靜脈郁滯現(xiàn)象，脈多沉弦有力，舌邊有時可見青斑或紫塊，治以理氣活血行瘀為主，方用元戎四物湯，加丹參、乳香、延胡、澤蘭、丹皮、木香等。（3）濕熱火毒型：局部可見紅赤焮痛，或肢端變黑腐臭，劇痛難忍，常通夜不眠，小便短赤，大便秘結(jié)，脈多洪大而數(shù)。治以清利濕熱瀉火解毒為主，方用四妙勇安湯加土茯苓、赤芍、紫花地丁、蒲公英等。同時按照“病久則入絡(luò)”的觀點(diǎn)和中醫(yī)用藥之傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，方中又常配伍入橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)及通草等物以疏通脈絡(luò)。凡病在上者加桂枝，在下者加牛膝，病雖在上，但熱勢盛者則以姜黃代桂枝。另外部分患者尚佐以活絡(luò)丸、養(yǎng)陰丸、舒絡(luò)酊（院內(nèi)制劑由野三七、沙參、紅花、草烏適量配成）等中藥以輔助治療。又若罹病日久氣血兩虧、癥見形容憔悴，神疲體倦，舌淡脈弱等則兼予八珍之類以顧護(hù)其正。四、療效觀察（1）療效統(tǒng)計：以治愈、好轉(zhuǎn)、未愈，作為衡量療效之原則。所謂治愈系指臨床癥狀消失，局部狀況恢復(fù)常態(tài)而言，（但動脈搏動恢復(fù)與否不作唯一指標(biāo)）。好轉(zhuǎn)則指原有重要癥狀消失，局部狀況有明顯改善或靠近正常，如間歇跛行消失，局部創(chuàng)面愈合，皮溫靠近正常，側(cè)枝循環(huán)基本建立，末梢血循良好者。未愈即指持續(xù)治療達(dá)三月以上而病情穩(wěn)固不動，無好轉(zhuǎn)亦未惡化者。按此原則劃分，本組16例中計治愈者4例，好轉(zhuǎn)者10例，未愈者2例。（2）與同期西法治療10例之比較，見表3－13。表3－13療效比較五、病案舉例醫(yī)案一：張某某，男，28歲，貴州籍，機(jī)關(guān)干部，就醫(yī)號304070，1963年11月4日入院。主訴：足部疼痛呈現(xiàn)漸進(jìn)性加劇已年余，步行時掌心麻木疼痛，每走一、二百公尺則有一陣短暫而激烈之疼痛，須休息半晌方可繼續(xù)邁進(jìn)。局部得暖則疼痛緩和，遇冷則痛如刀割。同時并覺趾背色澤多變，略舉足趾立顯蒼白，微下垂則色轉(zhuǎn)粉紅。入院前一月病情快速增惡，左足亦出現(xiàn)類似狀況。唯納食、二便如常，嗜煙，但每日吸量不多，1960年曾有久居濕地史。體檢：普通狀況佳，頭頸心肺腹部脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)俱無異常發(fā)現(xiàn)，血壓120/70mmHg，尿檢陰性，兩下肢外形正常，未見明顯之肌萎縮現(xiàn)象，足背前1/2皮色蒼白，足趾略帶紫紅，觸之濕潤，膚表溫度均較踝關(guān)節(jié)以上為低，足背動脈右側(cè)較左側(cè)更為微弱，股動脈無明顯變化。診療：雙下肢血栓閉塞性脈管炎（第一期），入院后予局部保暖，皮下注射氧氣，腰交感神經(jīng)封閉，硫酸鎂靜脈注射各一療程，而局部痛感不減，膚色亦無明顯改善，乃予中醫(yī)治療。經(jīng)診得脈沉細(xì)，舌淡胖嫩，苔薄白而潤，口中和，溺清長，再結(jié)合病史所述，顯系寒濕阻絡(luò)使然。法當(dāng)溫陽化濕通絡(luò)，方用四逆湯加味，附片50g，干姜10g，桂枝12g，黃芪20g，茯苓15g，吳茱萸6g，牛膝6g，細(xì)辛3g，通草6g，生甘草6g連服15劑后，自覺兩足轉(zhuǎn)溫，午夜后足部發(fā)熱、，陰下微汗、痛況略減，行動較前有力。原方再進(jìn)7劑，左足小趾疼痛已止，身汗湊湊，此佳象也，予建中湯加吳茱萸、秦當(dāng)歸、牛膝、黃芪、通草又服十劑，于是兩足痛感完全消失，上午局部色澤已轉(zhuǎn)正常，下午仍略覺發(fā)紫、步履已不覺吃力，能散步至工人俱樂部來回來回亦未見出現(xiàn)間歇性跛行等病象，脈搏有力略帶澀象，夜間微感口干。原方去吳茱萸加生地15g、紅花6g續(xù)服至1964年2月24日明顯好轉(zhuǎn)而出院。出院檢查：疼痛及間歇性跛行均消失，兩下肢活動正常，足背動脈已能明顯觸及，皮膚溫度較之踝上已無明顯差別，局部色澤正常，僅母趾略遺角化現(xiàn)象。醫(yī)案二：佘某某，男，26歲，玉溪人，采礦工人，就醫(yī)號015807，1960年2月16日入院。主訴：右足拇趾發(fā)紅疼痛六個月余，加重10余天。自述于1959年8月起即覺右足變色、拇趾疼痛，有時于行走中突覺觸電樣之疼痛及麻木感，需停步數(shù)分鐘方得緩和。繼而痛況與日俱增，休息則疼痛略減，行動則痛如錐刺，漸至步履艱難，雖經(jīng)該礦醫(yī)院多次封閉治療而痛況仍烈，小腿發(fā)脹，自覺肌肉跳痛，右足發(fā)紅，拇趾發(fā)紫，不能著地，因而入院。既往史無特殊，但稱嗜煙已七年，每日約吸20余支。體檢：發(fā)育營養(yǎng)俱佳，神清合作，呈痛楚面容、體溫呼吸脈搏均正常，血壓亦在正常范疇，頭面五官上肢胸腹俱無異常發(fā)現(xiàn)，尿檢陰性、左下肢正常、右足皮膚溫度較低，足背動脈較左側(cè)明顯削弱、拇趾紅腫、趾端略現(xiàn)紫黑色。小腿略腫脹，可見輕度之靜脈郁滯現(xiàn)象。診療：右下肢血栓閉塞性脈管炎（第二期）入院后除給維生素B1及臨時止痛劑外未給其它西藥。四診檢查，六脈沉緊，舌質(zhì)略赤，邊有青斑數(shù)點(diǎn)、苔白膩微干，食納二便如常，右側(cè)腿肚略腫，皮下青筋隱現(xiàn)，拇趾狀如上述，斷為氣滯血瘀，予調(diào)氣止痛活血行瘀為主，方用元戎四物湯加味，秦歸20g，生地15g，白芍12g，桃仁10g，紅花6g，川芎6g，丹參15g，延胡索15g，木香10g，牛膝6g，生甘草6g服藥12劑，自覺癥狀明顯減輕，局部壞死現(xiàn)象已趨向好轉(zhuǎn)，前方白芍易赤芍，加乳香、沒藥各6g又服10劑，疼痛大減，局部狀況明顯改善，此時藥房因故不能煎藥，遂改用四妙勇安湯飲片為末，水泛為丸，每次15g日三服。服丸月余，右足拇趾疼痛已止，局部脫皮，色轉(zhuǎn)紅潤，已能下床行動，然多行走仍感小腿酸痛，尤以午后為然，再服上丸一月，局部狀況繼續(xù)改善，膚色已靠近正常，但痛況漸有上移趨勢，晨起甚佳，午后或多行動時仍覺小腿發(fā)紅酸痛，診得脈沉微澀，舌邊青斑已退，予秦歸20g，銀花金銀花15g，赤芍10g，丹皮6g，玄參15g，桂枝15g，牛膝6g，乳沒各6g，橘絡(luò)9g，木香6g，生甘草6g守方繼服，其間少有增減，于是小腿痛日減，行動亦日漸有力，局部狀況漸復(fù)常態(tài)，終于同年9月22日治愈出院。醫(yī)案三：楊某某，男，26歲，開遠(yuǎn)籍，建筑工人，就醫(yī)號14580。1962年2月8日入院。主訴：左足大趾疼痛二年余。據(jù)稱1960年初由于行走過多，且常淋雨受涼，因而漸覺左下肢疼痛，足部發(fā)涼，有時猝然而痛，則行動不靈，每逢氣候轉(zhuǎn)變則疼痛特烈，甚至徹夜不能眠，足趾時而蒼白時而青紫，近二三月來疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，入夜痛劇，局部紅腫熱痛，行動不便，經(jīng)門診多次腰交感神經(jīng)封閉無效而入院。體檢：普通狀況佳，體溫及兩上肢脈搏均正常，血壓120∕80mmHg，頭頸心肺胸腹俱未發(fā)現(xiàn)異常，血象亦在正常范疇，尿檢陰性。右下肢外觀正常，足背動脈搏動正常，膚色亦無異常變化，左下肢足背動脈消失，足部前2∕3略顯腫脹，色紫赤，拇趾色黑微干呈輕度壞死現(xiàn)象，近甲緣處有一蠶豆大之陳舊性潰瘍伴有少量膿性分泌物。診療：左下肢血栓閉塞性脈管炎（第三期）。入院后經(jīng)西法常規(guī)治療月余療效不顯，乃改用中藥治療。患者體格壯實(shí)，面色微青，脈來洪大有力，左略弦滑，舌赤青紫，苔白根黃，口干但不思飲水，小便短赤，大便秘結(jié)，患部色赤而趾發(fā)黑，喜露置于被外?？计洳∽冎赡撕疂袢虢j(luò)，郁久化熱，熱盛則為火為毒，法當(dāng)清利濕熱涼血解毒，方用四妙勇安湯加味，秦當(dāng)歸20g，玄參15g，金銀花15g，生地12g，丹皮6g，連翹10g，全蝎6g，土茯苓15g，牛膝6g，青皮6g，苡仁米15g，生甘草6g。連服25劑后，痛況已逐步減輕，夜間已能熟睡數(shù)小時，局部腫脹已消，壞死現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍面縮小，分泌物亦減。守原方再服15劑，疼痛大減，晚間已能安靜入睡，尿色轉(zhuǎn)清、大便干結(jié)現(xiàn)象亦好轉(zhuǎn)。局部炎癥全消，拇趾色轉(zhuǎn)紫紅明潤、潰瘍已靠近愈合。分泌物已無，前方去全蝎、青皮，加絲瓜絡(luò)6g續(xù)服20劑，脈平舌常，二便自調(diào)，局部疼痛消失，潰瘍愈合，膚表溫度色澤均轉(zhuǎn)正常，左足扶陽脈再現(xiàn)，步履矯健如常，乃于同年5月9日治愈出院，經(jīng)追訪二年無復(fù)發(fā)。六、討論（1）本病常侵犯青壯年男性，發(fā)病率與地區(qū)特點(diǎn)有明顯關(guān)系，從全國范疇看，北方多于南方，而個舊海拔較高，云南錫業(yè)各礦均處在海拔2,000公尺～2,500公尺以上，常年平均氣溫在攝氏11.5左右，相對濕度均處在80％以上，（坑內(nèi)略高于地面），這可能是促使我市發(fā)病率略高于省內(nèi)各地之因素之一。（2）認(rèn)為血栓閉塞性脈管炎即祖國醫(yī)學(xué)所謂“脫疽”的提法是值得商榷的。由于《靈樞·痛篇》雖有“脫疽”之記載，雖曾明確指出“赤墨者死不治”，并主張“不衰則急斬之”另外不少醫(yī)籍如《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》稱“足趾生疔重者潰而自脫為脫疽”，《神醫(yī)秘傳》提到本病癥狀“先癢而后痛”?！锻饪普凇分^“脫疽者外腐而內(nèi)敗也”?！堆κ厢t(yī)案·脫疽》云“脫疽謂疔生足趾或足潰而自脫故名脫疽，亦有發(fā)于手指者名曰蛀節(jié)疔”。由此可見中醫(yī)所謂“脫疽”非專指當(dāng)代醫(yī)學(xué)血栓閉塞性脈管炎而言。綜觀該病之臨床體現(xiàn)，其早期似可歸屬于“寒濕痹痛”的范疇，繼續(xù)病情發(fā)展至一定階段則在某些地方與“脫疽”相近似。（3）從病因及發(fā)展機(jī)制上看，本組醫(yī)案雖少，但均未尋得明顯之“膏粱厚味”“房勞丹藥”及精神內(nèi)傷等病史。絕大多數(shù)患者均在不同程度上反映出正虛邪湊，寒濕自下而入，遏郁日久，或釀熱化火，或障礙榮衛(wèi)之運(yùn)行，從而造成氣滯血凝絡(luò)道閉阻的狀況。其病程多綿纏難愈，一如陳士鐸所言“腳乃人之下流，水濕之氣一犯則停蓄不肯去?！保ㄒ姟妒颐劁洝罚┮颉把t衛(wèi)氣從而不通，不通則痛”（《素問·舉痛論》），故臨床每以疼痛現(xiàn)象最為突出。本組16個案例（22個肢體）都有輕重不等之疼痛，其中14例藥后均能減輕疼痛，