高鈣血癥的檢查診療和治療

高鈣血癥成人血清蛋白正常時，血清鈣正常值為2.25-2.75mmol/L，多次超出2.75mmol/L即為高鈣血癥。一、病因根據(jù)甲狀旁腺功效與否紊亂分為兩大類，即甲狀旁腺依賴性高鈣血癥和非甲狀旁腺依賴性高鈣血癥。（一）甲狀旁腺依賴性高鈣血癥1.原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進癥(原發(fā)性甲旁亢)因甲狀旁腺增生、腺瘤或腺癌分泌過多甲狀旁腺素（parathyroidhormone，PTH），造成高鈣血癥。2.三發(fā)性甲狀旁腺功效亢進長久低血鈣或高血磷(如慢性腎功效衰竭、維生素D缺少)刺激甲狀旁腺過分分泌，最后形成甲狀旁腺腺瘤或增生，自主性PTH分泌使血鈣升高。3.家族性低尿鈣高鈣血癥少見，為常見染色體顯性遺傳病，因鈣受體(CaR)基因發(fā)生失活性突變致PTH分泌閾值下調(diào)，在正常[Ca2+]濃度條件下即可刺激PTH分泌。體現(xiàn)為輕度高血鈣、低血磷、高血鎂、輕度高氯性酸中毒。4.鋰鹽中毒長久用鋰鹽治療躁狂抑郁癥可引發(fā)高鈣血癥，多數(shù)在停用鋰制劑后恢復正常。（二）非甲狀旁腺依賴性高鈣血癥1.惡性腫瘤惡性腫瘤伴高鈣血癥的發(fā)生率僅次于甲旁亢，在骨轉(zhuǎn)移性腫瘤中約為70%，血液系統(tǒng)腫瘤約20%，無轉(zhuǎn)移性腫瘤10%。發(fā)生機制是首先腫瘤細胞直接溶解骨質(zhì)，另首先腫瘤細胞釋放體液性或局部性因子激活破骨細胞，增進骨吸取，使血鈣升高。普通與下列體液因子和細胞因子的分泌有關(guān)：①PTH/PTH有關(guān)肽(PTHrP)：PTHrP的N端13個氨基酸與PTH有70%同源，可與PTH受體結(jié)合，發(fā)揮PTH樣作用。支氣管肺癌、乳腺癌、腎癌及血液系統(tǒng)的惡性腫瘤等均能產(chǎn)生這類物質(zhì)，極少數(shù)腫瘤亦可合成PTH。②腫瘤有關(guān)因子：腫瘤細胞可分泌多個細胞因子，如IL-1、IL-6、TGFα、TNF、PGE等，這些細胞因子均能增進骨吸取。③破骨細胞活化因子（osteoclastactivatingfactor，OAF）：腫瘤細胞可直接產(chǎn)生OAF或通過分泌上述腫瘤有關(guān)因子刺激成骨細胞分泌OAF，增進破骨細胞的生成和活化。④其它因素：在性激素治療中出現(xiàn)血鈣升高，其機制可能涉及腫瘤細胞的生長、維生素D代謝及骨溶解因子的形成，從而增加骨的吸取。2.維生素A、D中毒多見于過量使用維生素D治療佝僂病、甲旁亢及慢性腎功效衰竭的患者。普通用5U/d數(shù)月或數(shù)日可出現(xiàn)高鈣血癥，發(fā)生機制為腸鈣吸取和骨溶解增加所致。維生素A過多亦可致高血鈣，多見于劑量＞7500IU/d者。3.結(jié)節(jié)病和其它肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病中高血鈣的發(fā)生率為2%-12%。高血鈣患者血25-(OH)D3濃度正常，而1,25-(OH)2D3增高，PTH分泌受抑，提示高血鈣與維生素D代謝的調(diào)節(jié)機制發(fā)生障礙有關(guān)。4.甲亢T4和T3可直接刺激骨吸取，當骨吸取超出骨形成即可引發(fā)高血鈣與高尿鈣。甲亢患者降鈣素水平下降也可能是造成血鈣升高的因素之一。5.腎上腺皮質(zhì)功效減退糖皮質(zhì)激素對抗維生素D的作用減退而引發(fā)功效性高維生素D血癥性高血鈣。6.腎臟疾病急性腎功效衰竭少尿期，因存在急性高磷血癥使鈣鹽異位沉積，造成低鈣血癥、PTH升高，而多尿期血1,25-(OH)2D3水平升高以及異位沉積的鈣鹽重新動員釋放，則可致高血鈣。7.限制活動（制動）因缺少骨骼肌對骨骼的牽拉作用和體重對脊柱與下肢的壓力刺激，使骨吸取超出骨形成，可致高鈣血癥。原有骨骼疾病(如Paget骨病)以及骨折的病人，經(jīng)固定后長久臥床易發(fā)生高鈣血癥。8.乳-堿綜合征消化性潰瘍病患者長久大量服用乳制品及堿性藥品可引發(fā)高血鈣、代謝性堿中毒及鈣從容。9.噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑使血容量縮減并阻斷遠曲小管中的Na+/Cl-的轉(zhuǎn)運而增加鈣的重吸取，可引發(fā)一過性血鈣升高，但血鈣升高可使PTH分泌減少，鈣重吸取隨之下降，血鈣恢復正常。因此噻嗪類利尿劑多在甲狀旁腺已有異常的病人中誘發(fā)持續(xù)性高鈣血癥。10.其它未診療的甲旁低孕婦可因低血鈣刺激胎兒的甲狀旁腺，使分娩的新生兒發(fā)生高鈣血癥。兒茶酚胺既增進PTH分泌，又增加骨組織cAMP生成，從而增進骨質(zhì)溶解，故嗜鉻細胞瘤亦可引發(fā)血鈣升高。二、臨床體現(xiàn)高鈣血癥臨床體現(xiàn)累及多個系統(tǒng)。癥狀的出現(xiàn)與否及輕重程度與血中游離鈣升高的程度、速度及病人的耐受性有關(guān)。血鈣低于3.0mmol/L時，癥狀常較輕或無癥狀，而血鈣濃度不不大于3.5mmol/L時，幾乎都有明顯的癥狀。（一）神經(jīng)精神癥狀普通體現(xiàn)有乏力、倦怠、軟弱、淡漠。病情繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)頭痛、肌無力、腱反射克制、抑郁、易激動、步態(tài)不穩(wěn)、語言障礙、聽覺和視力障礙、定向力喪失、木僵、精神行為異常等神經(jīng)精神體現(xiàn)。普通血清Ca2+超出3.0mmol/L時，癥狀明顯，嚴重時可出現(xiàn)明顯的精神癥狀如幻覺、譫妄、驚厥，甚至昏迷。（二）泌尿系統(tǒng)癥狀長久高血鈣可致腎小管濃縮功效下降，出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、脫水。高鈣血癥還可引發(fā)腎間質(zhì)鈣鹽沉積，造成間質(zhì)性腎炎、失鹽性腎病、尿路感染、腎石病、腎鈣鹽從容癥甚至腎功效衰竭。（三）消化系統(tǒng)癥狀體現(xiàn)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、甚至麻痹性腸梗阻。高血鈣可增進胃泌素和胃酸分泌，故易發(fā)生消化性潰瘍。而鈣鹽沉積阻塞胰管及高血鈣刺激胰酶大量分泌可引發(fā)急性胰腺炎。（四）心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀可發(fā)生高血壓和多個心律失常，心電圖體現(xiàn)有Q-T間期縮短，ST-T段變化，房室傳導阻滯等。若未及時治療，可發(fā)生致命性心律失常。高鈣血癥引發(fā)的水、電解質(zhì)、酸堿失衡，使支氣管分泌物粘稠，粘膜纖毛活動削弱，可致肺部感染、呼吸困難甚至呼吸衰竭。（五）其它長久高血鈣時，鈣異位沉積于皮膚、眼睛及軟組織等處可致皮膚瘙癢、帶狀角膜病、紅眼綜合征、關(guān)節(jié)周邊鈣化、軟骨鈣化等。三、診療普通將高鈣血癥的診療分為兩步，首先明確有無血鈣升高，然后明確高血鈣的病因。擬定高血鈣需重復多次測定血清鈣濃度，同時應排除綁壓帶捆扎時間過長、血液濃縮和血清蛋白對鈣測定值的影響。測定離子鈣或同時測定血清蛋白能排除血清蛋白的干擾，粗略預計血清蛋白每增加約10g/L，血清鈣約增加0.2mmol/L。高血鈣的病因診療需綜合分析病人的病史，涉及癥狀、體征、實驗室的有關(guān)檢查、影像學等特殊檢查成果。由于90%以上的高鈣血癥是由原發(fā)性甲旁亢和惡性腫瘤引發(fā)的，因此進行兩者的鑒別非常重要。惡性腫瘤并發(fā)高鈣血癥時，病情已相稱嚴重，原發(fā)病灶普通易于發(fā)現(xiàn)或可見轉(zhuǎn)移病灶；原發(fā)性甲旁亢的病情常較輕，病程較長。血PTH的測定對鑒別兩者有協(xié)助，但不是唯一可靠的指標，由于少數(shù)惡性腫瘤分泌PTHrP的同時也分泌PTH。四、治療高鈣血癥治療上重要針對原發(fā)病進行解決，血鈣低于3.0mmol/L時可暫不予解決，當血鈣高于3.5mmol/L時，須緊急解決減少血鈣，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥。（一）擴容、增進尿鈣排泄可糾正脫水及增加尿鈉、鈣排泄。每日補給等滲鹽水4000-6000ml以上。血容量極度減縮伴低血壓、休克，可酌情用血管收縮劑。高血鈣合并低血鉀者并不少見，故需同時補充鉀鹽。大量輸液須注意心、肺功效，以免誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。主動輸注生理鹽水的同時使用髓袢性利尿劑，以加強鈣的排泄。予以呋塞米（速尿）40-80mg靜注，每2-6h注射1次。若有療效，血鈣可在24h內(nèi)下降0.5-1.0mmol/L。忌用可使血鈣升高的噻嗪類利尿劑。（二）克制骨吸取1.二膦酸鹽能克制破骨細胞活性，對破骨細胞、腫瘤細胞均產(chǎn)生抗增殖、誘導凋亡作用，能減少血鈣并對抗腫瘤的骨轉(zhuǎn)移，治療惡性腫瘤誘發(fā)的高鈣血癥有效率達90%。普通治療高鈣危象時須從靜脈途徑給藥，維持輸注4h以上。副作用重要為腎損害及克制骨礦化。2.降鈣素XE"降鈣素"其作用為直接克制破骨細胞功效，快速克制骨吸取，增進尿鈣排泄，減少血鈣。治療劑量：鮭魚降鈣素2-8U/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6U/kg，每6h1次，肌肉注射或皮下注射，使用6h內(nèi)可減少血鈣0.25-0.5mmol/L。但作用半衰期短，且?guī)仔r或幾天內(nèi)出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象而失效。副作用重要為惡心、嘔吐、腹痛、面色潮紅、皮疹等，普通均可耐受。（三）糖皮質(zhì)激素用于治療維生素D中毒、結(jié)節(jié)病及血液系統(tǒng)腫瘤所致高鈣血癥?？诜娔崴?0-80mg/d至血鈣正常，或氫化可的松200-300