醫(yī)院培訓(xùn)課件：《醫(yī)療安全(不良)事件報告制度培訓(xùn)》

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度培訓(xùn)為什么要推行醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)？背景---警訊事件報告---醫(yī)療事件報告---日常質(zhì)量監(jiān)控收集醫(yī)療安全信息途徑背景制度的缺陷人性的弱點擔(dān)心受懲罰，出現(xiàn)隱瞞不報或避重就輕現(xiàn)象信息收集在及時、全面、真實性方面存在欠缺、數(shù)據(jù)分析滯后重大以上事故一般事故/事故征候/嚴(yán)重差錯差錯/不安全事件隱患130300

3000而這些事件和隱患卻是嚴(yán)重事故得以發(fā)生的溫床，如何暢通隱患收集是我們面臨的問題。1一些不安全事件沒有及時被發(fā)現(xiàn)，錯誤的行為被隱瞞，有關(guān)的信息沒有得到傳播，教訓(xùn)沒有被其他同行吸取，相同的錯誤不斷重復(fù)，阻礙了安全醫(yī)療水平的持續(xù)提高！建立醫(yī)療事件報告系統(tǒng)的重要性1、現(xiàn)行系統(tǒng)運(yùn)行的不足；2、信息是醫(yī)療安全重要資源！尋求新的解決方案，優(yōu)化警訊事件報告制度！何謂醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)：

收集來自社會各方、病人及家屬，醫(yī)生、護(hù)士、行政、后勤等一線醫(yī)務(wù)人員、從業(yè)人員的有關(guān)報告，以發(fā)現(xiàn)日常工作中的缺陷，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我院已安裝網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)，鼓勵全院職工積極上報。未安裝系統(tǒng)科室，可在院內(nèi)IE登陸（53）進(jìn)入，添加收藏即可。醫(yī)療安全（不良）事件的概念最早在美國提出指“由醫(yī)療行為導(dǎo)致患者受到傷害。與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，其延長了患者的住院時間，或?qū)颊咴斐蓳p害，或兩者皆有。”特點：包涵范圍廣什么是醫(yī)療安全（不良）事件？“醫(yī)療安全（不良）事件”-------臨床診療工作中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件類型？（一）醫(yī)療事件（二）藥品事件（三）護(hù)理事件（四）醫(yī)療技術(shù)檢查事件（五）輸血事件（六）醫(yī)院感染事件（七）醫(yī)療器械事件醫(yī)療安全（不良）事件（八）綜合事件醫(yī)療安全（不良）事件的分級根據(jù)：事件對患者影響程度決定Ⅰ級事件（警告事件）Ⅱ級事件（不良事件）Ⅲ級事件（未造成后果事件）Ⅳ級事件（隱患事件）不良事件分級警告事件不良事件未造成后果事件隱患事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件上報鼓勵自愿、主動上報全院范圍內(nèi)適用全院員工知曉率100%，醫(yī)務(wù)人員充分理解醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則

非懲罰性激勵制度公開性保密性目標(biāo)消除醫(yī)療系統(tǒng)的安全隱患、缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，建立良好的安全文化氛圍，提高醫(yī)院整體醫(yī)療安全水平。如何實現(xiàn)目標(biāo)……?建立醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)--模塊設(shè)計報告報告處理報告分析信息反饋交流與共享建立醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)--模塊設(shè)計報告報告處理報告分析信息反饋交流與共享系統(tǒng)模塊設(shè)計設(shè)想---實現(xiàn)信息共享和成果傳播自愿報告系統(tǒng)實施數(shù)據(jù)分析和信息共享，營造一個醫(yī)護(hù)人員交流安全信息的平臺。數(shù)據(jù)庫貯存報告事件，實現(xiàn)信息的查詢、統(tǒng)計和分析。系統(tǒng)定期發(fā)布安全信息，如醫(yī)療安全事件，1+3質(zhì)量改進(jìn)事件公告等。強(qiáng)制報告指涉及到醫(yī)療事故、潛在事故征象、嚴(yán)重差錯，或緊急事件，若處理不當(dāng)會造成不良影響的事件。自愿報告是指當(dāng)事人將自己在工作中的差錯、不安全事件、潛在的安全隱患，主動進(jìn)行上報。

免責(zé)報告是指在發(fā)生事故或差錯的前提下，當(dāng)事人進(jìn)行主動報告，并采取積極措施，防止不良后果發(fā)生或繼續(xù)，并申請對本人或本部門有可能導(dǎo)致發(fā)生事故或差錯的操作進(jìn)行免責(zé)。

如何進(jìn)入

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醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)如何填報

醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)重點填報內(nèi)容**號必填重點描述過程及存在的缺陷醫(yī)療不良事件報告的處理程序醫(yī)療安全（不良）事件報告制度時限早發(fā)現(xiàn)早報告（一）一般事件（Ⅲ級事件或Ⅳ級事件）報告時限為24~48小時以內(nèi)；（二）嚴(yán)重不良事件，（Ⅰ級事件或Ⅱ級事件）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，事后在24~48小時內(nèi)補(bǔ)填《不良事件報告表》。相關(guān)部門及職責(zé)：醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實施職能部門：醫(yī)務(wù)科

醫(yī)療事件、綜合事件、醫(yī)療技術(shù)事件護(hù)理部

護(hù)理事件感控科

感染事件（通過藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)報告）藥學(xué)部

藥品事件設(shè)備科

醫(yī)療器械事件（設(shè)備類）采購中心

醫(yī)療器械事件（耗材類）輸血科

輸血事件醫(yī)療安全（不良）事件報告獎懲措施對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得改進(jìn)為依據(jù)，提交醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會認(rèn)定后，給予30元/例的獎勵。每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告安全質(zhì)量貢獻(xiàn)獎。評定標(biāo)準(zhǔn)：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件三例以上，且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程改進(jìn)有顯著幫助，予以500-1000元獎勵。醫(yī)療安全（不良）事件報告獎懲措施發(fā)生醫(yī)療安全事件對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免