中東呼吸綜合征臨床診療

中東呼吸綜合征(MERS)診療1精選課件概述2012年6月，在沙特出現(xiàn)首例確診中東呼吸綜合征病例。追溯調(diào)查，2012年3月該病就已經(jīng)在約旦存在。2013年5月，WHO將這種新型冠狀病毒命名為“中東呼吸綜合征冠狀病毒”(MERS-CoV)。全球已有20多個(gè)國家有病例報(bào)告，均和中東有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，中東以外地區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染病例。亞洲國家中，馬來西亞、菲律賓、韓國、中國已有MERS病例。病死率41.6%。2015年5月29日，中國確診1例輸入性MERS病例。2精選課件病原學(xué)MERS-CoV屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群MERS-CoV與SARS-CoV基因組相似性為55%左右SARS-CoV受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2），表達(dá)該受體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織，MERS-CoV受體為二肽基肽酶4（DPP4），在人體內(nèi)主要表達(dá)于深部呼吸道、腎、小腸、肝臟、前列腺。2014年分別從沙特地區(qū)一個(gè)MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的MERS-CoV。非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體。3精選課件發(fā)病機(jī)制和病理

MERS-CoV通過表面的S蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體DDP4相結(jié)合。介導(dǎo)病毒吸附于細(xì)胞，隨之與細(xì)胞的膜融合及進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，啟動(dòng)病毒感染。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前MERS病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。4精選課件臨床表現(xiàn)

潛伏期：2-14天。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒/寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和肌痛。其他癥狀包括咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和腹痛。重癥患者往往開始表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道癥狀，但是在一周內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙和血小板減少。28.6%的病例無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。5精選課件影像學(xué)表現(xiàn)

可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺炎影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影、胸膜積液、ARDS表現(xiàn)等。6精選課件病程第7天（入院時(shí)）發(fā)病第9天7精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查

一般實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。8精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查

病原學(xué)相關(guān)檢查病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的MERS冠狀病毒核酸。病毒分離培養(yǎng)為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；可從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。

9精選課件重癥危險(xiǎn)因素男性年齡大于60歲合并其它疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘、缺血性心臟病、免疫系統(tǒng)缺陷和終末期腎臟病維持性血液透析患者死亡病例基礎(chǔ)疾病患病率更高10精選課件臨床診斷

疑似病例：患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫≥38℃）伴呼吸道癥狀。11精選課件臨床診斷

臨床診斷病例滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。12精選課件臨床診斷確診病例：疑似和臨床診斷病例具備下述4項(xiàng)之一，可確診至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽性。單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒?；謴?fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。13精選課件臨床診斷無癥狀感染者：無臨床癥狀，但具備實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)4項(xiàng)之一者。

14精選課件鑒別診斷

主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。

15精選課件治療

一般治療和監(jiān)測(cè)臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。定期復(fù)查血尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化及胸部影像。根?jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。16精選課件治療

抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，干擾素-α具有一定抗病毒作用；利巴韋林聯(lián)合干擾素α-2b有明顯的抗病毒效應(yīng)。臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素α-2a，可以改善14天生存率，但是對(duì)28天生存率無顯著影響。17精選課件治療

抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。

18精選課件治療激素治療：不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染、缺血性壞死、醫(yī)院獲得性感染、病毒復(fù)制。19精選課件治療重癥病例治療實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)／