心肺復蘇的臨床應用及存在的問題

心肺復蘇的臨床應用及存在的問題

心臟猝死（ca）是一種嚴重的心臟疾病，直接影響人們的生活和健康。中國每年有近50萬人死亡。隨著心腦血管疾病的逐年發(fā)展，心臟猝死已成為世界難題，引起人們的關(guān)注。心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)作為搶救心臟驟停的有效方法,經(jīng)過50余年的探索實踐,院內(nèi)CPR的自主循環(huán)恢復(restorationofspontaneouscirculation,ROSC)率雖有提高,但患者生存出院率卻很不理想。因此,臨床在發(fā)掘完善新方法的同時,亦應不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓,找出CPR進程中的誤區(qū),進而踏上準確把握CPR的征途。1急救程序的適應范圍CPR程序“刻板化”是指一種不顧主客觀實際需求而一成不變地沿用既定的CPR搶救程序的誤區(qū)。2010版CPR指南將CPR程序由ABC(A開放氣道-B人工通氣-C胸外按壓)更改為CAB程序(C胸外按壓-A開放氣道-B人工通氣),改變了自20世紀60年代國際標準CPR指南建立以來一直沿用的ABC搶救程序,允許將C前置擺在首位,即CAB程序,沖破了傳統(tǒng)ABC程序的局限性,是對CPR再認識上的一次飛躍。然而每次CPR的實施都有不同特點,拘于任何一種固定的搶救程序都會使一部分病例失去CPR成功的機會,因此其問題不在于程序本身,而在于我們對程序適應范圍的認知。CPR的搶救程序可以是ABC、CAB甚至是ACB等多種模式,可根據(jù)救助對象的狀況、救助員的能力、救助環(huán)境的設(shè)施等特殊性,審慎地組合CPR程序。比如成人死亡多以心臟停搏和心室顫動(ventricularfibrillation,VF)等原發(fā)性心臟驟停為主;兒童則以窒息引起繼發(fā)性心臟驟停為主。前者心臟驟停時體內(nèi)動脈血氧含量豐富,故可先行胸外按壓(CAB程序);后者心臟驟停時體內(nèi)動脈血氧含量嚴重下降,不足以維持機體的氧需求,故應先開放氣道行人工呼吸(ABC程序),以幫助提高患者動脈血氧含量。總之,臨床CPR中要沖破既定CPR程序的禁錮,堅持實事求是組合CPR程序的原則,才能辯證準確地把握CPR搶救程序,真正做到以變應變,變有序為有用。2人工循環(huán)法CPR通氣“死腔化”是指一種人工循環(huán)中止后再進行通氣,導致通氣與血流相脫節(jié)的呼吸支持的誤區(qū)。無論是2000版CPR指南中提到的2次人工呼吸后再進行15次胸外按壓,還是2010版CPR指南中提到的先進行30次胸外按壓后再予2次通氣,都是在按壓的間歇期予以通氣支持,人工呼吸和胸外按壓被獨立開來,在行人工呼吸時,因為沒有胸外按壓建立人工循環(huán),所以只有少量甚至沒有肺血流,VA/Q比值增大,肺內(nèi)氣體不能充分被氧合;而在行胸外按壓時,只有有限的甚至沒有肺通氣,VA/Q比值下降,VA/Q比例失調(diào),近乎呈現(xiàn)一種“死腔化”通氣狀態(tài),血液內(nèi)的氣體得不到有效更新,不能有效地緩解機體缺氧和二氧化碳潴留,不能較好地實現(xiàn)人工呼吸支持。為此,王立祥和鄭靜晨提出腹部提壓CPR法,此法一方面通過增加腹主動脈的阻力,使冠狀動脈(冠脈)灌注壓升高,即增加心臟的血氧供給,并促進下腔靜脈血液回流,維持有效人工循環(huán);另一方面可使膈肌上下移動,使胸腔壓力發(fā)生變化,膈肌下移時胸腔負壓增大,利于空氣進入肺部,膈肌上移時則利于肺部氣體排出,充分發(fā)揮肺泵作用,從而使VA/Q比值更加合理化,實現(xiàn)有效肺換氣,提高動脈血氧含量。腹部提壓CPR法使肺泵與心泵相結(jié)合,真正實現(xiàn)人工循環(huán)和呼吸支持一體化CPR。3胸徑壓壓互聯(lián)網(wǎng)CPR按壓“形式化”是指一種忽略了胸外按壓的效果而過分強調(diào)胸外按壓實施的誤區(qū)。臨床上心臟驟停的搶救以徒手胸外按壓為主,臨床實踐證明,隨心臟驟停時間延長(>15min),心臟順應性明顯減低;同時,胸外按壓要求施救者的操作達到足夠的按壓力度和按壓幅度(成人胸骨按壓至少5cm),有可能使得其中約1/3的被救者發(fā)生肋骨骨折。上述情況發(fā)生后,胸外按壓中的“心泵”和“肺泵”機制均被極大地削弱,不再具有推動血液循環(huán)的作用,心排血量明顯減少,CPR成功率嚴重減低。然而在實際的臨床復蘇中,醫(yī)務工作者本身的義務、責任以及患者家屬難以抗拒的訴求,均驅(qū)使人們繼續(xù)實施本以無效的CPR。此時應另辟蹊徑,尋求其他有效的搶救方法,可以利用前文提到的腹部提壓,或采用主動加壓-減壓CPR的方法,即利用吸盤吸附于胸廓進行提拉與按壓(胸外提壓)交替的CPR方法。胸外提壓法在主動擴張胸廓的同時,充分發(fā)揮“心泵”與“肺泵”作用,故對于心臟驟停時間較長的患者,常規(guī)徒手胸外按壓復蘇效果不明顯時,可采用胸外提壓CPR方法。4開胸cpr的預后CPR開胸“概念化”是指一種將開胸心臟擠壓理論標準與實際運用并不相符的誤區(qū)。早在1972年就有關(guān)于開胸心臟按摩的描述,研究認為當胸外按壓20min無效時,可采用開胸進行直接的心臟按壓這一復蘇方法,當接診胸腹部穿透傷并發(fā)心臟驟停、肺栓塞、心包填塞、胸廓畸形等情況的患者,行常規(guī)體外CPR時均應盡快行開胸手術(shù),實施直接心臟按壓。研究也指出積極行開胸CPR有益于提高復蘇成功率,但臨床實踐中,開胸CPR受到現(xiàn)場條件、人員技術(shù)、設(shè)備需求等眾多因素的制約,除非術(shù)中發(fā)生心臟驟停,否則鮮有行開胸CPR的臨床報道。此外,開胸CPR的復蘇成功率約為50%,而其創(chuàng)傷程度巨大、術(shù)后護理難度高,患者及其家屬較難接受,開胸CPR前景未卜。筆者提出的利用腹部手術(shù)開放的切口,經(jīng)膈肌下抬擠心臟,迅速建立有效的血液循環(huán)進行CPR的方法能夠彌補上述傳統(tǒng)CPR方法的不足,經(jīng)臨床及動物實驗證明,經(jīng)膈肌下抬擠心臟CPR方法能夠提高患者的搶救成功率,不失為一種因地制宜、因人而異的個體化CPR方法。5進一步發(fā)展靜脈和靜脈用藥,提高骨穿針的穩(wěn)定性CPR通路“單一化”是指一種在建立循環(huán)通路過程中只將靜脈作為唯一途徑的誤區(qū)。在進行CPR時,及時、有效、安全地建立輸液通道可確保臨床藥物在最短時間內(nèi)抵達循環(huán),增加CPR成功率。然而臨床實踐表明約5%~10%的患者難以建立血管通路。在2005年美國心臟病協(xié)會(AHA)CPR指南指出復蘇藥物可經(jīng)靜脈或骨髓腔(IV/IO)給藥,并推薦在急診搶救時,成人在外周靜脈穿刺失敗2次,或時間超過90s,即為建立骨髓通路指征,兒科患者首選骨髓通路。然而骨髓通路在我國卻并未普及。一方面,觀念上人們過于擔心骨髓炎的發(fā)生,而事實上骨髓炎的發(fā)生率從未超過1%;另一方面,電動裝置價格昂貴,手動裝置費時費力,缺乏穩(wěn)定性。從某種意義上說,CPR通路“單一化”影響了CPR的成功率。筆者通過螺旋推進的逆向或正向原理,借助人力推進的壓力產(chǎn)生向前的旋轉(zhuǎn)作用,為各種骨髓穿刺針提供驅(qū)動力,在這種力的作用下將骨穿針便捷地穿入骨髓腔內(nèi),進行快速給藥補液。經(jīng)臨床初步應用取得了較好的效果,被譽為快速建立循環(huán)通路的好助手。總之,積極推進骨髓通路的建立,與血管通路相互補充,快速、有效地建立輸液通道是CPR成功的重要保障。6感控式cpr面板行CPR背板“無聲化”是指一種缺乏智能互動反饋信息而習慣于依賴單向CPR輔助裝置的誤區(qū)。復蘇期間給予的按壓頻率與幅度對于能否恢復自主循環(huán)以及存活后是否具有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要,給予的按壓次數(shù)受按壓速率和按壓比例(進行CPR過程中實施按壓的總時間)的共同影響,然而在進行CPR時,無論專業(yè)還是非專業(yè)人員,大多憑個人對CPR技能的掌握程度和臨床經(jīng)驗來進行胸外心臟按壓;由于缺乏現(xiàn)場即時反饋的客觀數(shù)據(jù)提示和評判監(jiān)督指示,使施救者難以按照標準力度和頻率的要求進行CPR,從而影響了CPR的成功率。筆者設(shè)計的感控式CPR背板,在進行CPR時將其置于患者胸背部下方,據(jù)2010國際CPR指南進行徒手胸外心臟按壓,參照背板顯示窗口的標準壓力及頻率提示實時調(diào)整,以完成標準的胸外按壓。使用這種感控式CPR背板行CPR時操作的規(guī)范性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的CPR,有效規(guī)避了不規(guī)范胸外按壓引發(fā)的胸肋骨骨折等并發(fā)癥。使原來具有單一支撐功能的墊板變成了能夠為施救者提供標準按壓參數(shù)和頻率提示的多功能智能化背板,是CPR標準的有聲支持。7藥事以及一般的不良反應情況下一般可采取超壓藥,但這多種方式CPR時限“教條化”是指一種僅依照理論的CPR共性終止時限而放棄個性超長CPR時限的誤區(qū)。以往患者心臟驟停后行30min的CPR,未見ROSC,評估腦功能有不可逆的表現(xiàn),醫(yī)師則宣告終止CPR,一方面這很大程度上取決于醫(yī)生的即刻判斷,存有主觀因素誤差;另一方面隨著對疾病的認識和現(xiàn)代科技的進步,部分心臟驟?；颊咄ㄟ^適當延長CPR時間,可成功挽救患者的生命,不應單純依據(jù)共性時限停止復蘇。以下四種情況可予以超長CPR:①特殊病因如溺水、低溫(凍傷)、強光損傷、藥物中毒等導致的心臟驟停,如溺水者由于“潛水”反射使血液從腸道和四肢驅(qū)至腦和心臟,具有一定的保護作用,這時可延長復蘇時限;②特殊弱勢群體,尤其是5歲以下兒童發(fā)生心臟驟停,因小兒對損傷的耐受力較成人強,即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查已經(jīng)出現(xiàn)無反應狀態(tài),某些重要的腦功能仍可恢復;③特殊醫(yī)療環(huán)境,如手術(shù)麻醉狀態(tài)下發(fā)生心臟驟停,可能是有麻醉低代謝的前提,加之監(jiān)護與治療設(shè)施齊備,以及訓練有素的復蘇人員參與,國外學者謂之為延長CPR時間的理想場所;④特殊器械介入搶救的心臟驟停,如主動加壓-減壓CPR、分階段胸腹部加壓-減壓CPR、主動脈內(nèi)球囊反搏及開胸心臟按摩