口內(nèi)管式弓描記軌跡分類及其判讀分析

口內(nèi)管式弓描記軌跡分類及其判讀分析

為了修復(fù)所有口腔的牙齒，牙齒位置是一個非常重要的步驟。常用的頜位記錄方法有直接咬合法(包括卷舌后舔法、吞咽咬合法、后牙咬合法等方法)和哥特式弓描記法。直接咬合法需要牙醫(yī)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),誘導(dǎo)患者進(jìn)行正中頜位的咬合。哥特式弓描記法能夠在描記板上客觀地描記出患者的下頜運(yùn)動軌跡,根據(jù)運(yùn)動軌跡判斷患者的正中頜位,對臨床經(jīng)驗(yàn)依賴較小,比較易于操作,因描記出的圖形與當(dāng)時流行于歐洲的哥特式建筑的尖頂類似,因此取名哥特式弓描記法。該描記法分為口外描記法和口內(nèi)描記法?？谕饷栌浄ㄒ蜓b置安裝在托前端,如托不穩(wěn)易影響描記結(jié)果?？趦?nèi)描記法裝置穩(wěn)定,然對舌體增大者、老人、殘疾人會因感到不適而應(yīng)影響結(jié)果。哥特式弓描記對于正常人來說,可以描記出尖頂結(jié)構(gòu)明顯的圖形,但對于顳下頜關(guān)節(jié)、肌肉以及全身存在疾病的廣大無牙頜患者來說,是否都能描記出標(biāo)準(zhǔn)的圖形來?本文就臨床隨機(jī)選取的154例無牙頜患者的哥特式弓描記圖形進(jìn)行分析分類。1.材料和方法1.1牙列缺損患者的性別和年齡分布隨機(jī)選取全牙列缺失、單頜牙列缺失、僅余少量牙齒但無咬合關(guān)系的牙列缺損患者共154例,年齡60-100歲,平均74.1歲;男性80例,女性74例。全身疾病和顳下頜關(guān)節(jié)疾病不限,舊義齒修復(fù)史不限,牙槽嵴條件不限(見圖1、圖2)。1.2加表制造模具口內(nèi)法哥特式弓描記儀(Vertical&CentricRecorder):美國GenevaDental公司生產(chǎn);光敏樹脂基托:德國IvoclarVivadentl公司生產(chǎn);游標(biāo)卡尺:桂林量具刃具廠生產(chǎn);數(shù)碼相機(jī):NIKOND100日本尼康公司生產(chǎn)。1.3下頜運(yùn)動的記錄轉(zhuǎn)移⑴在模型上制作光敏樹脂基托。⑵光敏樹脂基托上放置哥特式弓描記儀。哥特式弓描記儀的放置原則:(1)在下頜運(yùn)動過程中使上下頜義齒基托保持穩(wěn)定。(2)描記板為描記針提供足夠的空間描記下頜運(yùn)動軌跡。(3)上下頜基托和哥特式弓描記儀不得妨礙下頜的運(yùn)動。哥特式弓描記儀的位置:正中支持螺絲和描記板固定于上下托上。下頜一般放置帶有描記針的部分,這樣可以較少影響舌的運(yùn)動。放置位置一般位于雙尖牙區(qū),因?yàn)榇藚^(qū)為下頜義齒的中心,穩(wěn)定性較好(見圖3)。⑶調(diào)節(jié)正中支持螺絲達(dá)到合適的垂直距離。⑷描記下頜運(yùn)動軌跡。描記板用碳素筆染色,對患者分別做前伸、左側(cè)方、右側(cè)方運(yùn)動訓(xùn)練,使患者能夠熟練進(jìn)行以上運(yùn)動。正中支持螺絲的末端為描記針,可在對頜的描記板上描繪出下頜的運(yùn)動軌跡如圖5-圖9。用NikonD100相機(jī)對運(yùn)動軌跡拍照,留做以后分析。⑸確定正中頜位的位置。當(dāng)哥特氏弓描記儀描繪完成后,將帶孔的塑料片的孔洞對準(zhǔn)哥特氏弓形圖案的尖頂用蠟固定(如圖4)。然后囑患者咬牙,引導(dǎo)描記針就位于塑料孔洞中(此時下頜處于最后退位),而后用頜間記錄材料注入上下堤之間。完成正中關(guān)系記錄。⑹記錄患者的性別、年齡、有無偏側(cè)咀嚼習(xí)慣、舊義齒是否存在前伸側(cè)方障礙,全身狀況(包括有無下肢癱瘓、半側(cè)肢體癱瘓、口干綜合癥、帕金森綜合征)。⑺運(yùn)用Spss16.0OrdinRegression進(jìn)行回歸分析咬合干擾、偏側(cè)咀嚼和全身因素對分型的影響。2.特弓運(yùn)動軌跡的特征患者性別、偏側(cè)咀嚼、舊義齒咬合干擾、全身狀況(包括有無下肢癱瘓、半側(cè)肢體癱瘓、口干綜合癥、帕金森綜合癥)和描記軌跡分型分布見表1,哥特式弓描記軌跡分型與偏側(cè)咀嚼、舊義齒和咬合干擾情況、全身狀況和性別的關(guān)系進(jìn)行SpssOrdinRegression統(tǒng)計(jì)分析見表2。咬合干擾1代表舊義齒(或原有天然牙)存在咬合干擾,0代表無咬合干擾;全身狀況1代表患者有下肢癱瘓、半側(cè)肢體癱瘓、口干綜合癥、帕金森綜合征等病癥之一,0代表不存在以上癥狀。偏側(cè)咀嚼1代表患者存在偏側(cè)咀嚼,0代表無偏側(cè)咀嚼。表2以上值代表意義同表1。⑵圓頂型63例(占40.9%):運(yùn)動軌跡呈雙側(cè)分布,較為對稱,末端呈拋物線型,無明顯的尖頂位置,尖頂部位的運(yùn)動軌跡較為流暢。患者一般患有顳下頜關(guān)節(jié)疾病(見圖6)。⑶多頂點(diǎn)型36例(占23.4%):運(yùn)動軌跡末端的頂點(diǎn)為兩個或兩個以上,頂點(diǎn)之間軌跡不流暢,末端軌跡不能連成一條圓滑的弧線?；颊咴谙骂M后退位時存在兩個或兩個以上的位置,位置之間不能左右自由運(yùn)動(如圖7)。表2可以看出,咬合因素、患者的全身情況和患者的偏側(cè)咀嚼情況都會影響哥特式弓描記軌跡的分類,并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這些因素中,偏側(cè)咀嚼影響占有比重最大,Wald值為27.483,其次咬合因素,Wald值為11.443,最后是全身因素,Wald值為6.684。而性別因素對哥特式弓描記軌跡影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按運(yùn)動軌跡的末端形態(tài)、描記軌跡分布分類,有以下5型:⑴尖頂型41例(占26.6%):運(yùn)動軌跡呈雙側(cè)分布,軌跡末端呈尖頂型,尖頂?shù)奈恢梦ㄒ?尖頂部位的運(yùn)動軌跡流暢(見圖5)。⑷偏側(cè)型13例(占8.4%):運(yùn)動軌跡主要集中在左側(cè)或右側(cè)(工作側(cè)),另一側(cè)(非工作側(cè))運(yùn)動軌跡很少或缺如,運(yùn)動軌跡的末端呈半頂型,此種患者常伴有嚴(yán)重的偏側(cè)咀嚼習(xí)慣,面部較不對稱,或患有腦血管疾病、偏癱、半側(cè)機(jī)體運(yùn)動障礙。舊義齒上工作側(cè)有嚴(yán)重的磨耗,非工作側(cè)磨耗很少(如圖8)。⑸單點(diǎn)型1例(占0.6%):無論患者下頜如何運(yùn)動,運(yùn)動范圍很小,以至于只有一個點(diǎn),描記圖上只顯示出一個點(diǎn),患者的運(yùn)動軌跡為鉸鏈軸運(yùn)動,不能作前伸側(cè)方運(yùn)動。此種患者只能進(jìn)行鉸鏈軸運(yùn)動,以至于用手也無法幫助其左右運(yùn)動。(如圖9)3.偏側(cè)型描記軌跡的識別本文對于154例無牙頜患者的哥特式弓描記圖形分為5種:尖頂型、圓頂型、單側(cè)型、多頂點(diǎn)型、和單點(diǎn)型?；颊叩娜砬闆r、顳下頜關(guān)節(jié)、神經(jīng)和咀嚼肌都會影響哥特式弓的描記,引起描記軌跡圖形變異。154例患者中,尖頂型的描記軌跡比例不足30%,出現(xiàn)這種情況的原因可能是有些患者是在其他醫(yī)院修復(fù)后出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)到我院的病例,疑難病例相對多些。這些患者或多或少的存在全身、關(guān)節(jié)、神經(jīng)肌肉的問題,故特殊類型的運(yùn)動軌跡的比例可能較高。對于尖頂型、圓頂型和多頂點(diǎn)型的軌跡圖形,文獻(xiàn)也有相關(guān)圖片,但并未明確提出尖頂型、圓頂型和多頂點(diǎn)型的概念。對于單點(diǎn)型和偏側(cè)型,并未見文獻(xiàn)報道。哥特式弓描記法是取得頜位記錄較為準(zhǔn)確的方法,對于顳下頜關(guān)節(jié)正常的患者,能夠描記出尖頂型的圖形,反映了患者在下頜后退位時顳下頜關(guān)節(jié)左右運(yùn)動量小,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好,頜位關(guān)系判讀時比較準(zhǔn)確,頂點(diǎn)就可以做為患者的頜位關(guān)系。也有人發(fā)現(xiàn)哥特式弓描記法準(zhǔn)確率甚至不如手法復(fù)位。存在這種現(xiàn)象的原因一種可能是軌跡圖形描記出現(xiàn)了假象,另一種可能是對于非尖頂型的運(yùn)動軌跡判讀出了問題。造成運(yùn)動軌跡假象的原因與基托的穩(wěn)定性、上下頜基托間是否存在相互干擾、垂直距離的高度是否合適,患者的配合程度有關(guān)。這些都會導(dǎo)致非尖頂型描記軌跡假象的發(fā)生。首先,我們要對患者進(jìn)行前伸、側(cè)方和叩齒等咬合運(yùn)動訓(xùn)練,使患者熟練掌握。對于牙槽嵴重度吸收的患者,基托穩(wěn)定性較差,要注意檢查基托邊緣是否合適,有無撬動,如是印模原因,應(yīng)重取印模,如單純因?yàn)榛颊哐啦坩諚l件差造成固位很差時,可以使用義齒穩(wěn)固劑幫助基托達(dá)到穩(wěn)定。上下頜基托間存在相互干擾時可能會導(dǎo)致圓頂型、偏側(cè)型或多頂點(diǎn)型描記軌跡的發(fā)生。如果干擾存在于一側(cè),可能會出現(xiàn)偏側(cè)型描記軌跡;如果干擾存在于下頜后退位引起下頜不能有效后退,可能會出現(xiàn)多頂點(diǎn)型或圓頂型軌跡。如果出現(xiàn)以上運(yùn)動軌跡,注意排除上下頜基托間運(yùn)動時是否存在干擾。當(dāng)垂直距離過高時,髁狀突不能完全回到關(guān)節(jié)窩,這樣髁狀突在未達(dá)到下頜后退位時穩(wěn)定性較差,會出現(xiàn)圓頂型描記軌跡。此時要檢查患者的息止間隙,面部肌肉的緊張程度,面部比例是否協(xié)調(diào)或參考患者的舊照片來恢復(fù)正確的垂直距離。過度緊張的患者下頜容易處于前伸位,前后方向運(yùn)動時也不易充分回到下頜后退位,易于描記出非尖頂型的軌跡圖,此時要設(shè)法使患者放松,同時可以輔以手法復(fù)位,幫助患者回到下頜后退位。對于描記的軌跡圖形,要重復(fù)出現(xiàn)3次上才可以最終確認(rèn),這樣可以減少描記運(yùn)動軌跡假象的出現(xiàn)。對于偏側(cè)型描記軌跡患者,一般會伴有顏面部的不對稱,偏側(cè)的一側(cè)舊義齒磨耗較重,另一側(cè)會存在不同程度的咬合干擾。關(guān)于運(yùn)動軌跡的判讀,我們要注意以下問題:首先要檢查描記軌跡本身的可重復(fù)性,這是前提。對于尖頂型運(yùn)動軌跡,頜位關(guān)系相對穩(wěn)定,軌跡圖形判讀容易,頜位關(guān)系一般定位于運(yùn)動軌跡尖頂?shù)奈恢?。本文未發(fā)現(xiàn)因判讀頂點(diǎn)位置錯誤引起頜位關(guān)系的錯誤。對于圓頂型運(yùn)動軌跡,頜位關(guān)系一般定位于圓弧頂?shù)母浇?但有時圓弧頂過于平坦,不易判斷,對于運(yùn)動軌跡左右比較對稱的軌跡圖形,可以定位于圓頂兩邊角分線與圓頂?shù)南嘟痪€附近(見圖10),但需要反復(fù)驗(yàn)證。此種情況在義齒調(diào)要注意正中具有一定自由度。對于多頂點(diǎn)型,頜位關(guān)系穩(wěn)定性較差,下頜在尖頂之間不能順利移行,則需要對每個頂點(diǎn)都進(jìn)行驗(yàn)證,一般先找中間點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證,如果不是,再找患者咬合時偏向的點(diǎn),直到找到患者的最適位,且具有重復(fù)性。對于此類患者,可以選擇使用平面或線性義齒,以減少因咬合造成的咀嚼運(yùn)動不適。對于偏側(cè)型運(yùn)動軌跡,一般位于半側(cè)圓弧頂?shù)奈恢?但較易出現(xiàn)頂點(diǎn)位置判讀的失誤,需要反復(fù)驗(yàn)證頜位關(guān)系是否準(zhǔn)確。義齒制作時要兼顧患者的偏側(cè)咀嚼習(xí)慣,調(diào)時要使偏側(cè)咀嚼側(cè)具有良好的便利。對于描記軌跡為單點(diǎn)型的患者,我們只碰到一例,患者已全身癱瘓,不能言語,并患有帕金森綜合癥,舊義齒頜位關(guān)系錯誤,不能正常使用,下頜只能做開閉口運(yùn)動,反復(fù)驗(yàn)證12次,患者運(yùn)動圖形始終是一個點(diǎn),最后以這個位置作為最終的頜位關(guān)系位制作義齒,患者家屬反饋,說義齒使用良好。3個月后,患者因帕金森癥加重,喪失了咀嚼能力,食物放到口內(nèi)只知道含著,不知道咀嚼,后改用胃管。這種情況對于正常人來講,一般不會發(fā)生。對于運(yùn)動軌跡的判讀,還需最終檢驗(yàn),描記圖形的形態(tài)會有些不同。對于特殊類型運(yùn)動軌跡,需要我們反復(fù)驗(yàn)證,如有問題,及時修正,做到每次描記的軌跡圖形都有可重復(fù)性,并且基托穩(wěn)定,下頜運(yùn)動也無干擾,同時確定的頜位關(guān)系的點(diǎn)具有可重復(fù)性,在此點(diǎn)咀嚼肌能夠發(fā)揮最大效能,并輔以觀察關(guān)節(jié)是否回到關(guān)節(jié)窩、咀嚼肌肉是否有力等條件,才能最終定位。哥特式弓描記軌跡間接反映患者的顳下頜關(guān)節(jié)狀態(tài)。哥特式弓描記軌跡尖頂型、圓頂型、多頂點(diǎn)型、偏側(cè)型和單點(diǎn)型,這些運(yùn)動軌跡間接反映了患者顳下頜關(guān)節(jié)的狀態(tài)。尖頂型可以理解為關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉都比較穩(wěn)定,下頜后退位的位置是唯一的,關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉狀態(tài)良好。圓頂型表明患者下頜后退位時位置是一個很小的范圍,關(guān)節(jié)能夠在這個小范圍內(nèi)自由運(yùn)動,但可能有一個位置點(diǎn)是關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉比較協(xié)調(diào)的,提示可能存關(guān)節(jié)松弛的問題。多頂點(diǎn)型則反映了下頜后退位的位置不唯一,且下頜在這些位置之間不能自如運(yùn)動,提示關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉間存在的問題較大。偏側(cè)型是下頜主要在一側(cè)運(yùn)動,另一側(cè)運(yùn)動軌跡很少,關(guān)節(jié)的一側(cè)運(yùn)動受到了一定限制,另一側(cè)運(yùn)動較為自如,關(guān)節(jié)狀態(tài)較差。單點(diǎn)型則是雙側(cè)關(guān)節(jié)運(yùn)動都受到了限制,關(guān)節(jié)只能在原地作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動,不能進(jìn)行前伸和側(cè)方運(yùn)動,關(guān)節(jié)狀態(tài)最差。我們可以得出關(guān)節(jié)狀態(tài)的排序:尖頂型好于圓頂型,圓頂型好于多頂點(diǎn)型,多頂點(diǎn)型好于偏側(cè)型,偏側(cè)型好于單點(diǎn)型。我們可以看出哥特式弓描記軌跡分類帶有遞進(jìn)性,即反映的顳下頜關(guān)節(jié)狀態(tài)越來越差,基于此,本文采用spss多重回歸中的OrdinRegression來就偏側(cè)咀嚼、咬合干擾和全身因素(下肢癱瘓、半側(cè)肢體癱瘓、帕金森病和口感綜合癥)和性別因素與哥特式弓描記軌跡類型的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,結(jié)果顯示偏側(cè)咀嚼對分類影響最大,其次是咬合因素,最后是全身因素,而與性別因素?zé)o關(guān)。P<0.01,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這樣的結(jié)果與臨床情況基本相符。因?yàn)槠珎?cè)咀嚼的患者主要有以下3種情況:一種情況是舊義齒或原有天然牙存在咬合干擾,引起患者偏側(cè)咀嚼;第二種情況是患者原有牙齒或舊義齒沒有咬合干擾,只是患者的習(xí)慣使用一側(cè)造成的;第三種情況是由于患者全身系統(tǒng)疾病引起一側(cè)運(yùn)動障礙,也表現(xiàn)為偏側(cè)咀嚼,可能由于以上3種原因?qū)е缕珎?cè)咀嚼占有較大的影響。而咬合因素的記錄來源于對患者舊義齒和原有天然牙的檢查,而天然牙缺失后修復(fù)的義齒并無咬合干擾,這樣咬合干擾記錄可能會造成一定的缺失,引起影響因素可能比實(shí)際偏低。而全身因素(偏癱或癱瘓帕金森等)在人群中占有的比重較低,而且顳下頜關(guān)節(jié)狀態(tài)是全身因素在身體局部的一個表現(xiàn),所以影響相對較