甲狀腺疾病的良惡性鑒別

甲狀腺疾病的良惡性鑒別

甲狀腺癌是一種常見的疾病。在傳統(tǒng)的病理工作中，甲狀腺病理樣本占相當(dāng)大的比例。甲狀腺疾病無(wú)論良、惡性,在手術(shù)時(shí)往往需進(jìn)行快速冷凍,作出良、惡性的鑒別診斷,決定手術(shù)方式及術(shù)后處理。故甲狀腺疾病的診斷及良、惡性的鑒別具有十分重要的意義。甲狀腺癌有乳頭狀癌、濾泡型癌、髓樣癌和未分化癌4型,后2型較易診斷,本文重點(diǎn)闡述前2型的診斷要點(diǎn)。1常見新生兒癌性陰道免疫組化乳頭是甲狀腺疾病中最常見的形態(tài)之一,判斷真乳頭還是假乳頭,良性乳頭還是癌性乳頭是病理診斷中必須解決的問題。根據(jù)乳頭的分布和形態(tài)特點(diǎn),分為彌漫性乳頭狀增生、局灶性乳頭狀增生和癌性乳頭。彌漫性乳頭狀增生多見于彌漫性毒性甲狀腺腫,受促甲狀腺激素(TSH)的刺激,濾泡上皮增生肥大,形成明顯的乳頭狀突起,上皮高柱狀,核位于基底,染色正?；驖馊?胞漿透明,低倍鏡下仍保持腺體的小葉結(jié)構(gòu),病變彌漫、均勻。非腫瘤性乳頭(包括彌漫性乳頭狀增生和局灶性乳頭狀增生)多為寬乳頭,中心無(wú)明顯纖維血管束,軸心常見成熟濾泡,可有明顯水腫,這種乳頭稱假乳頭。極度增生的病變,也可見分支的真乳頭,核位于基底,大小一致,無(wú)毛玻璃核及砂粒體。良性乳頭的方向總是指向結(jié)節(jié)的中心,中心常形成囊,在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及腺瘤囊性變的周圍多見,軸心明顯水腫,含有濾泡的粗乳頭,分支在1～2級(jí)以下,可能為假乳頭或良性乳頭,乳頭與周圍乳頭部有逐漸移行現(xiàn)象。增生的乳頭上皮團(tuán)有典型或不典型的濾泡結(jié)構(gòu),內(nèi)含膠質(zhì)或無(wú)膠質(zhì),有此結(jié)構(gòu)多為良性。良性乳頭在濾泡腔內(nèi)向腔中心呈現(xiàn)乳頭狀增生,且無(wú)侵犯行為,而濾泡周圍上皮是正常的。癌性乳頭含有纖維血管軸心,被覆一層或幾層細(xì)胞,核有以下特點(diǎn):毛玻璃狀核,核體積較大,互相重疊,染色質(zhì)呈毛玻璃樣,核仁不明顯,位于增厚的核膜下;核內(nèi)假包涵體,實(shí)際上是胞漿內(nèi)陷而呈現(xiàn)輪廓清晰的嗜酸性結(jié)構(gòu)小體此小體在冰凍切片中明顯可見;核溝是在卵圓形或梭形細(xì)胞核中,沿核長(zhǎng)軸走行的溝線,它與包涵體一樣是冗贅的核膜內(nèi)褶的形態(tài)表現(xiàn)。癌性乳頭存在于甲狀腺乳頭狀癌及混合癌中,乳頭狀癌占甲狀腺癌的60%～70%,癌性乳頭的鑒別非常重要。癌性乳頭分支在2～3級(jí)以上的細(xì)乳頭或軸心明顯透明變的粗乳頭,軸心不含有濾泡,乳頭與周圍無(wú)乳頭部無(wú)逐漸移行現(xiàn)象,常見包膜侵犯或侵入周圍組織,其乳頭周圍生長(zhǎng)的乳頭及濾泡狀腺體均為癌性上皮。癌性乳頭被覆單層或復(fù)層柱狀或多邊形上皮,細(xì)胞肥大,胞漿豐富,呈淡粉染或嗜酸均質(zhì)狀,細(xì)胞排列精密不整齊,極向紊亂,核有異型,較正常濾泡上皮細(xì)胞核大,核呈圓、卵圓或不規(guī)則形,核分裂相少見。在甲狀腺疾病中出現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu)的病變很多,如乳頭狀癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、甲亢、淋巴性甲狀腺炎或髓樣癌,要根據(jù)甲狀腺乳頭的軸心結(jié)構(gòu)、分支、細(xì)胞排列和形態(tài)以及病變周圍組織的組織圖像全面分析。診斷乳頭狀癌主要有以下3個(gè)要點(diǎn):第一,具有明顯的乳頭結(jié)構(gòu),浸潤(rùn)性生長(zhǎng),間質(zhì)硬化,出現(xiàn)砂粒體,沒有核的典型特征性改變也可診斷乳頭狀癌。第二,對(duì)于有包膜浸潤(rùn)的濾泡結(jié)構(gòu)為主的腫瘤,出現(xiàn)明顯核的典型特征性改變也可診斷乳頭狀癌。第三,對(duì)于有包膜完整又無(wú)浸潤(rùn)的濾泡結(jié)構(gòu)為主的腫瘤,只有見到典型核特征,才能診斷乳頭狀癌。2正常組織形態(tài)甲狀腺微小癌是指直徑小于或等于1cm的癌,通常僅2cm左右,結(jié)節(jié)狀硬化呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。此癌在臨床上隱匿,多在甲狀腺次全切或尸檢甲狀腺中發(fā)現(xiàn),或已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后才發(fā)現(xiàn)。根據(jù)間質(zhì)及包膜分型:無(wú)包膜硬化型、無(wú)包膜非硬化型、有包膜非硬化型;根據(jù)浸潤(rùn)情況分型:浸潤(rùn)硬化型、浸潤(rùn)非硬化型、無(wú)浸潤(rùn)硬化型、無(wú)浸潤(rùn)非硬化型;根據(jù)組織形態(tài)分型:乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。此癌體積小極易漏診又與纖維化瘢痕密切相關(guān)所以甲狀腺纖維化灶應(yīng)給予重視。甲狀腺纖維化可以是局灶性改變,也可以是彌漫性病變。易發(fā)生纖維化的良性疾病有喬本氏甲狀腺炎、纖維性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。當(dāng)纖維化彌漫累及整個(gè)甲狀腺時(shí),可影響腺體功能,導(dǎo)致甲狀腺功能低下。甲狀腺病變發(fā)生纖維化機(jī)制并不相同,有的是由于自身免疫性疾病濾泡破壞后,纖維組織增生(喬本氏病),有的是炎癥后修復(fù)(甲狀腺炎),有的是局部缺血或其他原因。值得注意的是許多甲狀腺瘤,特別是癌,在腫瘤周邊及腫瘤內(nèi)多見纖維化,往往是某些甲狀腺癌的突出形態(tài)學(xué)特征之一,如彌漫硬化型乳頭狀癌,隱匿性甲狀腺癌、微小癌灶恰在纖維瘢痕灶之中。纖維化瘢痕灶常是乳頭狀甲狀腺癌伴明顯的纖維組織增生及玻璃樣變所形成的不規(guī)則狀瘢痕。因此在切甲狀腺標(biāo)本時(shí),應(yīng)做翻書頁(yè)樣多個(gè)切面,查找灰白色的小結(jié)節(jié)和小瘢痕,多切取組織塊,以免遺漏微小的硬化癌或瘢痕癌以及只能在顯微鏡下看到的一點(diǎn)癌。若在顯微鏡下,瘢痕樣區(qū)內(nèi)見增生活躍的濾泡或乳頭,有的甚至幾個(gè)或一個(gè)腺體,也常提示癌,此時(shí)需重切組織或補(bǔ)切標(biāo)本。有時(shí)在分散排列的、明顯增生的濾泡上皮周圍,環(huán)繞透明變的纖維組織,稱為網(wǎng)狀硬化。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常呈現(xiàn)多結(jié)節(jié)性生長(zhǎng),結(jié)節(jié)周圍有厚薄不均的纖維組織包膜,此包膜不是真包膜,而是結(jié)節(jié)間纖維間隔,故在較寬的纖維間隔內(nèi)?？梢娂俳?rùn)的小結(jié)節(jié),不要誤認(rèn)為是癌的結(jié)締組織浸潤(rùn),癌性浸潤(rùn)與周圍正常組織形態(tài)不一,癌細(xì)胞排列緊密,有核的特征性改變,尤其是一些特殊類型的癌,如彌漫硬化型乳頭狀癌,臨床及病理表現(xiàn)均類似慢性甲狀腺炎,組織學(xué)表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡圆∽?在廣泛硬化的纖維組織中散在小灶性乳頭狀癌。所以在硬化間質(zhì)中識(shí)別小灶性癌細(xì)胞尤其重要。硬化型及微小隱匿性癌,更是在小的纖維組織瘢痕中存在。所以很小的瘢痕、白點(diǎn)都應(yīng)切取組織檢查,以免漏診。近年來(lái)微小癌發(fā)病率高,這與先進(jìn)的儀器設(shè)備和病理醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平提高及降低了漏診率有很大關(guān)系。3策物學(xué)及影像學(xué)一般來(lái)說,核分裂相,特別是病理核分裂相是鑒別良、惡性腫瘤的主要指標(biāo)之一,但在甲狀腺腫瘤診斷中并不特別強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn),因?yàn)槿轭^狀癌和濾泡癌都是內(nèi)分泌腺的腫瘤,具有內(nèi)分泌腺腫瘤的特征,很少有核分裂相,相反,不典型的腺瘤、嗜酸腺瘤可見分裂相。在修復(fù)組織中也可見核分裂相。在激素生成障礙性甲狀腺腫,由于促甲狀腺的不斷刺激,濾泡上皮增生并見核分裂。但在腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)難以解釋的活躍核分裂,仍提示腫瘤為惡性或腫瘤的低分化。濾泡上皮嗜酸性變是喬本氏甲狀腺炎的診斷要點(diǎn),有時(shí)大多數(shù)或所有濾泡上皮為嗜酸細(xì)胞。甲狀腺正常濾泡為單層立方上皮圍成腺體,核圓位于中央,基底面為薄薄的基板,外包纖細(xì)的網(wǎng)狀纖維,濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì),它是濾泡上皮的分泌物,主要成分是甲狀腺球蛋白,HE染色呈淡紅色均質(zhì)狀。當(dāng)功能亢進(jìn)時(shí),上皮細(xì)胞呈高柱狀,腔內(nèi)膠質(zhì)減少。而功能低下時(shí),細(xì)胞變低呈扁平形,腔內(nèi)膠質(zhì)增多,濾泡腔大小不等。甲狀腺腺瘤和甲狀腺腫雖均是良性病變,但手術(shù)切除范圍不同,必須進(jìn)行鑒別:甲狀腺腺瘤少見,多呈單發(fā),薄壁包膜,腺腔大小一致,細(xì)胞均勻一致呈增生狀態(tài),包膜外組織受壓,腫瘤內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)不同,少見囊性變,癌變多見。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較多見,且多發(fā),纖維厚壁間隔,腺腔大小不一致,細(xì)胞扁平萎縮、部分呈乳頭狀增生,包膜外組織不受壓,結(jié)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)一致,囊性變多見,癌變少見。甲狀腺濾泡癌或乳頭狀混合癌均具有癌性濾泡。乳頭狀癌的乳頭斷面多呈多邊形、圓形或卵圓形,軸心水腫透明,看似濾泡結(jié)構(gòu)。癌性濾泡較正常濾泡小,含類膠質(zhì)少或無(wú)膠質(zhì),上皮單層或2～3層,有背靠背共壁現(xiàn)象,細(xì)胞核大,深染,有一定程度異型性,核分裂相少見。有時(shí)與增生活躍的濾泡腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別有困難,因此包膜和血管侵犯是診斷的主要依據(jù)。血管浸潤(rùn):腫瘤細(xì)胞緊貼管壁,并突向管腔,浸潤(rùn)的腫瘤應(yīng)在內(nèi)皮下形成突向管腔的息肉狀突起;癌柱大多數(shù)被覆內(nèi)皮細(xì)胞,有時(shí)沒有明顯內(nèi)膜被覆;腫瘤細(xì)胞直接浸潤(rùn)血管壁,受累血管必須是包膜本身,均為癌的證據(jù)。包膜浸潤(rùn):癌組織將包膜全層截?cái)?且伴有局部反應(yīng)性纖維組織增生,如果腫瘤浸潤(rùn)雖未穿透包膜全層,但穿插切割纖維組織超過全層的1/2,應(yīng)多取材或連續(xù)切片,因?yàn)檫@種可能是未取到或未切到穿透包膜全層處。包膜侵犯有3種情況:瘤組織侵及包膜血管;瘤組織穿透整個(gè)包膜,累及包膜外甲狀腺組織;只要包膜中央見到不規(guī)則的或呈現(xiàn)指狀瘤組織即可。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤囊性變周邊,殘存的濾泡上皮可發(fā)生退行性變,核大深染,且不規(guī)則,但核的結(jié)構(gòu)不清也不要誤認(rèn)為是癌浸潤(rùn)。4早期砂粒體或鈣的種類砂粒體為圓形或同心圓狀,嗜堿性鈣化小體,直徑5～100μm,在乳頭狀癌中,半數(shù)可見砂粒體,常位于乳頭的纖維血管軸心、癌細(xì)胞團(tuán)塊或反應(yīng)性增長(zhǎng)的間質(zhì)中,也可見于腫瘤周圍正常甲狀腺或轉(zhuǎn)移瘤中。砂粒體是乳頭狀癌的形態(tài)之一,在彌漫硬化型乳頭狀癌中特別突出。非腫瘤甲狀腺病砂粒體罕見。出現(xiàn)砂粒體是診斷癌的主要線索,如果在甲狀腺或附近淋巴結(jié)中有砂粒體或鈣化,提示附近有乳頭狀癌,應(yīng)多做切面、重取標(biāo)本或重切蠟塊,避免遺漏微小病灶。砂粒體在冰凍切片時(shí)使用價(jià)值更大。甲狀腺病變中出現(xiàn)鈣化大多數(shù)是由于局部變性壞死,pH值及酶的改變導(dǎo)致鈣鹽析出、沉積于局部所致。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常有鈣化,鈣化范圍大,以至于使切除的整個(gè)標(biāo)本質(zhì)硬如石。這種情況下應(yīng)盡可能地多切取鈣化灶周圍的軟組